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醫院病歷檔案建檔流程
病歷檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫務人員對病人疾病診斷治療過程形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，它客觀地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化及診療經過，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料，是維護醫患權益的重要依據。以下小編為大家整理了醫院病歷檔案建檔流程的相關內容，希望對大家有所幫助！
一、病歷檔案的內容
病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案及醫療事故檔案、死亡檔案等四個方面。一般醫院病歷主要分為門診病歷和住院病歷2類，而將醫療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理。
�。ㄒ唬╅T診病歷檔案主要包括患者的病歷本、門診化驗單、X光檢查報告單、B超報告、心電圖報告等記錄以及醫生診斷的結論、各種治療處方，同時包括門診中西處方的存根。
�。ǘ┮话阕≡翰v檔案主要包括門診醫生開出的住院證及其初診的結論；住院部醫生觀察的各種記錄、化驗報告單、X光片、心電圖、腦電圖、B超、CT等檢查記錄材料及其診斷結論等；護理人員對病人的觀察、治療護理所做各項記錄；需做手術的患者產生的諸如術前會診結論、手術方案、手術同意書、麻醉記錄單、術中意外情況的處理方案等文字材料。
�。ㄈ┽t療事故檔案主要包括病人的病情和醫生的治療方案、醫治過程中形成的所有記錄，以及事故發生后，事故鑒定委員會的鑒定結論、傷殘等級評定證書，有些事故還含有法醫進行尸體解剖形成的尸體勘驗筆錄。
（四）死亡檔案主要包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時間、地點等內容的通知單。
二、病歷的建立與整理
�。ㄒ唬┓查T診病人均應建立門診病歷。醫院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方，門診部應詳細填寫門診病歷首頁、病歷袋、病人姓名索引卡片、病歷供調卡片、掛號證。門診病歷辦理完結后應由相關部門及時收回，并查對姓名、編號及各種報告單，如遇姓名、編號，不符時應及時查對更正，將無誤之病歷及各種報告單按序按位粘貼整齊，裝入病歷袋內，按序號排列上架保存。
�。ǘ┓沧≡翰∪司鶓⑼暾淖≡翰v。住院病歷由入、出院管理處負責填寫住院病歷首頁的有關內容、住院號碼及入院卡片，將門診病歷、住院病歷一起協同病人送至病房。病人出院或死亡時，其住院病歷應由主治醫師寫好出院記錄、總結或死亡記錄，由護士送到入出院管理處，由病案室辦理交接手續后統一收回。病案室管理人員應將收回的病歷進行排序整理。
住院病歷材料排序為：住院病歷首頁—出院總結、死亡記錄及尸體解剖記錄、死亡通知單—住院病史—入院記錄—病程記錄（包括轉科交接記錄，按日期順序排列）—護理記錄—麻醉記錄—手術記錄—會診記錄—各種檢查、化驗報告單（按時間及類別粘貼整齊）—長期醫囑—臨時醫囑—特殊記錄（包括理療、放射治療、中醫、針灸等治療記錄）—體溫表（即體溫、脈搏、呼吸記錄單）等。醫療事故病歷，還應附加事故鑒定委員會的鑒定結論、傷殘等級評定證書、尸體解剖形成的尸體勘驗筆錄等材料。
（三）整理要求：在整理病歷檔案時，應檢查病歷是否完整，有無涂改不清，病歷首頁的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業、住址等自然情況填寫是否齊全完整、住院天數、診斷、轉歸及手術愈合等項是否符合要求。按順序排列好后，將左邊及上邊取齊裝訂，放置在各科病歷架上，代上級醫師審核簽字后，根據病歷編號按序上架保存。
三、病歷檔案的編號
病人就診之始，醫院就要給病人編號，以便建立病歷檔案。醫院給病人分配的號碼是獨立的，該病人在就診過程中產生的所有材料都記載了這一編號。目前較常用的病歷檔案編號主要有：
（一）統一編號法：門診病歷、住院病歷（含醫療事故及死亡病歷）統一拉通編號。此法優點是每個病例只有一個編號，一個醫院只有一套病人姓名索引，避免因門診病歷號與住院病歷混淆不清而造成的查找和歸檔的困難。
�。ǘ﹥商柤兄疲洪T診病歷與住院病歷分別按兩個系統編號，當病人住院后原門診病歷并入住院病歷內，病人出院后由原門診復查或再住院時，均以住院號為準查找病歷，原門診號即行作廢或暫留空號，給其他門診病人使用。
�。ㄈ﹥商柗珠_制：即門診病歷與住院病歷分別編號，分別管理。適合于門診部、住院部舉例較遠的醫院。
四、病歷檔案保管期限
根據衛生部《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》規定：“住院病案原則上永久保存”。因此，大多數醫院對病歷檔案保管期限的劃分原則是：住院病案確定為保存，門診病歷確定為30年。滿30年的病歷檔案經病案管理委員會鑒定后決定處理，有價值的繼續保存，無價值的登記后予以銷毀。
五、醫院如何開病例
開病假證明，應到具有資質的正規醫院，首先要根據具體病癥掛不同科室的號，經門診醫生確診疾病后，提供治療方案。要求經治醫生開具診斷證明并蓋章即可。
一般的醫院都是需要去醫院就診檢查治療才給開具證明的，如果不經過醫院的診斷治療的話一般的醫生和醫院都是不給開具證明的。
六、病歷：
包括診斷證，是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。
病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
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