醫院自查報告（精選13篇）
我們眼下的社會，報告的使用成為日常生活的常態，不同的報告內容同樣也是不同的。我敢肯定，大部分人都對寫報告很是頭疼的，下面是小編為大家收集的醫院自查報告，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫院自查報告 篇1
根據衛生局開展感染管理專項檢查精神，進一步加強醫院感染管理，增強醫院感染防控能力，保障人民群眾的健康。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，于20xx年xx月對我院醫院感染工作進行了自查，現將自查結果匯報如下：
一、醫院感染組織機構
1、領導掛帥，一把手親自抓，分管院長具體抓。成立了醫院感染管理委員會，醫院感染管理小組，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，每季度召開專項工作會議，每月下科室進行檢查督促醫院感染工作，日常隨時深入科室進行監督檢查，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。
2、醫院感染管理小組負責日常醫院感染工作。
3、經常查看病歷，做好醫院感染病例漏報檢查工作。
4、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。
5、抓好宣傳教育、培訓工作，每月對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識培訓，每年考核2次。
6、醫院感染方面每月、每季有資料報表及分析，至今傳染病漏報率為0。
二、完善監測制度，醫院感染監測得到有效落實：
1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手一次。
2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛等)每月監測一次，含氯消毒劑每天監測。
3、對紫外線燈的強度每2月監測一次。
4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)。
5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后毀型統一回收。
6、藥劑科對抗菌藥物的使用有嚴格的監測制度。
7、醫院感染管理小組對重點科室采取定期監測與不定期抽查相結合。
8、全院各重點科室手術室、產房、供應室的細菌監測都能基本達標。
9、加強對醫院感染防控重點環節的'管理，手術部位感染率為0，留置導尿等有創操作感染率1%。
10、醫務人員嚴格落實手衛生規范，嚴格執行無菌技術操作和醫院隔離技術。
三、合理使用抗菌藥物。
四、存在問題：
1、有個別科室對院內感染工作不重視，院感文字記錄不全。
2、無菌溶媒、消毒液未寫開啟日期。
3、利器盒使用不規范，無菌缸未及時更換。
4、個別護士無菌操作執行不夠嚴格，如：治療時未戴口罩等。
五、整改措施：
1、消毒、滅菌觀念有待加強。
2、院感記錄及時記錄。
3、加強醫務人員職業安全防護，進一步加強無菌技術操作及無菌物品的使用。
4、嚴格落實《醫療廢物管理條例》，規范管理醫療廢物。
5、對醫護人員進一步加強培訓和學習。
醫院自查報告 篇2
根據上級下發的《關于開展醫院感染管理專項檢查的通知》有關內容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現總結報告如下：
一、加強組織領導，進一步貫徹落實《醫院感染管理辦法》及有關醫院感染管理的標準、規范。
我院成立了以院長為組長的醫院感染管理委員會，完善了醫院感染三級管理體系，制訂了各層級院感監控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，并及時對科室相關工作予以正確指導，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，對全院的'相關數據進行收集、統計、分析。強調各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關制度、規范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。
二、根據醫院感染管理要求，做好感染監控工作。
1、加強手術室、產房等重點部門對消毒隔離制度及無菌操作技術的學習，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術規程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時數、更換時間、每周酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細記錄。
2、對于醫院感染病例或疑似病例，要求科室院感監控醫生在24小時內上報并填寫報表，組織進行診斷、分析，對導致院感發生的環節予糾正改善，持續改進。院感組成員定期到科室、病案室查閱病歷，臨床查看病人，及時發現院內感染病例及流行趨勢并指導臨床感控工作。
三、結合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》對醫務人員進行全員培訓，由劉武副院長每月調取門診處方、住院病歷詳細了解院內抗菌藥物應用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產品的證件是否齊全，包裝及質量是否過關，把好關口，購進后對相關物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫療安全。
五、加強醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員院感意識，從而使臨床醫務人員自發參與到院感管理工作中。對臨床醫生、護士進行不同層次、不同內容的培訓，使每個人了解自己必須掌握的重點內容。
六、認真落實《醫療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴禁醫療垃圾與生活垃圾混放。醫療廢物專人回收交接、運送至暫存點，避免造成泄漏、流失等不良情況。
七、加強醫務人員職業暴露的管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的培訓，規范銳器的處流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。
八、存在的問題
部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進一步提升，院感病例還存在遲報的現象，部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節仍需加強；還未能開展細菌的培養與監測；重點部門（手術室、產房等）的布局與流程有待進一步規范。醫院污水處理系統的管理還需加強等。
醫院自查報告 篇3
為進一步提高醫院政風行風建設水平，我院認真按照《20xx年民主評議全市衛生機構政風行風活動實施方案》文件要求，在上級黨委政府統一部署及區衛生局的指導下，緊緊圍繞我院中心工作，深入開展民主評議政風行風活動，取得了顯著成效，同時也存在許多不足之處，現將我院開展民主評議政風行風工作自查自糾情況匯報如下：
我院按照實施方案要求，對照評議內容，展開了本院內部的自查自糾工作。主要采取以下幾種方式進行自查：一是通過召開院周會、中層干部會等廣泛征求意見;二是由客服部對就診病人進行滿意度調查;三是對來電、來信意見進行反饋落實。
圍繞內容，對照檢查，自查自評深入細致。
全院上下緊緊圍繞政風行風評議工作，深入開展對照檢查，認真查找政風行風存在的突出問題，真正做到敢于揭短亮丑，對存在問題不遮不掩。通過多途徑，多渠道，多形式查找，我們對收集到的意見和建議進行了梳理歸類，主要問題集中在四個方面：一是個別門診醫生服務態度較差，在為患者診治的時候，沒有耐心細致的解釋，使病人對自己的病情和檢查項目存有疑問。二是人力資源不足的問題，隨著醫院業務量的不斷提升，現有人才隊伍已不能滿足醫院發展的需求。三是醫院病床過少，硬件設施有待提高。分析其原因主要體現在三個方面：一方面是對政風行風工作重要性和必要性的認識不夠。二是醫德醫風教育力度有待進一步加強。三是醫療體制機制有待進一步健全。
嚴肅認真，整改結合，醫院工作逐步規范。
(一)多措并舉，改善服務態度。一是深化職業道德教育，加強內涵建設。緊緊圍繞行風建設中出現的新情況和新問題，增強職業道德教育的針對性和實效性，強化醫務人員的愛崗敬業精神和誠信為民服務理念。二是加大社會監督力度，提高醫院透明度。繼續公開對社會服務的承諾，設立院長信箱，聽取社會各界的意見和建議。三是堅持“以病人為中心”，全面提升醫院管理水平和醫療服務質量，著力解決醫療服務中存在的突出問題。
( 二 )加強培養，促進人才隊伍發展。一是通過開展“師徒傳承”;派遣骨干醫護人員外出進修、培訓;積極引進高層次人才等形式，優化人才隊伍結構，加快專業人才建設步伐。我院邀請上海南京知名專家坐診，加強了人才梯隊建設，增強了醫院發展后勁。
(三)加大投入，提高硬件設施。一是在加大現有醫院基礎設施建設，今年先后投入二十多萬元對醫院內外整改裝修，購入新設備，提升醫院整體形象，滿足患者就醫需求，提升患者滿意度。
下一步工作打算
民主評議政風行風工作是一項階段性的工作，但政風行風建設是一個長期的'任務，為鞏固政風行風整改成果，確保醫院政風行風建設工作常抓不懈，下一步，我們將著重抓好以下幾個方面的工作：
(一)進一步增強全院干部職工對行評工作重要性和必要性的思想認識。
(二)嚴肅認真地對待行評征求到的意見建議和問題。
(三)進一步建立、健全和完善各項制度，強化監督管理，形成政風行風建設的長效機制。
(四)進一步加大民主評議工作的督導檢查力度，確保此項工作取得明顯實效。
(五)鞏固整改成果，防止已完成整改的問題出現回潮現象。
(六)進一步規范資料整理工作，對行評資料進行整理和歸檔。
政風行風建設是一項長期性、艱巨性任務，我們將以更加高昂的斗志，飽滿的熱情，在抓好重點評議和重點整改的基礎上，把規范服務行為、改進服務態度、提高服務質量等為主要內容的醫德醫風建設，切實抓實、抓好、抓出成效，推進醫院政風行風建設再上新臺階。
醫院自查報告 篇4
根據《中華人民共和國放射性污染防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射工作人員健康管理規定》和《放射診療管理規定》等法律法規的規定，按照環保、衛生行政主管部門對輻射安全防護管理的要求，結合我院實際，從做好放射源安全管理著手，建立和完善輻射防護管理制度，落實輻射防護措施，加強輻射監測，輻射防護管理工作不斷得到改進�，F向各位領導簡要匯報如下：
一、基本情況
我院是化隆縣唯一一所綜合性二級甲等醫院，設置床位220張，開放160張，職工160人。
放射科設置于醫院住院部樓一樓右側，放射工作用房共計130平方米，原有設備500mAX、200mAX、50mAX光機各一臺，于20xx年12月新購置了數字化X射線機（DR）一臺，20xx年省衛生廳配置了計算機體層攝影機（CT）機一臺，CT機房加控制室45㎡，500mAX線機房加控制室45㎡，數字化X射線機（DR）機房加控制室40㎡。現有專業技術人員5人，有醫用診斷機2臺，閱片燈箱2個，微機5臺，膠片打印機2臺。
二、防護設施
1、環境安全防護：CT機房、500mAX光診斷機房公用中心控制室，CT機房、DR機房、500mAX光診斷機房均采用24cm磚加1.5cm硫酸鋇粉刷，CT機房頂采用3mm鉛板加彩鋼瓦，500mAX光診斷機房采用現澆12cm混凝土�？刂剖矣^察窗均采用15cm厚鉛玻璃。防護效果達到3mmPb當量。機房操作醫生進出門和病人進出門厚度均為5cm，內均襯5mm厚的鉛板。
2、輻射防護設備：鉛圍裙、鉛圍脖、半身防護圍裙。
3、三廢處理：射線裝置在工作過程中產生的主要是X射線外照射，此外照射可用屏蔽材料加以屏蔽，由于X射線能量較低，在工作過程中不會產生感生放射性物質，故不用考慮放射性“三廢”的處理；在工作過程中會產生少量的臭氧和氮氧化物，可利用換氣扇通風即可。
三、管理措施
1、健全管理組織。醫院高度重視輻射安全防護工作，成立了以分管放射安全工作的`副院長司馬福同志為組長、放射科主任郭繼霞和工作人員劉成海、羅曉旭同志為成員的“放射性安全防護領導小組”，全面負責醫院內部放射性安全防護管理工作，組織對含射線裝置設備、使用、貯存、應急處理、廢棄物回收，培訓教育放射工作人員，宣傳放射防護知識，監督執行放射診療管理規定，檢查放射機器設備及其場所環境，及時排除放射故障和安全隱患。
2、建立和完善輻射防護安全管理制度。制定了《放射科X線機操作規則》、《放射科質量控制制度》、《輻射防護制度》、《輻射設備維護維修制度》、《放射科事件報告制度》、《放射科輻射防護和安全保衛制度》、《人員培訓制度》、《放射科人員健康及個人劑量管理制度》、《放射科崗位責任制》、《放射科定期自查和監測制度》、《放射科應急控制和保障措施》等。
3、應急處置。為有效應對可能發生的放射事故，確保有序地組織開展事故救援工作，最大限度地減少或消除事故和緊急情況造成的影響，避免事故蔓延和擴大，維護正常的醫療工作秩序，制定了《發生放射線事故應急預案》，成立了以副院長司馬福同志為副組長、相關人員為成員的放射事故應急處理領導小組，明確了可能發生事故應急處理的職責、組織指揮、工作程序等。
四、日常管理
1.為增強放射工作人員的輻射防護意識，加強放射工作人員從事放射工作專業知識培訓和基本技能的訓練，對放射工作人員采取了多途徑多種形式的培訓，并承諾我院全部放射工作人員參加省、地環保部門舉辦的輻射安全和防護專業知識培訓。
2.定期監測輻射防護效果和檢定監測儀器設備，確保監測正常運行。20xx年青海省疾病預防控制中心對我院放射科
X線診斷機房進行檢定合格，分別報告了監測結果和檢定結果，出具了監測報告和檢定證書。
3.對放射工作人員進行健康監測，一是上崗前健康體檢，上崗后定期體檢。二是工作人員上崗必須佩戴個人胸章劑量計，并定期由青海省疾病預防控制中心進行檢測。 在做好前述工作的基礎上，對放射科的各個通道、門進行了改裝，新安裝了警示燈、警示牌、懸掛和張貼了警示語，經縣環保局領導和專家評估驗收，我院輻射防護符合安全要求。
盡管我院的輻射防護工作有了很大改進，但也還存在一些不足，今后，我院要進一步在防護、監測設施設備上加大投入，在管理上加大力度，強化監測、防護、安全意識，確保人民群眾和醫護人員安全。
化隆縣人民醫院
二0XX年XX月XX日
醫院自查報告 篇5
為切實做好醫院后勤安全生產工作，有效防范和堅決遏制事故發生，后勤辦按照院領導提出進一步做好安全生產工作要求，后勤辦七月初開始對后勤辦各班組進行了檢查安全責任和制度落實情況、安全宣傳教育和培訓情況、落實安全責任和隱患整改情況、應急預案制定和演練情況。具體情況匯報如下：
一、醫院領導重視，安全組織健全
我院黨政部門領導歷年來重視安全生產工作，為保證“醫教研”水電氣供應，始終把后勤安全生產的放在第一位。做好了扎實的先期部署工作，通過對其他單位的安全生產事例進行分析和教育，防范類似安全事故的再次發生。7月27日在醫院安全生產動員會上，周勝華院長和徐軍美副院長做了重要講話，并結合實際對全院重點科室和主要中層干部進行安全生產宣傳動員和安全自查工作布置。
后勤辦公室隨后緊急召開了班組長安全生產會，傳達了周勝華院長和徐軍美副院長關于安全生產的重要講話。為做好今年酷暑期間后勤辦的安全生產工作，成立了由后勤辦主任周光明任組長，副主任盛暢、肖偉清、朱小旺副組長，辦公室技術人員和各班組長為成員的后勤安全生產管理小組。具體負責后勤辦各班組的安全生產、設備運行，安全自查和督查等工作。并完善安全管理制度和突發事件應急預案。針對后勤班組生產特點編寫完善了<后勤辦管理制度和職責>文本。
二、安全制度和責任的落實情況
后勤辦在日常工作中對堅持安全生產工作進行的指導和監督，并聯系后勤班組工作實際把安全生產工作制度化、巡視程序化、操作規章化來認真要求。
后勤辦各班組的安全生產管理制度備案存檔工作完整，各項制度健全，應急預案完整，演練可行，各項操作規程考核效果較好，班組每位職工的操作證、上崗證、個人照片和工作崗位均上墻公示。職工自覺遵守制度和規程內容，無違章操作現象。
后勤辦主任與生產一線各班組組長簽訂了《班組長安全生產責任書》，各班組負責人安全生產意識較強，切實貫徹安全生產，人人有責的思想，職工在自己崗位上認真履行各自的安全生產職責，為安全生產各項措施的落實，提供了有力的保證。
三、安全宣傳教育和培訓情況
后勤辦根據醫院領導的整體安排，組織開展了多種形式的宣教活動。首先深入開展安全教育，通過召開安全生產會議等形式，宣傳和學習《安全生產法》等法律法規。其次大力推進《院級、科級、班級》三級安全教育卡，去年至今，后勤辦總計先后進行七次各種安全教育大會，對全體后勤職工在安全用電和生產、特種工作安全、安全意外救治等方面進行宣傳和教育。三是豐富宣傳活動形式，通過組織職工進行安全知識教育，參加消防安全演練并利用宣傳欄、橫幅、標語等宣傳各種安全知識、及安全法規。使廣大后勤職工深入了解安全，廣泛重視安全，極大提高了全員安全生產意識。通過各種形式（警示牌、宣傳欄、標語等）使職工明確自己崗位存在的危害因素及預防措施，明確在危害發生時的救護措施。培養職工熟練掌握小型工傷的緊急處理技能，將傷害控制在最小程度。使職工能夠熟練的使用勞動衛生防護用品，降低職業病危害，預防職業病的發生。使職工能在突發事故中正確熟練地采取自救和互救措施。
四、應急預案制定和演練情況
為防止突發事故的產生，后勤安全生產管理小組制定了醫院大面積停電和停水的應急預案。針對職工進行了消防安全發事故預案的學習，在學習的基礎上針對單位生產的特殊性，配合保衛辦模擬了突發火災消防演練。在演練上著重考察了職工應對突發事故的能力、對突發事件的排查處理及人員自我防護措施等情況。通過實地開展應急預案演練，提高職工和管理人員的安全思想意識，使職工清楚認識到了安全在生產上的重要性，增強了職工應對突發事件的'能力，逐步健全和完善應急救援預案，提高職工應急處理及實地救援的技能。
五、落實安全責任和隱患整改情況
后勤安全生產管理小組按照醫院要求，分階段開展了兩次年度安全生產大檢查檢查出的各類隱患作出整改及治理方案，真正消除了事故隱患。每月進行一次自查。對后勤辦生產范圍的設備、管道、安全防護裝置及平臺、爬梯、護欄、支架等防護設施的保養維護記錄齊全有效。電器設備、水管管道表面清潔，無破損、裂痕，無跑冒滴漏現象，各種閥門、儀表正常。各種安全消防設施配備齊全、合格有效，操作人員按規定穿戴勞保防用品。有毒有害場所設置事故柜存放的防護急救用品齊全有效，并進行定期認真檢查。
電氣設備的安裝和維修，由電工操作，非電工不準裝修電氣設備和線路，對易發生事故的電氣設備有專人管理，責任到人。電工人員作業時能夠按規定配備勞動保護用品，按操作規程作業，并定時檢查線路及一切電器設備，所有高壓危險場所，都設置了防護設施和警示標志，非電工作業人員嚴禁進入配電房或電氣設備護欄內、嚴禁私拉亂掛、嚴禁靠近高壓危險場所。
在自查過程中，我們堅持安全第一、排除隱患的原則，如①門診污水站自查設備控制柜出現線路亂接觸器老化、絕緣不好等安全隱患，為保證安全設備重新購買。②中央空調機房自查電控柜內接觸器、繼電器接觸不好。就安排技術人員對所有電控柜進行人工除灰。對有問題的部件進行維修、更換。③電話班主控電源柜、主數據交換機設備老化，安排將有故障的用戶板控制板分批送修，不允許“帶病”工作。④鍋爐房氣體報警控制器失靈，就立即通知新奧燃氣公司和廠家進行維修。
下一步將針對薄弱環節和可能出現的問題，認真進行全面排查，重點檢查安全制度是否落實，安全措施是否到位，安全防護設施設備是否齊全完好，漏洞隱患是否糾正。
為保證醫院后勤安全生產，結合后勤辦實際增加以下舉措：
1、醫院投資千多萬元積極配合長沙市電業局進行醫院高壓雙線四電源入戶的論證和建設工作，通過拆除辦公樓配電間消除設備隱患和高壓電線整合，醫院變
壓器總容量和配電設備安全等級將躍上一個新臺階。
2、加強用電設備安全管理，在保證用電安全的前提下對全院購買的大功率設備進行用電安全論證，為院領導決策提供科學依據。并停止本部門非生產大功率用電設備的購買。
3、酷熱期間為保證醫療科室用電安全，安排水電維修人員每周到科室進行電氣設備檢查，并在安全巡視記錄本上做好檢查記錄和科室意見，要求水電班應急維修電話保持24小時暢通。
4、加強直飲水和二次供水的安全管理，為保證飲水安全，防止他人投毒破壞事件發生，直飲水機房和二次供水泵房進水口安裝防盜門，禁止非工作人員進入。每月配合長沙市疾控中心對醫院直飲水和二次供水進行水質化驗，保證職工和病友飲水安全。
醫院自查報告 篇6
根據市區對《20xx年成都市窗口行業文明狀況測評體系》（省略版）和《20xx年成都市迎接全國城市文明程度指數測評實地考察點位達標標準》要求，我院對照標準認真開展了自查自測工作。從自測情況來看，我院已基本完成了相關測評指標，現匯報如下：
一、 加強領導，嚴密部署
我院始終高度重視全國文明城市的創建工作，將創建工作作為醫院文化建設的一項重要內容來抓，多次召開專題會議研究落實。與臨床醫療工作同檢查、同部署、同考核。在組織上，成立了院長任組長，分管院領導任副組長，相關科室負責人任成員的領導小組，緊扣文明城市測評指標，制訂了工作實施方案，細化了任務目標，夯實工作職責。管理上，修訂完善了相關規章制度，并由工作小組牽頭，定期督查考核。在宣傳上，院科分級召開動員會，印制控煙等宣傳資料，制作宣傳展板，張貼宣傳畫等文明創建標牌，多宣傳、多動員，促使職工人人知文明之理，個個行文明之事。多措并舉，有力推動了醫院文明創建工作的深入開展。
二、緊扣標準，嚴格落實
作為窗口單位，我院承擔著控煙、規范服務等測評指標。我們的主要做法是，將文明城創建工作與二級醫院評審工作、醫院文化建設工作有機結合，嚴格落實。
（一）文明創建，志愿先行。志愿者服務情況是一個單位文明狀況的重要體現，我院團委牽頭成立了醫院志愿者服務隊，將志愿服務深入到各個崗位。門診設立導醫處，及時提供導醫、咨詢服務。為行動不便者提供輪椅，為不熟悉就醫環境者提供引導服務，為病患集中科室提供分診服務，為老弱殘患者提供一陪一全程服務。病房志愿者開展了優質護理服務，設立溫馨病
房，溫馨的問候，貼心的護理，深深打動了患者和家人，密切了醫患關系，提高了文明程度，為文明創建工作做出了突出貢獻。此外，我院志愿者服務隊還開展了無償獻血、關愛空巢老人健康查體等活動，真正寓文明創建于具體工作之中，做到了文明創建，志愿先行。
（二）建章立制，規范提高。完善健全規章制度，用制度來約束、規范、提高醫療服務工作也是我院文明創建活動的重要內容。一是在充分調研的基礎上，我院進一步完善了制度管理工作。每個崗位都有服務標準、崗位職責、服務流程，嚴格落實承諾服務制、首問負責制等規章制度，做到上墻公示、匯編成冊。二是多動員、多培訓、多考核。利用全院職工會、科室主任會等形式，充分宣傳文明創建知識，動員全員參與文明創建；結合每周、每月的業務定期檢查考核
工作，來定期督導檢查文明創建和規范服務工作。三是打造平臺，巧借載體，深入鞏固文明創建工作。首先，我院出臺了《**醫院規范服務行動工作方案》，開展了以“規范服務行為，提高服務水平”為主題的規范服務行動。針對全部診療工作及各窗口科室做出了規范要求，通過有針對性的自查整改，上級部門集中監督檢查，進一步提高了全院服務水平和服務能力。其次，結合“三好一滿意”活動，我院開展了“爭創群眾滿意單位、爭當群眾滿意窗口、爭做群眾滿意標兵”的“三爭”活動，制定下發了實施方案，明確了“三爭”活動內容和標準，要求嚴格落實“首問負責、限時辦結、責任追究”等制度，強化服務窗口的日常業務，努力形成“人人是形象、處處是窗口、事事是服務”的服務環境。通過系列活動的.開展，進一步提高了規范服務的能力，極大推進了文明創建活動。
（三）強化控煙，無障通行。作為醫療單位，倡導禁煙責無旁貸。一是發放控煙健康宣傳資料，設立控煙門診，開展控煙咨詢，強化控煙宣傳；二是定期維護、更新控煙提示牌，用溫馨的提示來感染人、教育人，創造健康優良有序的就診環境；三是建立志愿者控煙服務隊伍，及時勸阻吸煙者，室外設立吸煙區，疏堵結合；四是強化內部管理，醫務人員全體禁煙。成立了創建無煙醫院項目領導小組，制訂了實施方案，召開了工作動員會，部署了創建工作。設立了控煙宣
傳員、督導員和巡視員，嚴格考核標準，嚴厲兌現獎懲，要求無煙科室、無煙醫院的目標如期實現。
為方便殘障人士就診，我院專門建設了殘障人士通道，在門診、急診等科室提供特需用品，從殘障人士需要出發，便利他們的通行就診需求。就診過程中我們進行全程服務，無論是就診、轉科、轉院，要求有人送、有人接，全程無縫隙服務，將其作為我院的一項特色服務項目來抓，取得了良好的社會效益。
近年來，我院抓硬件、提軟件、雙促雙提高，在文明城創建工作中取得了一定成績。下一步，醫院將繼續加大自查自糾力度，加強薄弱環節的整改，夯實醫院文明基礎，爭取以最佳面貌迎接公共文明指數測評，為創建“文明醫院”、“文明城市”而努力。
****醫院
20xx年*月*日
醫院自查報告 篇7
關于學習各項醫療法律法規自查報告
為認真落實和貫徹依法從嚴管理醫療衛生機構的指示精神，提高醫院工作規范化制度化水平，加強醫院內涵質量建設和確保醫療安全，對科室各項工作進行自查整改，情況匯報如下：
一、 醫療質量、安全管理基本情況
�。ㄒ唬┙∪踩芾眢w系，職責明確，責任到人。
制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善各項醫療管理制度職責，定期進行督查。設立專科和專業疾病的診治流程，特別是有創檢查和治療（如介入性診療操作的流程），嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。
�。ǘ┘訌娏酸t療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。
通過各種學習形式，對科室成員進行質量安全教育，加強對法律法規及規章制度的培訓和考核。
（三）健全了防范醫療事故糾紛，防范非醫療糾紛因素引起的意外傷害事件的預案，建立醫療糾紛防范和處理機制。
（四）在護士管理方面，能嚴格的按照《護士條例》規定實施護理管理工作組織護理人員認真學習《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。
�。ㄎ澹└鶕䥽摇夺t院感染管理辦法》，根據醫院實際情況和任務要求，加強了對院感知識的培訓，提高醫務人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。
二、切實加強護理安全質量教育
�。ㄒ唬淞⒁圆∪藶橹行姆⻊绽砟�，大力倡導變被動為主動思想。
�。ǘ┟鞔_崗位職責，總結經驗，建立護理質量持續改進的長效機制，提高護理工作水平。
�。ㄈ┘訌娮o理“三基”的學習考核。提高護理人員的業務技術及理論知識，加強新業務新技術的學習。
�。ㄋ模﹪栏駡绦嗅t囑執行制度，加大督查力度。
�。ㄎ澹┘訌姛o菌操作規程的培訓，加強無菌物品的管理。
�。┞鋵嵏黜椫贫�，加強醫患溝通增進醫患理解以及認真落實各種知情同意書的簽署。
三、存在的不足
�。ㄒ唬⿲Ω黜椧幷轮贫鹊�.落實有些不到位。
（二）病歷書寫及護理文書存在缺陷。
�。ㄈ┽t療糾紛預防處理機制有待完善。
�。ㄋ模┳o理管理方面有待改進。
四、具體的整改措施
�。ㄒ唬┱J真貫徹法律法規，建立健全各項規章制度，將核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位。加強醫療質量管理，實施醫療質量保障方案考核各規章制度和人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。貫徹執行《執業醫師法》《護士管理辦法》《醫療事故處理條例》等法規，以醫療質量管理為核心，以嚴格執行各項醫療制度、措施、規程為重點，抓好病歷質量，基礎醫療質量和醫療操作規范。并開展法律法規及規章制度的學習，反復強化醫務人員的法律意識。利用晨會和平時業務學習時間進行法律知識與防范醫療糾紛案例的講課，并定期召開安全分析會議。
�。ǘ┙⒑屯晟漆t療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關規章制度。對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期開展消毒效果監測。加強院內感染監管，認真落實《醫院感染管理辦法》，建立完善的醫院感染管理管理組織體系，加強醫院感染病例的監測、消毒滅菌監測和醫院感染報告制度，持續改進醫院感染控制管理。
�。ǘ┘訌娕R床合理用藥，嚴格執行《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。
（三）加強病案監管。建立健全病例全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強運行病例的實時監控與管理，提高病歷書寫規范。參照《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》對醫務人員進行病歷書寫培訓，加強管理，嚴格按照規范書寫病歷。
（四）建立醫療糾紛防范機制和處理機制，完善報告制度，及時處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉，未按照規定及時上報的要追究責任。落實醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。做到主動報告護理不良事件，完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、褥瘡等。能夠運用對不良事件評價結果，改進相應的運用機制與工作流程，工作制度。
�。ㄎ澹﹪栏癜凑铡蹲o士條例》規定實施護理管理工作、制定及安全的護理工作制度、崗位制度、護理常規、操作規程等，并保證實施。制定并落實護士的崗位職責和工作標準，規范臨床執業行為。建立護士績效考核制度，根據護士完成臨床護理工作的數量，質量以及住院患者滿意度，將考核結果和護士評優評先相結合。建立完善的護理管理組織體系。實行目標管理責任制，職責明確。
醫院自查報告 篇8
5月12日上午，區中醫院召開“20xx年廣東省行政事業單位國有資產清查”工作會議，醫院資產清查自查報告。醫院領導和科室管理人員均到場參加。會議由財務科副科長黎鳳儀主持。
會上，黎鳳儀科長傳達了廣東省財政廳關于《20xx年廣東省行政事業單位國有資產清查工作方案》的通知精神：在全省范圍內開展行政事業單位國有資產清查，同時在清查核實的基礎上建立完整的政事業單位國有資產數據庫。會議要求各部門、各科室高度重視本次清查工作，按照省財政廳“統一政策、統一方法、統一步驟、統一要求和分級實施”的原則開展固定資產清查，并對清查工作進行了部署。
本次資產清查工作需要全院各部門、各科室共同配合完成。各主管部門資產管理員及各科室主管負責人需在6月8日前完成科室固定資產的核查工作并把清查結果上報財務科。經科室確認無誤的資料由財務科負責錄入財政系統，財務科將于20xx年7月31號前全面完成資產清查系統上報工作。
會上，副院長張兆華強調了做好資產清查工作的重要性，并結合醫院實際情況提出了20xx年固定資產清查三點要求：
一是要高度重視。各科室應認識本次清查工作的重要性，認真落實清查工作，確保資產清查工作的順利完成，保證資產清查結果真實可靠。
二是要專人負責，按期完成。各科室應明確責任人，確保資產清查工作能按時、按質完成，如實反映資產管理情況和存在問題，不得瞞報虛報，保證賬物相符。
三是要加強溝通。各部門和各科室在清查過程中遇到問題要相互溝通，緊密配合，共同完成本次清查工作。
根據國家衛生計生委《關于開展20xx年委預算單位國有資產清查工作的通知》要求，為保證我院順利完成20xx年國有資產清查的各項工作，3月23日上午，醫院召開了20xx年國有資產清查工作布置會。醫院紀委王紅靜書記、張進總會計師、規劃財務部、醫學裝備保障部、審計辦公室、后勤管理部、護理部等職能部門負責人、醫院各臨床醫技科室護士長、資產管理員、科室秘書等相關人員參加了此次會議，會議由醫學裝備保障部王溪主任主持。
會上，張進總會計師總結了醫院20xx年固定資產清查工作的組織開展和工作成效，代表醫院對參與20xx年度固定資產清查工作的有關人員表示感謝，著重對醫院開展20xx年國有資產清查工作作了布置，工作報告《醫院資產清查自查報告》。張進總會首先傳達了國家財政部、衛計委有關組織開展20xx年國有資產清查的文件精神，明確本次資產清查目的旨在全面摸清家底，建立監督系統，實現資產管理與預算管理、資產管理與財務管理、資產實物管理與價值管理相結合，完善資產管理制度。隨后他結合醫院實際，對今年醫院資產清查的任務、范圍、程序、方法、質量、時限等工作作了具體講解和安排，指出此次資產清查工作范圍廣、部門多、數量大、時間緊、任務重、要求高，全院各部門須引起高度重視并認真實施。最后，張進總會要求各部門提高認識、統一行動、齊心協作、共同努力，堅決打好資產清查這場硬仗。
會上，新生兒科胡艷玲老師就病房儀器設備的管理作了經驗分享;醫學裝備部傅宏佳副主任強調資產處置的相關要求;鄭雪梅老師對醫院資產管理部分制度進行了解析。
根據地礦總公司印發的《關于開展清產核資工作通知》(陜地財資發[20xx]27號文件)的精神，結合我院實際，特制定如下方案：
一、工作目標
(一)全面摸清我院資產家底。對我院財務狀況及資產情況等進行全面清理和清查，真實、完整地反映單位的資產和財務狀況，促進我院會計信息質量進一步提高。
(二)全面清查核實各項資產損失情況，并根據國家清產核資政策進行處理，夯實國有資產。
(三)完善管理制度。對資產清查過程中發現的問題，我院要按照主管部門的指導意見在全面總結、認真分析的基礎上，提供相應整改措施和實施計劃，建立健全資產管理制度。
二、資產清查基準日
此次我院資產清查基準日為20xx年6月30日。
三、工作原則和方法
我院資產清查工作按照總公司要求的.“統一政策、統一步驟、同意要求和分級實施”的原則，由財務、紀檢監察、后勤、藥械等部門負責，采取自查和社會中介會計參與的方法，對我院的基本情況、財務情況、資產情況進行清查，由財務部門匯總編制各類資產清查報表，并經中介機構進行專項審計后向總公司上報資產清查工作報告。
經過清查的固定資產按照上級主管部門的同意要求建立健全固定資產帳卡，為資產管理信息系統建設奠定基礎
四、工作內容和步驟
根據有關規定，結合我院實際，為做好資產清查和完善制度等項工作，具體步驟如下：
(一)準備階段(10月11日10月14日)
1.組織宣傳和動員工作，成立資產清查工作機構，明確責任，人員和分工。
2.組織有關資產清查軟件和資產清查報表等業務培訓。
(二)實施階段(10月15日11月10日)
1.開展自查，錄入簡歷固定資產帳卡，編制資產清查報表。
2.收集、整理各類資產損失的證明、鑒定材料、函證等。資產清查結果經社會中介機構審計后，在11月10日前報總公司。
(三)總結階段
根據資產清查結果，完善相關資產管理制度，并根據單位實際情況和上級部門的指導意見，完善內部資產管理辦法和制度。
醫院自查報告 篇9
消防工作是單位一項重要的日常工作，關系到財產安全、人身安全、社會穩定和經濟發展。當前是火災高發期，各類不安全因素增多，極易誘發火災事故。遵照成都市公安消防局的消防安全培訓指示，本著對單位負責、對醫務人員負責、對患者負責和對社會負責的態度，醫院于5月20日對全院消防設施進行了全面的檢查。現將本次檢查和整改情況匯報如下。
一、自查情況
�。ㄒ唬┽t院各樓層和各病區、辦公區安全通道指示標示完整、清楚。應急燈無損壞，電源良好，能夠達到疏散要求。
�。ǘ┤汗矀溆懈煞蹨缁鹌�14個，消防栓4個。消防栓每層樓1個，滅火器平均每層樓4個。經檢查均可正常使用。
�。ㄈ┤旱�'電線線路去年進行整體改造，電線、開關、插座、電閘均是重新購買按照相關標準安裝而成。病房禁止病員燒水煮飯，現電線線路狀良好。
（四）各樓層消防管道通暢、有充足的水源，管線布局全理，能正常工作，達到消防安全的要求。
（五）醫院消防工作防范制度尚不健全。
二、當前消防態勢評估
通過這次檢查發現，醫院消防工作總體上較好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安全隱患。最為突出的是滅火器數量不夠，在重點部位上還沒有配備，不能使用的沒有及時進行更換。再者是消防安全防范制度不全、部分工作人員消防安全常識不足、消防意識不強、自我防護能力欠缺。
三、整改措施
�。ㄒ唬┌严腊踩ぷ髯鰹橐豁椫匾ぷ鱽碜ィ饕I導親自布署，業務院長親手抓。重點部位責任到人。門診由內外科和放射科負責；住院部由住院部醫生負責；辦公區和職工食堂由院事務長負責。
（二）醫院建立火災巡查、處置制度，發現火災隱患第一人必須及時處理、上報。滅火救災時要全員動手，通力合作，共同進行救災。
�。ㄈ┡鋫�14個干粉滅火器，在重點布位安放。一樓安放4個，二樓住院部4個、三層住院部4 個，職工食堂2 個�，F有能夠使用滅火器12個，準備購買2個。
�。ㄋ模┎欢ㄆ谠谌哼M行消防安全檢查活動，發現安全隱患及時處理，捕滅安全隱患苗頭。
�。ㄎ澹┰谌洪_展以消防法律法規和消防安全常識為主要內容的宣傳教育活動，加強對單位消防責任人的教育培訓，增強消防意識，強化消防能力，提高自我保護能力。
醫院自查報告 篇10
根據衛生局安全生產會議精神要求，結合實際情況，我院及時召開會議，周密部署各項工作，立即對醫療安全，治療儀器、氧氣、鍋爐、高壓消毒鍋、配電室、電梯等水、電、氣設備，易燃易爆、毒麻藥品、消防安全、災害性應急預案等進行了全面的自查自糾，現將自查情況總結如下：
一、 成立安全檢查領導小組，明確責任，狠抓落實。
二、成立以院長為組長，各主管院長為副組長，各科室主任為組員的安全生產領導小
組。組織開展全體職工大檢查動員會，由安全生產領導小組，逐項討論研究涉及安全的各種隱患，明確分工，責任到人，層層落實。按照“誰主管，誰負責”的原則，對自查內容進行梳理，將安全責任層層分解，逐一排查。對檢查出來的問題立即整改，整改方案和整改結果報安全檢查領導小組組長簽字。
三、 各個領域，逐項排查
�。ㄒ唬� 醫療安全。
檢查“首診負責制”、“三級醫師查房制度”、“疑難病歷討論制度”、“會診制度”、“死亡病歷討論制度”等十五項醫療核心制度的落實情況，臨床路徑管理情況，檢查各項制度在實施過程中，是否根據“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的“三好一滿意”要求，加強細節管理，從制度完善到職責落實，從技術操作到病歷書寫、從藥物應用到醫療廢物處理，檢驗、放射、CT、超聲等都做了詳細的排查。其檢查結果如下：
1、醫療質量管理責任明確，科室各項規章制度、人員職責及工作流程落實到位�？浦魅巫鳛榭剖业谝回熑稳�，能嚴把科醫療基礎質量及手術質量、護理質量、病歷書寫質量、各種檢查等環節質量，使得一系列醫療質量與安全等核心內容得到落實，加強醫療服務質量管理和醫患溝通，嚴防醫療糾紛和醫療事故。形成了一套較為完善的醫療質量安全管理體系。
2、規范醫療行為，持續推進臨床路徑管理。各科室能夠嚴格按照臨床路徑管理規范結合本科室實際情況下，遵照執行的病種治療模式，真正做到了合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。同時能夠對變異因素進行分析，討論導致變異的原因，提出整改意見，修正過程偏差，以達到終末管理向過程管理的轉變。
3、醫技科室制度落實到位，保障醫療質量及醫療安全。各項管理制度明確，有完善的放射診斷與手術、病理診斷或出院診斷對照資料與統計，機器設備專人負責，維護、保養、檢查、登記記錄在案；醫學影像科管理符合《放射診療管理規定》相關要求，醫技人員相對固定，相關人員持證上崗；檢驗科嚴格執行危急值上報制度，出現危急值后嚴格按照危急值處理程序對標本、標本采集、標本運送、標本接收及標本監
測進行復核確認，并立即告知臨床，做以詳細的登記。檢驗室嚴格遵照相關質控標準進行室內、室間質控。醫療廢棄物、廢水有專人嚴格按相關規定處理。
4、完善優質護理各項內容。優化門（急）診服務流程，推行“一站式服務”，能夠對患者提供健康教育和指導，保障患者安全；在病區推行責任制整體護理工作模式，為患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。護理人員全面履行護理職責。護士長每天評估科室重點患者，根據患者病情、護理難度和技術要求等要素，對護士進行合理分工，做到能級對應，同時做好高危人群墜床與跌倒的評估，完善安全措施，減少墜床與跌倒事件的發生，發生不良事件及時進行上報；責任護士能夠全面履行包括病情觀察、基礎護理、康復指導和健康教育等職責，在護理過程中，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。積極開展延伸服務，院科兩級能夠堅持對出院患者進行隨訪。
5、嚴格執行“抗菌藥物專項整治活動”，積極推進臨床合理用藥。按照20xx年抗菌藥物專項整治工作要求及院領導的安排，建立完善了《抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度》等一系列規章制度，從制度上確�？咕幬镎喂ぷ髀涞綄嵦�。實現了醫師抗菌藥物處方權和藥師調劑權計算機管理，杜絕違規越級處方的出現。特殊級抗菌藥物的使用實行審批會診制度。嚴格落實處方點評制度，加強了對重點科室和重點病種的用藥合理性點評。
6、醫療廢棄物管理規范有序。醫院成立醫療廢物管理委員會，建立健全了醫療廢物管理制度、醫療廢物流失、泄露、擴散應急預案等一系列規章制度，并能夠根據新的要求進行及時的更新、修訂和完善；負責醫廢收集的人員經專業培訓，能夠熟練掌握醫廢管理相關要求，醫療廢物收集專職人員防護設施齊全。醫療廢物嚴格分類、定點放置，標識醒目。醫療廢物按規定雙層包裝、分類收集、密閉運送、規范處置，污水污物排放符合要求。對感染性疾病科設立了獨立專用衛生間、處置室和搶救室。備有足夠數量的防護用品，手衛生及消毒設施齊全。
7、優化服務流程、改善就診環境，方便患者就診。指導患者就診，有效維持就診秩序。急救綠色通道暢通，標識清楚，急診科急救設備齊全，處于備用狀態。
(二)毒麻精藥品。
實行五專管理：專人保管，專柜加鎖，專用處方，專賬、專冊。藥品庫房配備保險柜存儲毒麻藥品，雙人雙鎖管理，建立專帳，專人負責，帳物相符。由取得麻、精藥品處方權資格的執業醫師開具處方，按照《處方管理辦法》要求進行開具。按照要求收回用后的毒麻藥品注射劑空安瓿，并按規定進行記錄。
（三）儀器設備。
儀器設備檢查使用正常，均在安全使用年限范圍，其電壓、相位符合要求，均有接地裝置。設備運行環境清潔、干燥，房間環境符合設備使用要求。操作人員經崗前培訓后持證上崗。儀器設備有定期性能檢測記錄。
�。ㄋ模┫腊踩�
滅火器材和消防安全標志完好情況，緊急疏散通道通暢；消防器材均在有效期內，可安全使用。同時保安科到每個科室進行消防知識培訓，講解演示了消防栓、滅火器的使用；火災發生時如何報警、自救和引導患者疏散；如何撲滅初期火災；強調消防通道的位置等知識。
（五）鍋爐、壓力容器
鍋爐、高壓蒸汽滅菌器均在安全使用年限范圍，操作人員持證上崗，儀器設備日常保管、使用、登記、檢查與維護專人負責，器械科定期檢查維修，目前所有壓力設備安全有效運行，無安全隱患。鍋爐房內通道暢通，無易燃、易爆等雜物堆放。
�。┧㈦�、氧等。
水、電、氧、電梯等通路檢查合格，無安全隱患，科室應急燈及時充電，擺放到位。
�。ㄆ撸┕密囕v。
對我院的公用車輛進行了嚴格的檢查和保養，對急救車輛上的.急救設備、急救藥品逐一排查，對過期的藥品進行了更換。嚴格落實我院車輛管理，嚴禁酒后、疲勞駕車。
（九）災害性事件和突發公共衛生事件。
組織全院職工學習災害性應急預案和突發公共衛生事件的處理流程，在保證日常醫療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發公共衛生事件救治工作。
通過這次醫療安全大檢查的全面落實，不僅使我們對全院安全隱患進行了及時的糾正和防范，同時也使我們充分認識到在醫院管理的各個環節中應該重點關注和需要持續改進的問題。只有注重細節管理，強化細節標準，防漏補缺，嚴防死守，才能確保醫療質量，確保安全生產，推動我院醫療事業的不斷發展。
20xx年12月10日
Xxx醫院
醫院自查報告 篇11
(一)、組織管理
1、依法執業 醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療 機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，無超范圍行醫的 行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按 規定注冊，無超范圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、 違法醫療廣告。
醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療 核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度，十三項 醫療核心制度建立健全，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯 編成冊，下發到各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至 少一次/年。
醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動 相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。醫院開展 了科室學習法律、 法規和執行情況檢查工作， 發現問題及時整改。
2、醫院行政管理機構和管理機制 醫院實行院長負責制和院科兩級管理， 院長及副院長分工職 責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織 機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了 各職能部門的統一協調機制，有協調記錄，管理組織機構設置合 理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。
醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制 度，重大事項均經職代會討論通過，并按照衛生部和省衛生廳關 于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工 對管理組織機構和院領導贊譽度調查均≥85%。
3、人力資源 醫院醫師、護士等衛生技術人員數量達到規定要求，三級醫 師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數與 病房護士比 1：0.53(骨科床位與護士比為 1:0.6)，ICU 病房床 數與床位比 0.04:1，專業化培訓護士比例達到規定要求。
衛生技 術人員隊伍學歷、職稱、年齡結構比例合理。床位數與衛技人員 比 1：1.06，藥、檢、放等專業技術人員具有相應的學歷和職稱， 在職專業技術人員占職工人數比例、 中高級技術人才占衛生技術 人才人數的.比例基本符合規定要求。
各主要專業科室均有副高級以上職稱學科帶頭人;醫院加了 人才管理， 強化了中青年骨干培養， 確保了專家進得來、 留得住、 用得活。近年來無專家及中青年骨干出走的現象。
醫務人員繼續教育制度落實完善，繼續教育管理達上級要 求，實施新員工上崗前培訓，保證醫務人員繼續教育工作順利開 展完成。
4、科學規劃 醫院發展建設及改擴建均經過論證， 符合區域衛生規劃并經 權限衛生行政部門批準。根據醫院的等級、功能和任務，制定了 醫院 3—5 年發展規劃、年度計劃，并有效組織實施，年度工作 總結能準確反映計劃的完成情況。
(二)、信息管理
醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管 理。醫院信息系統能夠及時、準確、系統地搜集、整理、分析和 反饋有關醫療質量、安全、服務、費用等能滿足醫院管理、臨床 工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定統計信息的需要。
醫院 信息系統運行基本穩定安全， 不能完全保證與局域網連接的工作 站達到“避免直接與互聯網聯結”的要求。建立了防病毒措施，安 裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備 份。建立遠程醫療與上級醫院的技術咨詢途徑。
(三)、財務管理
1)、醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財 務收支活動均納入財務部門統一管理。按照《會計法》、《醫院 會計制度》和《醫院財務制定》及國家有關規定，設立會計科目、 建立賬簿、進行會計核算、編制會計報表。
醫院的內部部門、科 室均未設立賬外賬、“小金庫”。上級主管單位審計部門定期和不 定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人 員崗位責任制。按照財務規定開設和使用銀行卡號。建立了醫院 財務會計管理信息系統。
2)、重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟 事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財 務會計內控制度。
3)、實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物 資管理，逐步規范醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成 本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制 度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成 本會計，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發 生制原則，基本能按當月實際發生額計算。能夠清晰劃定核算主 體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。
(四)、保障管理
(一)設備管理 實行設備科學管理，大型設備購置經過嚴格的可行性論證。
屬于《大型醫用設備配置與使用管理措施》規定的甲、乙類品目 的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。醫院制定了《醫療設 備管理措施》，嚴格按規定進行設備(包括耗材)的采購、出入 庫、保養、維修、更新及報廢。搶救設備(急診科、ICU、手術 室、)完好率為 100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理 意見，并及時改進。
(二)后勤管理 后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、 電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執行國家環保法 規，設立污水凈化系統，生活用水符合國家標準，無二次用水。
能提供營養膳食指導�；窘ㄔO項目按照國家規定立項報批，招 投標和組織實施。全院工作用房無危房。
(三)藥品管理 醫院藥房、患者取藥等候區布局基本合理，管理規范，設置 了咨詢臺，提供了醫療咨詢服務，醫院編印了《基本用藥目錄》， 制定了《突發事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統能實 時動態地反映藥物使用情況、 質量安全情況。
能為患者提供安全、 及時、人性化的服務。
醫院制訂并執行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審 批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫院用藥全部通過省級 的招標平臺采購，建立了藥品供應單位資質檔案，認真執行入庫 環節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品。
藥品存放符合規范，有藥品貯存、養護管理制度，嚴格按照規定條 件貯存藥品。制定并執行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、 病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用 藥品的制度。
(四)教學與科研管理 建立健全醫院教學管理組織機構及管理制度， 承擔了遼東學 院學生的臨床教學實習任務，制訂了實習生管理制度，對實習生 統一管理。
醫院自查報告 篇12
藥學的職業活動涉及公眾的健康和生命，社會對藥學職業活動的期望中的一部分逐漸形成為廣泛的各種控制，這些控制一部分形成社會法規，一部分形成藥學職業道德準則。對藥學職業道德來說，首先要有不斷提供優質的各種藥品的概念，以滿足人民群眾防病治病的需要。藥品是防病治病，于疾病斗爭的武器，有疾病就有醫學，有醫就有藥，否則防病治病又從何談起。藥學人員應該從每個時期防病治病的實際需要出發，全心全意的為廣大群眾服務。形成藥學職業道德準則。對藥學職業道德來說，首先要有不斷提供優質的各種藥品的'概念，以滿足人民群眾防病治病的需要，藥品是防病治病與疾病斗爭的武器，有疾病就有醫學，有醫就有藥，否則防病治病又從何談起。藥學人員應該從每個時期防病治病的實際需要出發，全心全意的為廣大群眾服務。
藥品質量問題重于泰山，是每個醫療機構興衰榮辱的關鍵，也是患者最關心的問題，我們時時刻刻把藥品質量問題放在第一位，在把握藥品購進的貨源安全穩定的同時，同樣重視藥品在使用中的各個環節，確保了患者用藥安全有效。
同時，我們對發現的一些問題與不足將采取得力措施認真整改。主要表現在：在陰涼柜中增加溫濕度計，將需要陰涼避光藥物放置陰涼柜中，將臨近有效日期和過期藥品統一規范放置規定區域，另加強業務學習，提高科室人員業務素質。積極參加醫院舉辦的各類學習培訓，提高服務的能力和水平。積極爭取醫院對藥劑工作的支持和幫助，廣泛開展各種學習交流，推進全體科室人員業務素質有新的提高。各崗位對質量管理工作自查的自覺性和能力還有待加強。
醫院自查報告 篇13
為貫徹落實市政府《關于進一步加強企業安全生產工作的意見》(威政發(20xx)63號)和工業新區安委會辦公室《關于認真抓好今冬明春安全生產工作的通知》及鎮20xx年第一季度安全生產會議精神，確保安全生產各項工作任務，我院安全生產委員會認真組織學習會議精神，逐條領會，嚴格按要求認真排查，解決存在的問題，現將自查情況匯報如下。
一、20xx年1月20日-30日我院安全生產委員會組織相關人員對醫院重點安全要求范圍進行自查，先后對1.供電供水供暖設施，高壓消毒鍋等設施設備;2.放射科設施設備;檢驗科室;毒麻藥品管理;3內科、外科門診、計劃免疫等人員聚集科室進行檢查，特別是電工房供電系統保養，確保正常運轉;4.要求所有科室進行全面自查，查找安全隱患，寫出自查報告。
二、醫院安全委員會組織健全，人員和責任明確，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，安排專人定期檢查我院消防通道，特別是夜間消防通道的安全暢通情況。組織全院職工學習消防知識，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用;向到我院就醫的病人及陪護者介紹醫院情況和入院須知，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙區，科室主任、病房護士長負責組織本科室人員對在有氧氣的病房和走廊內吸煙的病人及陪護者進行監督和勸誡工作。
(一)、具體工作：
1.成立安全生產領導小組，制定完善的安全生產制度，健全安全生產管理體系，落實安全生產責任制。院部與各科室分別簽訂了安全生產目標責任書，按照誰主管誰負責，誰出問題追究誰的原則，確保安全生產。
2.結合醫院工作實際，制定了重點科室安全生產制度，及時上墻和裝訂成冊，并下發到科室，保證從業人員日常工作秩序。
3.更換了消防設施，現在全院共購進滅火器10個，配備了滅火器箱，保證滅火器在位有效。設了緊急疏散標志，標志明顯。
4.配電室、鍋爐房、洗衣房更換刀閘開關為空氣開關，鍋爐房有鍋爐安全使用許可證，工作人員有上崗證。
5.對重點科室配備紅外報警裝置，對醫院前后院安裝了24小時監控設施，實行行政聽班制度，做到技防、物防、人防有機結合。
6、開展了全院職工消防安全知識培訓，增強了全員職工預防突發事件的意識，培養了全院職工應急救援的能力。
7、針對通往家屬房線路破損嚴重的情況，我院自籌資金并請來供電所專家對線路進行了全部更換，確保用電安全。
8、針對職工宿舍漏雨和屋頂可能坍塌現象，我院立即要求職工搬出宿舍，給職工提供新的住宿條件，確保職工安全。
(二)存在隱患情況
1、因醫院綜合樓系老樓改建而成，多處不適合醫院的'需要。如僅有一處樓梯，無消防通道。
2、草廟子醫院辦公用樓，裝修于1997年，當時裝修材料多為木質易燃材料，電路包在材料里面。20xx年消防檢查時，提出這一隱患問題，由于計劃20xx年底醫院搬遷，只對隱患大的科室進行線路改造，通過本次自查，線路和裝修材料仍存在較大的安全隱患。
3、屋頂漏水情況：20xx年大雪后醫院對頂樓漏水情況進行了一次徹底防水處理，但20xx年發現手術室和婦科仍有漏雨情況，我院又對樓頂進行了防水處理，通過此次自查墻體和樓頂年久失修情況嚴重，存在一定的安全隱患;女職工宿舍存在漏雨和屋頂可能坍塌現象。
三、結合檢查活動，積極開展全院醫療安全教育，提高醫療安全意識，并進行自查，組織召開全院科室主任、各中心衛生室負責人會議，對自查情況進行匯總，對存在的安全隱患能整改的要立即進行整改，對門診綜合樓通道、線路、漏雨的等情況爭取主管部門意見限期整改或另有計劃安排，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。通過自查，提高了安全生產的意識，明確責任，確保 “五到位”(責任到位、措施到位、醫療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位)，加強節假日、急診、病房的值班力量，嚴格執行安全生產值班和領導干部帶班制度。
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