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      1. 醫(yī)療質(zhì)量安全自查報(bào)告

        時(shí)間:2022-11-02 08:13:54 自查報(bào)告 我要投稿

        醫(yī)療質(zhì)量安全自查報(bào)告

          在經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天,報(bào)告的適用范圍越來越廣泛,報(bào)告中提到的所有信息應(yīng)該是準(zhǔn)確無誤的。那么什么樣的報(bào)告才是有效的呢?下面是小編收集整理的醫(yī)療質(zhì)量安全自查報(bào)告,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

        醫(yī)療質(zhì)量安全自查報(bào)告

        醫(yī)療質(zhì)量安全自查報(bào)告1

          根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神和規(guī)定,我院立即進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量大檢查并作出如下總結(jié):

          一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全

          1、嚴(yán)格按照流程和診治指南開展臨床工作,確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

          2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生查房制度,并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄:病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。

          3、嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

          4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度。

          5、做好晚查房的工作。晚查房包括對(duì)新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、驗(yàn)單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通(特別是將要進(jìn)行手術(shù)或者有創(chuàng)檢查患者)、明天將要出院的患者安排、會(huì)診患者的處理等。并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交接班工作。

          6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要,危重患者必須床邊交班。每天值班的醫(yī)師在接班后必須把本科的患者的驗(yàn)單詳細(xì)查閱一次,并對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行處理和復(fù)查。

          7、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。

          8、科室設(shè)立專門的病歷質(zhì)控檢查負(fù)責(zé)醫(yī)師,隨機(jī)抽查病歷并做好質(zhì)量控制工作,及時(shí)修改錯(cuò)漏地方。

          9、針對(duì)查房的.各項(xiàng)回饋信息,并提出的意見,發(fā)現(xiàn)的問題,及時(shí)做好整改,避免犯同樣的錯(cuò)誤。

          10、每月由科主任牽頭,進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),更新診治方面的新知識(shí)和新進(jìn)展。

          11、對(duì)科進(jìn)行不定期、不提前通知的質(zhì)量檢查,發(fā)現(xiàn)問題,限期整改、幫助落實(shí)

          12、設(shè)立疑難病例會(huì)診討論制度,目的是在解決疑難病例診療的同時(shí),提高各科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

          二、落實(shí)各項(xiàng)制度,加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解

          1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

          (1)做好入院時(shí)的溝通:讓患者及其家屬了解患者目前的病情,危重患者要醫(yī)師詳細(xì)交代病情,必要時(shí)簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬了解醫(yī)師和護(hù)士的名字,并知道病情溝通的時(shí)間。

          (2)住院時(shí)的溝通:病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案;特別是診斷和治療出現(xiàn)重大更變化時(shí),更要及時(shí)溝通。對(duì)于白天不能及時(shí)來院了解病情的患者,必須把病情交班給值班醫(yī)師,讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

          (3)出院前的溝通:疾病的診斷和治療結(jié)果,門診隨診的時(shí)間和藥物可能出現(xiàn)的副作用,病情可能出現(xiàn)變化時(shí)的處理方法,需要復(fù)查的檢查項(xiàng)目等。

          (4)門診患者的溝通:疾病的診斷和治療,藥物的作用和副作用,隨診的時(shí)間等。

          (5)醫(yī)護(hù)之間的溝通:落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位,各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行,患者病情的變化是否得到及時(shí)處理,是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

          1、認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署。對(duì)于有關(guān)治療,必須由經(jīng)治人員與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通,把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時(shí)間向患者家屬說明,并簽署知情同意書。

          2、對(duì)于存在安全隱患的患者,如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者,必須做好解釋工作,并取得患者家屬的配合和理解,必要時(shí)設(shè)立專職陪護(hù)人員,并做好交接班工作。

          3、合理調(diào)配科室加床,在提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全的前提下,對(duì)科室的可持續(xù)發(fā)展必須有明確的目標(biāo)和方向。

        醫(yī)療質(zhì)量安全自查報(bào)告2

        德陽市衛(wèi)生局:

          為了認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理,確保醫(yī)療質(zhì)量安全,進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全,我院根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理確保醫(yī)療安全要求,進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作,F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下:

          一、院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全非常重視,并成立了由院長任組長,其他班子成員任副組長,相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的.醫(yī)療質(zhì)量安全稽核領(lǐng)導(dǎo)小組,制定了相應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量管理確保醫(yī)療安全實(shí)施方案。每月定期對(duì)各科室部門進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全稽核,并召開稽核會(huì)議,對(duì)于在稽核過程中存在的醫(yī)療隱患問題,給予整改通知,并要求存在的問題科室給予整改情況說明,且要求立即整改。

          我院稽核領(lǐng)導(dǎo)小組于xx年2月底對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量安全制度,醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),醫(yī)療安全應(yīng)急處理,進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致檢查,對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行崗位職責(zé),醫(yī)療核心制度,診療標(biāo)準(zhǔn),病例書寫質(zhì)量及護(hù)理操作規(guī)范,工作責(zé)任心,工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行了自查。檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別病例書寫不完全規(guī)范,醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療核心制度淡薄。

          二、我院在xx年3月2日下午組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全知識(shí)培訓(xùn),提高全院醫(yī)務(wù)醫(yī)療質(zhì)量安全認(rèn)識(shí),轉(zhuǎn)變觀念;加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),統(tǒng)一思想。精心組織,具體落實(shí);嚴(yán)格自查,積極整改。

          德陽禾成肝膽病專科醫(yī)院

          xx年3月

        醫(yī)療質(zhì)量安全自查報(bào)告3

          接到區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全集中清理整頓專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案的通知后,本院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,組織學(xué)習(xí)了《中華人民共和國嬰保健法》、《中華人民共和國嬰保健實(shí)施辦法》和《廣西壯族自治區(qū)母嬰保健管理辦法》;嚴(yán)格按照方案進(jìn)行了自查自糾。

          現(xiàn)將自查自糾結(jié)果總結(jié)如下:

          1、有關(guān)母嬰保健法等法律法規(guī)和產(chǎn)科管理想關(guān)文件學(xué)習(xí)情況和相關(guān)資料都比較齊全。

          2、本院有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》,無過期不校驗(yàn)的情況。

          3、我院婦產(chǎn)科人員6名,均有《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》,兩名有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》4名有《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書》,其中兩名婦產(chǎn)科主治醫(yī)師。

          4、按照《自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保健產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度(桂衛(wèi)基婦20xx 58號(hào))》規(guī)定,制定了產(chǎn)科衣服服務(wù)管理制定:產(chǎn)科安全管理制定、建立愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量自我評(píng)估管理制定、孕產(chǎn)婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、產(chǎn)科相關(guān)登記制定等,并認(rèn)真的落實(shí)了以上各項(xiàng)制定。

          5、根據(jù)《衛(wèi)生行政部門產(chǎn)科及其產(chǎn)科服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員職責(zé)》要求,制定了本院醫(yī)生,護(hù)士的相關(guān)職責(zé)。

          6、關(guān)于新生兒疾病篩查的開展效果不明顯,未達(dá)到方案規(guī)定的.篩查率,這項(xiàng)工作必須加強(qiáng)。產(chǎn)篩方面及地貧篩查方面還須加強(qiáng)。

          7、認(rèn)真檢查了產(chǎn)房的各項(xiàng)設(shè)施,都處于功能狀態(tài),急救藥品無過期現(xiàn)象,杜絕安全隱患。

          8、醫(yī)療文書書寫方面還存在缺項(xiàng)漏項(xiàng),書寫不夠規(guī)范的現(xiàn)象,要求醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí),力求提高醫(yī)療技術(shù)水平。

          9、產(chǎn)科相關(guān)登記,還存在一些漏項(xiàng),漏登等情況,要認(rèn)真落實(shí)整改。

          我們將以這次的清理整頓行動(dòng)為契機(jī),強(qiáng)化相關(guān)的規(guī)章制度,防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),提高產(chǎn)科管理水平和服務(wù)質(zhì)量,促進(jìn)本院產(chǎn)科持續(xù)健康發(fā)展。

        醫(yī)療質(zhì)量安全自查報(bào)告4

          一、醫(yī)療質(zhì)量管理

          我院狠抓服務(wù)質(zhì)量,嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò),依法執(zhí)業(yè),文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組,定期抽查處方、病歷,及時(shí)反饋相關(guān)責(zé)任人,對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。各種單病重質(zhì)量控制達(dá)到市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。

          二、醫(yī)療文書

          嚴(yán)格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項(xiàng)要求,對(duì)于病人做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的書寫各項(xiàng)醫(yī)護(hù)文書。

          三、規(guī)章制度

          我院完善并實(shí)施一系列規(guī)章制度,完善各項(xiàng)管理制度,包括十三項(xiàng)核心制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對(duì)于就診病患,掛號(hào)時(shí)要求出示醫(yī)療證及身份證,住院病人住院期間需提交兩證復(fù)印件,認(rèn)真查對(duì),嚴(yán)防冒名頂替。嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn),遵循門診能治療的,堅(jiān)決不住院,嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收治住院,不隨意降低住院指針,不拖延住院日。

          我院嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項(xiàng)相關(guān)制度,組織全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策,并且進(jìn)行了考核工作,將考核成績與個(gè)人利益分配掛鉤。

          四、基本藥物制度

          對(duì)于就診或住院病人的'檢查、治療,我院嚴(yán)格按照《基本藥物目錄》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴(yán)受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范,切實(shí)做到

          合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費(fèi),能用價(jià)格低的藥品則不用價(jià)格高的藥品,切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。藥庫藥品備貨達(dá)到目錄規(guī)定的90%以上。嚴(yán)格控制了處方用藥量,住院病人用藥不超過3日量,出院病人帶藥不超過7日量,嚴(yán)禁開大處方、人情方和濫用藥物,且出院帶藥天數(shù)不得超過實(shí)際住院天數(shù)。嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行檢查,堅(jiān)決杜絕一人醫(yī)保,全家用藥的現(xiàn)象。

          五、醫(yī)療費(fèi)用控制

          我院嚴(yán)格按照省、市、區(qū)物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政等部門聯(lián)合制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。狠抓內(nèi)涵建設(shè),提高服務(wù)質(zhì)量,縮短病人平均住院日,嚴(yán)格控制住院費(fèi)用。

          六、醫(yī)療幫扶

          今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度,市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進(jìn)行醫(yī)療幫扶工作,對(duì)提高一線醫(yī)療人員專業(yè)知識(shí)水平,完善知識(shí)結(jié)構(gòu),更新最新專業(yè)動(dòng)態(tài),均有很大的幫助。

          七、目前存在的不足

          1、由于經(jīng)費(fèi)不足,有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維修或更新,一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展,專業(yè)性發(fā)展的后勁不足

          2、高年資中醫(yī)師對(duì)于電腦掌握不佳,未能實(shí)現(xiàn)全部電子處方,對(duì)于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。

          3、發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象,包括處方格式不合格,門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

          八、今后努力方向

          我院一定以此次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審暨年度考核為契機(jī),在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下,嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,強(qiáng)化管理措施,優(yōu)化人員素質(zhì),求真務(wù)實(shí),開拓創(chuàng)新,不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

        醫(yī)療質(zhì)量安全自查報(bào)告5

          根據(jù)x衛(wèi)[20xx]222號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理工作的通知》精神,為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全,切實(shí)樹立"以病人為中心"的醫(yī)療服務(wù)理念,結(jié)合開展新一輪"三好一滿意",深入開展"醫(yī)療質(zhì)量萬里行"、"抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治"等活動(dòng),我院開展了一次醫(yī)療安全隱患排查整治活動(dòng),現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下:

          一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全

          1、嚴(yán)格落實(shí)了各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度,嚴(yán)格按照?萍膊〉脑\治流程,開展臨床工作,確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

          2、嚴(yán)格執(zhí)行了三級(jí)醫(yī)生查房制度,并在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。

          3、嚴(yán)格落實(shí)了執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度,無出租、承包科室、超范圍行醫(yī)現(xiàn)象,有效杜絕了非法行醫(yī)現(xiàn)象。

          4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度,做好交接班工作,危重患者均做到床邊交班。

          5、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行,對(duì)疑難或重大疾病及時(shí)進(jìn)行會(huì)診,有效保障了醫(yī)療安全。

          6、各科室質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)質(zhì)控力度,提高病案質(zhì)量。

          7、加強(qiáng)醫(yī)師外出會(huì)診及外科手術(shù)、介入和各類腔鏡等侵入性醫(yī)療的管理。

          8、落實(shí)疑難病例會(huì)診討論制度,解決疑難病例診療的同時(shí),提高醫(yī)院整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

          9、每個(gè)月由業(yè)務(wù)院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、院感等人員對(duì)全院的藥事管理、院感管理及醫(yī)療文書和各核心制度的落實(shí)等情況進(jìn)行檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題向全院通報(bào)并及時(shí)整改,不斷的提高了醫(yī)療安全管理。

          二、加強(qiáng)醫(yī)患溝通,增進(jìn)醫(yī)患理解

          1、注重對(duì)患者的人文關(guān)懷,健全醫(yī)患溝通制度,完善醫(yī)患溝通內(nèi)容,如:入院時(shí)的溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護(hù)之間的溝通。

          2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署。對(duì)于專科的有創(chuàng)檢查和治療,必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通,把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的`時(shí)間向患者家屬說明,并簽署知情同意書。

          3、對(duì)于有創(chuàng)性或介入性操作和治療,必須做好術(shù)前的準(zhǔn)備。

          4、對(duì)于存在安全隱患的患者,如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者,必須做好解釋工作,并取得患者家屬的配合和理解,并做好交接班工作。

          5、對(duì)醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的記入病歷,并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。

          6、加強(qiáng)醫(yī)院投訴管理工作,實(shí)行"首診負(fù)責(zé)制",積極化解矛盾糾紛,維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,避免矛盾升級(jí)擴(kuò)大化。

          三、完善醫(yī)療安全報(bào)告制度,做到積極有效應(yīng)對(duì)

          1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》,及時(shí)、完整、準(zhǔn)確報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息。對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全事件處置不力,造成嚴(yán)重后果的,依法處理相關(guān)責(zé)任人并予以通報(bào)。

          2、不斷完善醫(yī)療安全事件的應(yīng)急處理預(yù)案,做到積極有效應(yīng)對(duì),盡可能的消除醫(yī)療安全事件的不良影響。

          四、存在的不足

          通過此次自查,我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足:

          1、在醫(yī)患溝通方面,個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)還不夠,溝通準(zhǔn)確度不到位。今后我們經(jīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通知識(shí)的培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員的溝通技能。

          2、在醫(yī)療文書書寫方面,個(gè)別醫(yī)師對(duì)患者病情變化及處理措施上記錄不全,過于簡單。我們將不斷的加強(qiáng)監(jiān)督,有效地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

        醫(yī)療質(zhì)量安全自查報(bào)告6

          為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,按照《溧水區(qū)“加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 防范醫(yī)患糾紛”專項(xiàng)檢查月活動(dòng)方案》(溧衛(wèi)字[20xx]81號(hào))要求,20xx年9月,我局組織醫(yī)療、護(hù)理、院感專家,采取查閱臺(tái)賬、抽查病歷、現(xiàn)場查看等方式進(jìn)行了檢查,F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下:

          一、已開展的工作

          區(qū)人民醫(yī)院每月對(duì)病歷進(jìn)行科室互查、隨機(jī)抽查、開展處方點(diǎn)評(píng)工作、進(jìn)行抗菌素合理使用檢查,制定?▓(bào)檢查結(jié)果,并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實(shí)情況,取得了一定效果。區(qū)中醫(yī)院及時(shí)開展醫(yī)患糾紛評(píng)判與分析工作,對(duì)預(yù)防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。

          二、存在問題

          (一)病歷質(zhì)量及管理

          1.在院運(yùn)行病歷管理不規(guī)范。多份在院病歷出現(xiàn)排序混亂、檢查報(bào)告單混夾的現(xiàn)象,甚至有入院一周的患者的檢驗(yàn)單還沒有及時(shí)粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現(xiàn)象。

          2.對(duì)病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對(duì)有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠;首次病程記錄對(duì)診斷依據(jù)的記錄或描述不夠規(guī)范,缺少鑒別診斷內(nèi)容。對(duì)異常的輔助檢查結(jié)果不重視,異常結(jié)果沒有分析、處理記錄;病程記錄中夾帶英文縮寫如:kcl。

          3.病歷內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。三級(jí)查房制度內(nèi)涵質(zhì)量不高,上級(jí)醫(yī)師查房記錄流于形式,缺乏對(duì)病人個(gè)體診治方案等的`針對(duì)性分析,缺乏指導(dǎo)意義;術(shù)前討論流于形式,沒有針對(duì)患者的手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇的理由及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及對(duì)策進(jìn)行討論;醫(yī)患溝通流于形式,對(duì)于病情的診斷、治療及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的交代過于簡單、格式化,沒有個(gè)性化體現(xiàn)對(duì)異常的輔助結(jié)果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通,病情的溝通不透徹、不清晰明了。

          4.拷貝現(xiàn)象普遍存在。如:上級(jí)醫(yī)生查房內(nèi)容與首次病程記錄幾乎雷同,有大篇幅拷貝現(xiàn)象;轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同,有拷貝現(xiàn)象;

          5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權(quán)委托書或者受委托人員的身份證明。

          (二)核心制度的落實(shí)

          1.交接班記錄不及時(shí)、不完整,甚至交接記錄空白。

          2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實(shí)不到位。大部分病區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。

          3.三級(jí)查房記錄過于簡單,缺乏分析,指導(dǎo)意義不大。對(duì)住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面,對(duì)病人管理存在缺陷,安全意識(shí)淡薄。

          4.“危急值”報(bào)告制度未落實(shí)。病程記錄中未記載分析,沒有上級(jí)醫(yī)師查房記錄,沒有治療后的復(fù)查、處理記錄,診療過程中體現(xiàn)不出“危急值”的臨牀意義,對(duì)“危急值”不夠重視。

          (三)醫(yī)院感染管理

          醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想,少部分人員還沒有掌握標(biāo)準(zhǔn)洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。

          (四)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理

          未有效落實(shí)院、科兩級(jí)質(zhì)量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)未按計(jì)劃組織定期檢查考覈,職能部門未定期下科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查。兩家區(qū)級(jí)醫(yī)院大部分臨牀科室未開展相應(yīng)的質(zhì)控活動(dòng),對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量未進(jìn)行有效管理。醫(yī)療質(zhì)量檢查、考覈結(jié)果未與績效考覈掛鉤。

          三、下一步工作建議

          (一)提高認(rèn)識(shí),完善院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系。健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織,院長是醫(yī)療安全工作的第一責(zé)任人,臨牀、醫(yī)技等各科室科主任和護(hù)士長是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人,要切實(shí)提高對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作重要性的認(rèn)識(shí),強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理,充分調(diào)動(dòng)科室管理責(zé)任人的積極主動(dòng)性,將責(zé)任分工落實(shí)到每一個(gè)人。落實(shí)院、科兩級(jí)質(zhì)量管理制度,做到層級(jí)管理,責(zé)、權(quán)明確,嚴(yán)格考覈,使醫(yī)院逐步走向規(guī)范化、科學(xué)化管理的軌道。

          (二)強(qiáng)化質(zhì)量控制措施,加大督促考覈力度。狠抓醫(yī)務(wù)人員核心制度、“三基三嚴(yán)”及醫(yī)患溝通等知識(shí)培訓(xùn),做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度,人人掌握崗位基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能,人人注重醫(yī)患溝通。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度,完善病人安全管理、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、不良事件報(bào)告、分級(jí)護(hù)理等規(guī)章制度,并抓好貫徹落實(shí)。明確各項(xiàng)醫(yī)療管理工作目標(biāo),制定考覈細(xì)則,形成不定期檢查和定期考覈的工作機(jī)制。

          (三)重視醫(yī)療質(zhì)量檢查、考覈結(jié)果的應(yīng)用,形成醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作機(jī)制。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理考覈和獎(jiǎng)懲辦法,將醫(yī)療質(zhì)量檢查考覈結(jié)果與科室、個(gè)人的效益考覈、職稱聘用、年度考覈等掛鉤,獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

          各醫(yī)院要針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷,舉一反三,認(rèn)真梳理,深究根源,制定切實(shí)可行的整改方案和措施,明確職責(zé)分工,落實(shí)目標(biāo)任務(wù),不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,更好地為羣眾健康服務(wù)。

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