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衛生院統計數據質量自查報告（精選18篇）
時間稍縱即逝，辛苦的工作已經告一段落了，回眸過去這段時間的工作，有驚喜，也有不足，是時候仔細地寫一份自查報告了。那么大家知道正規的自查報告怎么寫嗎？下面是小編精心整理的衛生院統計數據質量自查報告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
衛生院統計數據質量自查報告 1
為了提高本院醫療服務質量和技術服務水平，根據xx縣人民政府辦公室《關于開展定點醫療機構服務質量專項檢查工作的通知》的文件精神，我院對照《xx市人民政府關于印發xx市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》進行嚴格的自查自糾工作。現將自查情況匯報如下。
自查基本情況
（一）組織機構管理情況
接到通知要求后，我院立即成立以院長為組長，以副院長為副組長，各科室主任為成員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況；高度重視上級領導部門組織的各項醫保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認真對待醫保局布置的各項任務，并按時報送各項數據、報表，對醫療費用結算保證在每月15號前送審。
我院對《醫療機構執業許可證》實行嚴格管理，從未進行涂改、買賣、租借、轉讓。現有床位24張，實際開放床位12張；現有職工34人，主治醫師2人，助理醫師4人，藥士4人，護士2人，會計師1人。我院從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》，所屬醫護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立監督欄對外公開。
（二）診療用藥情況
我院定期組織醫護人員進行業務和職業道德培訓，做到對病人負責，從病人角度出發，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進行仔細的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現象；對藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并對病人提供費用明細清單。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。
(三)出入院標準
一是入院方面，嚴格對入院人員進行仔細的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現象，住院期間主動核實是否存在掛床住院現象，做到發現一起制止一起。
二是針對病情，做出合理的診療方案，充分為患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務次數，不分解收費，出院帶藥按照規定劑量執行。
三是認真執行出入院診斷符合率。
（四）醫療保險病歷及處方管理
我院自建院以來，一直提倡優質服務、設施完整、方便參保人員就醫；嚴格執行診療護理常規，認真落實首診醫師責任制度及各項責任制度，強調病歷診斷記錄完整，對醫生開出的處方和病歷有專職人員進行整理歸檔；在參保人員住院治療方面，一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程，認真落實首診醫師責任制度、醫師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度。完善醫療質量管理控制體系。二是各種單據填寫完整、清楚、真實、準確，醫囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無涂改，并向病人提供住院費用清單，認真執行自愿項目告知制度，做到不強迫。三是嚴格按照醫療保險標準，將個人負擔費用嚴格控制在30%以內，超醫保范圍的費用嚴格控制在15%內。
（五）特殊檢查治療
在特殊檢查治療方面，我院要求醫生要針對不同病人的不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進行特殊檢查治療，需認真、仔細、真實填寫申請單，并嚴格按照程序辦理。不得出現違規和亂收費現象。
（六）對急危重病人及時轉院到上一級醫院。
（七）藥品使用
在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。二是嚴格執行藥品目錄的規定范圍不擅自擴大或縮小藥品的.使用范圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目，事先要征求參保人員同意。三是使用經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。四是嚴格按照醫保藥品費用占醫療總費用的比例，堅決杜絕此類事件發生。
通過一系列的用心服務，在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上，度實現參保人零投訴目標。
我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。
存在不足
一由于經費不足，有些醫療設備得不到及時更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，持續發展的后勁不足，二是人員緊張，工作量大，到更高層次醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。
今后努力方向
我院一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，努力貫徹落實十八大會議精神，嚴格遵守《xx市人民政府關于印發xx市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷更高醫療服務質量和技術服務水平，實現我院又好又快健康發展.
衛生院統計數據質量自查報告 2
一、基礎管理
自從確定我院為定點醫院后，醫院成立了以朱永院長為組長，張傳盈副院長為副組長，各科室主任為組員的醫療保險管理領導小組。完善了各項管理制度。組織全院醫務人員認真學習醫保政策并且組織了考核工作。將考核成績與個人利益分配掛鉤。
二、醫療文書
對于醫保病人，我們象對待其他病人一樣，客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫護文書。嚴格按照規定用藥，對于帶藥嚴格限量，杜絕應用醫保處方開自費藥物。嚴格按照規定進行檢查，使得大型醫療設備檢查項目陽性率達到70%以上。堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。
三、規章制度
我院完善一系列規章制度，對于醫保病人要求出示醫保證及身份證，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格按照標準收治住院病人。對于需要轉診的病人，有科室主任出具轉診證明，然后由分管院長簽字后方可轉診。在治療過程中，嚴格執行首診負責制和醫師查房制。手術病人嚴格手術審批制度，充分體現病人/家屬的知情權，最大限度的`保證醫療安全。
四、基本醫療藥品目錄
對于就診或住院病人的檢查、治療，嚴格按照《藥品目錄》規定執行。在診斷明確、治療充分的前提下，盡力應用小型（規定之內）的檢查，盡力應用甲類藥物。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。
五、醫療服務質量
我院狠抓服務質量，嚴防醫療差錯，依法執業，文明行醫。各種單病重質量控制達到市、區標準。在剛剛結束的全區醫療質量大檢查中，我院再次取得全區第二的好成績。
六、醫療費用控制
我院嚴格按照省、市、區物價、衛生、財政等部門聯合制定的收費標準進行收費。合理應用抗生素等藥物。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日。醫保病人住院費用平均低于1000元，其中藥品費用低于50%。
七、醫保費用結算
對于醫保病人出院時全部提供詳細的費用清單。住院期間病人或者家屬按照有關規定，隨時可以查閱治療信息及費用情況。病人出院后，隨時將有關信息傳送至醫保處。
衛生院統計數據質量自查報告 3
根據年衛生行政部門的整體部署，依據華亭縣衛生局黨委32號文件精神，認真貫徹落實，為確保效能建設在神峪中心衛生院取得實效，衛生院嚴格按照效能風暴行動精神，通過認真組織自查，現將自查情況簡要報告如下：
一、存在的主要問題
1、思想認識存在偏差。經過認真學習“效能風暴行動”省市縣主要領導講話，學習衛生局黨委關于“效能風暴行動實施方案”，同時召開效能風暴行動動員大會，衛生院職工積極響應，飯存在自1認為工作好、表現好，沒有什么問題需要自查自糾。同時覺得自己雖有缺點，但問題不大，都是小毛病，對“效能風暴行動”的責任感、危機感認識片面，反映出對“效能風暴行動”認識存有偏差，態度不夠端正。
2、創新精神意識欠缺。再過去的半年中，衛生院工作基本到位，職工對本職工作中做得也不錯，但為大局的工作做得較少，未有很好地為領導出謀劃策，有很多的工作都是想做又不敢做，畏畏縮縮，缺乏果斷和膽量。沒有針對實際情況，主動地去尋出路，想辦法，解難題，因此，工作上還沒有大的起色。
3、業務知識鉆研不深。在前半年的工作中，公共衛生服務和醫療工作相對完成較好，但存在對待工作有時不夠主動、積極，只滿足于完成上級機關和領導交給的任務，在工作中遇到難題，常常等待領導的指示，說一步走一步，未把工作做實、做深、做細。不注重業務知識的全面性，等到問題的出現再想辦法解決。在工作中遇到繁瑣、復雜的事情，有時會采取逃避的方法，認為“船到橋頭自然直”，不是自己力求尋找對策，而是等待辦法自己出現，缺乏一種刻苦鉆研的精神。
二、存在問題的主要原因深刻剖析產生這些問題的根源與危害
從主觀上查找原因，概括起來主要有以下幾個方面：
1、重事務，輕學習。從客觀上總是強調工作忙、任務重，沒有處理好工作與學習之間的關系，存有“工作第一，學習第二”的錯誤想法，造成自身理論水平跟不上形勢發展，沒能很好地把學習理論與改造自己的`主觀世界結合起來。政治學習不夠，理論功底淺薄，平時只滿足于讀書、看報，參加單位集中組織的學習多，自學少，對黨的最新理論缺乏系統的學習，特別是對“效能風暴行動”的重要思想沒有深刻地領會，鉆研不夠，聯系實際不夠，使理論知識的理解與實際脫鉤，沒有發揮理論的指導作用，只是為了學習而學習，使學習變得形式化、教條化，因而不能準確把握形勢。
2、業務水平不高，不夠鉆研，沒有深刻意識到業務水平的高低對工作效率和質量起決定性作用，業務水平要有提高，必需要對業務鉆研，而自己在業務方面存有依賴性。而且自己尚未有一整套學習業務知識的計劃，故在開展工作中有時比較盲目，缺乏一定自信，重口頭，輕實踐。存在的作風不夠扎實、工作不夠深入，缺乏深入實踐考察研究。
3、工作方法簡單，只安于表面，把自己份內的事做好就可以了，處理事情方法比較簡單，沒有創新精神，工作作風還不夠扎實，對問題不作深層次的分析，思考不深刻，有時把工作作為負擔，未注意到工作方法的完善會給工作帶來動力，滿足現狀，對目標也定的不高。
衛生院統計數據質量自查報告 4
我院根據創建甲級衛生院相關要求對醫院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下：
一、存在的問題：
（一）醫療質量方面存在的問題
1.門診科室存在的問題
根據門急、診科室的管理要求，我院急診科沒有單獨設立，沒有固定的業務技能強的門、急診工作人員。部分醫務人員不能夠對一些常見急救設備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協作不夠。
醫療文書書寫不規范。門診處方書寫不規范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規范，存在不合理用藥情況。住院病例質量管理不到位，部分醫務人員病例書寫不規范、不及時。各種記錄不規范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規范，書寫要求遠未達到醫療文書書寫質量規范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續、不全面。部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現階段醫院管理的需要。
護理部存在的問題各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經不等夠適應現在管理的要求，現需結合住院部管理的實際情況建立相關標準制度。
護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規定，實施相關護理管理工作，未實行目標管理責任制。自醫院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按照鄉鎮衛生院的功能和任務建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質、技術能力、技術標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據醫院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。
護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規范》書寫護理文書，護理文書書寫不規范，書寫質量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的'搶救記錄，交接班記錄等。
無菌技術觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規范標準，部分護理人員技能操作不規范，一次性物品的銷毀不徹底、不規范。門診、住院部等科室衛生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。
3.藥房工作中存在的問題
藥房藥品管理制度不建全規范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效藥品仍存在。
醫院因工作實際從事藥品調劑的人員是非藥學專業技術人員，由其他專業技術人員從事藥劑調配。對相關藥品調劑藥品知識了解不夠，處方調配時把關不嚴，時有不合格處方調劑發生。部分調劑人員責任心不強，時有調劑錯藥品情況發生
（二）服務態度方面存在的問題
門診工作人員服務態度不好，患者時有反應，服務態度、服務意識、服務質量差，醫療服務當中存在冷、碰、硬、頂等問題，服務態度有待于進一步提高改進。
護理工作人員服務質量不高，未能體現人性化服務。提供的基礎護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫務人員醫療服務質量不高，服務態度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查八對”制度執行不到位，存在醫療隱患。護理差錯報告和管理制度執行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。
3.藥房工作人員
服務態度需進一步改進。工作人員服務意識差、態度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態度差，存在和病人吵架情況，患者反應強烈。服務態度方面有待于進一步提高。
（三）干部職工工作作風、精神面貌方面存在的問題
部分醫務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。部分醫務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。
（四）環境衛生方面存在的問題
長期以來醫療系統存在衛生單位不衛生的情況，通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放，影響醫療衛生單位形象。
二、整改措施
1.為確保衛生整改工作順利進行，達到整改方案的要求，為此成立衛生工作整改領導小組，負責醫院整改工作，以提供堅強的領導保障機制。組長湯曉洪全面負責衛生院衛生整改。
成員肖健負責各相關科室衛生工作整改。楊永強負責醫護組及藥房進行嚴格整改并上報院辦。段素華負責婦產科及婦幼保健工作整改
2.強化醫療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫療事故發生。
（1）建立醫療衛生工作整改制度的長效機制。由醫療衛生整改活動領導小組負責醫療質量和醫療安全管理工作，建立定期組織人員對醫療衛生工作管理監察制度，醫院每周組織相關科室人員對各科室醫療工作情況進行專項檢查，將檢查存在的問題登記在醫療衛生督察表，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關人員進行整改情況檢查。
（2）建立健全相關醫療工作管理制度。根據衛生局要求，建立健全各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度，建立醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故，有效防范非醫療因素引起的意外傷害事件。
（3）建立健全督查考核、獎懲制度。建立醫療質量督導考核制度，建立和完善醫療事故、醫療差錯及醫療質量分析評議會議制度，將醫療質量與醫療安全指標，分解到科室和各人，形成醫療安全人人身上有責任、有指標。在本院建立定期專題研究醫療衛生和醫療質量會議制度，深入討論、分析醫療衛生醫療衛生工作管理中存在的問題。將醫療工作中存在的問題與個人考核相掛鉤。
（4）加強職工業務技能培訓，提高醫療服務質量。
醫院醫療工作的提高是與全員醫務工作者的努力實力不開的，所以加強醫務工作者各方面的綜合素質的培訓和提高是前提，為此，我院將加強職工綜合業務素質提高為突破口。根據衛生局培訓要求今年選送1名醫務人員到上級醫院進行一年的脫產進修學習。通過培訓，掌握臨床常見技能的操作，為患者提供合理、簡便、滿意的醫療服務。為防止學習流于形式，結合衛生院績效獎懲制度將學習效果及在臨床中的應用情況納入績效工資考核，真正體現公平競爭，多勞多的，少勞少得的績效考核制度。
3.提高醫務人員綜合素質，加強醫德醫風建設。
進一步加強職工的思想教育，認真學習醫務工作者道德規范，利用每周星期一政治學習和每天晨會時間加強醫務工作人員道德素質修養。
針對部分醫務人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問題。采取強力措施，規范醫務人員工作行為，確保工作人員以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。
在服務態度整治中，要針醫療服務當中存在的冷、碰、硬、頂等問題，抓“典型”、搞評議、重處理，狠剎不良風氣，樹立以患者為中心的新風正氣。在全體醫務人員中開展文明禮儀培訓，從動作、語言、神態、表情等各個細微方面進行強化培訓，將禮儀培訓成績作為職工競聘上崗的先決條件，嚴格考試考核，全面推廣普通話，在醫務人員當中扎實開展“微笑”服務，“四心”（愛心、耐心、細心、責任心）教育，把其作為醫務人員思想業務素質教育和職業道德教育的核心內容，學習和受教育面要達100%以上。努力全興全意為患者服務，樹立白衣天史的形象。
衛生院統計數據質量自查報告 5
為進一步規范我院的工作人員的執業行為及醫療服務，確保廣大人民群眾的就醫安全、用藥安全，按照市局印發的`《全省基層醫療機構“規范服務行動”工作方案》和縣局有關文件精神的要求，我院開展了規范服務行動并制訂了實施方案，為貫徹落實這一活動，加強醫院管理、提高醫護質量、確保就醫安全、改善醫療服務，我院決定，在全院開展規范服務行動自查活動，現報告如下：
一、規章制度
我院完善一系列規章制度，建全了包括各臨床科室交接班、醫療文書規范書寫、差錯事故登記、消毒隔離等各項醫療護理工作制度，防范醫療糾紛、杜絕醫療責任事故的發生。在治療過程中，嚴格執行首診負責制和醫師查房制。嚴格按規范要求，客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫護文書和門診日志。
二、基本醫療藥品目錄
對于就診或住院病人的檢查、治療，嚴格按照《藥品目錄》規定執行。在診斷明確、治療充分的前提下，盡力應用小型（規定之內）的檢查，盡力應用甲類藥物。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。
三、傳染病報告
按規范要求建立傳染病分檢、診斷、報告和登記制度，放射科按傳染病登記本和報告流程及疫情報告卡要求進行登記。做到無遲報、漏報、瞞報的情況。
四、消毒器械和一次性醫療器械的管理
我院嚴格按規范要求使用和管理消毒器械及一次性醫療器械，做到專人登記、專人管理。
五、醫療廢物管理
我院嚴格按規范要求做到垃圾分類，垃圾房設置警示標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅防盜等安全措施；對醫療廢物統一回收并進行無害化處理，做到專人登記、專人管理。
六、村衛生室的監管
將村衛生室規范化建設、規范化管理及公共衛生服務一體化管理三項工作中的內在共同點有效結合，齊抓共管，科學合理安排部署，大幅度提高了工作效率。
存在問題：
1、目前未取得《放射診療許可證》，放射人員未取得《放射人員工作證》。
2、未取得特殊藥品的資質，也沒有配備專業人員。
3、有些村衛生室未取得《醫療機構執業許可證》，正在積極考取中。
總的來說，通過自查，我院發現問題，認真完善、全面促進和提升醫療服務工作，嚴防醫療差錯事故和糾紛發生，為人民群眾提供安全、放心的醫療環境，樹立醫療行業新風氣
衛生院統計數據質量自查報告 6
自開展了居民健康檔案建檔工作，通過建立完整而系統的健康檔案，有利于系統了解和掌握患者的健康問題及其患病的相關背景信息，全面評價農村居民的健康水平，為農村居民開展連續、綜合、適宜、經濟、有效的醫療衛生服務提供科學依據。在建檔工作也發現了不足之處，我院認真進行了自查總結，如下：
一、基本情況：
本鄉前有6個行政村，1500戶，3908個人口。到目前建檔與80%。正在錄機子。從20xx年8月至現在宣傳了15次，健康教育講座做了11次，參加了746人，發放宣傳單6次。
二、不足之處
1、在下村入戶填寫居民健康檔案過程中，個別工作人員責任心不強，居民健康檔案的內容有個別遺漏，家族病史邏輯關系處理不正確。
2、建立居民健康檔案的`意義、作用，宣傳，不夠細致全面，個別村居民建檔覆蓋率底。
3、傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病管理，兒童保健，孕產婦保健，老年人保健和重性精神疾病管理9大類項目統計不全面，沒有達到比例要求。
4、管理和使用居民健康檔案不及時，在農村居民復診或接受隨訪過程中，不能及時記錄、補充、更新和完善相關居民健康檔案資料，并定期進行整理、核查。
三、公共衛生管理工作及建檔不足進一步整改措施：
1、加強組織領導。要把建立農村居民健康檔案工作作為黨和政府執政為民，落實科學發展觀，為民辦實事、辦好事，促進城鄉公共衛生服務逐步均等化的一項民心工程來抓，明確責任分工，細化工作措施，確保圓滿完成工作目標。
2、建立完善工作制度。制定居民健康檔案建立、使用、管理等工作制度和以實施農村居民健康管理為導向的考核標準，對居民健康檔案建立、使用和管理等情況進行全面考核評價，保證工作質量，提高管理服務水平。
3、加強人員培訓。要對相關工作人員進行業務培訓，使其全面掌握健康檔案的建立、管理、使用等基本知識，提高健康檔案的質量。
4、嚴格績效考核。按照《新疆維吾爾自治區基本公共衛生服務項目考核辦法（試行）》，對健康檔案的建立、使用和管理等情況進行全面考核。
四、資金使用情況
自項目開展以來，我院為了提高工作人員建檔的積極性為每建立一人份檔案和沒錄入一人份檔案給予適當的補助，至今我院以分兩次向工作人員發放了7847元的補助，提高了工作人員建檔的積極性。對于后期的隨訪、管理、健康教育、傳染病防治等我院將根據實際情況也給予適當的補助。至今未發一次。
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為切實轉變工作作風，加強我院紀律作風建設和醫德醫風建設，努力進步服務質量，改善服務態度，提升服務水平，更好地為廣大人民群眾的健康保駕護航，根據縣衛生局肅衛發[20xx]63號文件精神，結合我院實際情況，決定在全院展開醫德醫風及衛生行風整頓自查活動。組織全院職工及各村衛生室負責人召開會議，傳達文件精神，要求全院職工依照文件內容進行自查，現將自查情況匯報以下：
一、查找內容
（一）查工作紀律。經自查，我院沒有在上班時間用辦公電腦做與辦公無關內容的事；自效能風暴實施以來沒有遲到、早退、串崗、脫崗等現象。
（二）值班制度。經自查，我院高度重視值班工作紀律，各醫務人員都能按衛生院工作制度進行輪班，沒有出現擅自離崗、空崗現象。嚴格首診負責，嚴格領導帶班值班制度。
（三）查服務。個別醫務人員對待救治患者不能始終保持熱情的態度，特別是工作多、忙的時候，沒有拿出百分之百的熱情接待救治患者，免費接受群眾健康咨詢意識不強，解答患者提出的疑問缺少耐心，缺少醫患溝通技能，患者的安全感得不到保證。
（四）查“三亂”行為。經自查，我院沒有出現三亂行為，醫務職員都能按藥品處方審核制度使用藥物；盡量不做沒必要的`臨床檢驗檢查，同時，嚴格依照物價部分規定的項目和標準收費，不存在亂收費行為。
（五）查廉潔行為。未見有違反衛生部分下發的“八不準”、“八條禁令”的題目。無私自收費、人情費、漏收費。
（六）醫療質量服務。醫療質量、醫護文書質量、業務學習等方面需加強管理。
二、整改措施
針對自查出來的問題，衛生院下達了限時整改要求，對能立即整改的題目將迅速整改，對一時不能整改到位的，要責備體全院職工通過努力，進步個人素質修養，果斷整改到位。
（一）提高職工修養，轉變工作作風，改進服務理念的意識，強化優良服務，簡化救治流程，堅持執行首診負責制，首問負責制，禮貌接診，強化“以病人為中心”的服務理念，不斷增強服務意識，改善服務態度，拓寬服務領域，完善服務措施，進步服務質量。當好老百姓健康宣教員，免費健康咨詢，熱情接待每位患者，耐心細致解答患者提出的疑問，從患者最關心、最需要的方面做起，從進門一個微笑、一聲問候、一杯溫水開始，融進醫療服務全進程，構成相互尊重、相互理解、溫馨和諧的醫患關系。
（二）結合“效能風暴行動”、“三好一滿意”、“優質化服務”活動，深化衛生院行風建設，增進衛生院提升醫療服務質量上狠下功夫。堅持以“病人為中心”的思想，建立優良服務的理念，立足實際，加強醫療質量服務內部管理，規范診療行為，進步醫療服務質量。
要求各科室，對自查出來的問題，要認真分析和研究，制定出具體整改方案，經院務會討論后組織實施。加強醫療環節管理，在方便病人就診的同時，防范醫療糾紛和醫療事故的發生。
衛生院統計數據質量自查報告 8
為規范我院醫療保險服務行為，根據醫保中心關于對基本理療保險定點醫療機構進行專項監督檢查。我院對20xx年度的退休公務員住院病歷、本院職工住院病歷和參保人住院管理情況進行了自查。此次工作由院長帶頭，現將自查情況匯報如下：
一、加強領導，完善醫保管理責任體系。
我院成立以院長為組長的自查小組，對照評價指標，認真查找不足，并積極整改。我院一直以來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。定期對醫師進行醫保培訓，定期檢查醫保工作，研讀醫保文件，分析參保患者的醫療和費用情況。
二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化。
建立健全的各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名頂替就診和冒名住院現象，禁止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征，嚴禁出現“小病大養、掛床”等違規行為，患者出院帶藥不能超量。住院貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理醫療、合理用藥，無偽造、更改病歷現象。嚴禁超劑量、超種類、超范圍用藥，嚴格執行查對制度，堅決不做虛假證明，積極配合醫保處對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
三、加強監管，保障醫療服務質量安全。
抓好制度落實，嚴格操作規程。我們繼續強化落實醫療核心制度和診療護理操作規程的落實，重點抓了首診負責制、三級醫師查房制、病歷書寫及處方審評制度，保證醫療安全。注重醫療質量的提高和持續改進。逐步建立健全了醫療質量管理體系，實行全程質量控制，實施檢查、抽查考評制度，使我院醫療工作做到了正規、有序到位。醫務人員熟記核心醫療制度，并在實際的'臨床醫療工作中嚴格執行。把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節。
四、加強住院管理，規范住院程序及收費標準。
我院能做到醫保病人住院及時上報，同時按規定的時間、種類、數量報送結算報表。參保人員各項醫療費用真實、準確，費用明細與病歷、遺囑相符。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師根據臨床需要和醫保規定，自覺使用安全有效，價格合理的藥品。我院嚴格執行相關單位制定的收費標準，公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單。
此次專項自查，尚未發現掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院、降低入院標準、分解住院、過度醫療、不合理收費、重復用藥、未按階梯和限制原則用藥等違規行為。同時發現一些病歷書寫方面的不足，如三級醫師查房不及時，病歷書寫不工整等，并加以整改。在今后的工作中我們將貫徹始終，學習各項規章制度，切實執行并完成，使醫保工作真正成為參保人員的可靠保障。
衛生院統計數據質量自查報告 9
為了落實縣衛生局、鎮黨委政府安全生產會議的精神要求，結合實際情況，衛生院院及時召開會議，在全院內開展安全醫療大檢查工作。周密部署各項工作現將自查情況總結如下：
一、組織動員
由院長召開主管領導及科室會議，將院內重點科室，重點崗位進行檢查，主管領導親自到崗進行現場查看，并教育職工人人做好安全工作，以免意外事故的發生，消除影響醫療安全的隱患。
二、檢查內容
院辦公室對全院進行了一次徹底檢查，包括各項安全生產規章制度制定及落實情況。用電及消防情況，易燃、易爆、麻毒藥品等危險品管理以及醫療安全管理等，具體情況如下：
(一)組織領導
領導責任制落實情況良好，成立了由院長、科主任為成員的安全生產領導小組，值班人員到位，各項規章制度健全。
（二）預防醫療事故方面
落實了醫療安全的各項核心制度，急危重癥患者的搶救措施到位。醫療安全的`各項硬件設施完善，供應室、搶救室、治療室等科室設施建設規范。醫療廢物處理的各項規章制度健全，處理方式符合標準，做到了有專人管理并責任到人。
(三)突發公共衛生事件應急處置和醫療衛生保障方面
針對可能發生的突發公共衛生事件和災害事故，制定了相關應急處理預案，成立了醫療衛生應急救援隊伍，保持通訊暢通，建立醫療救援、衛生防疫等應急物資儲備。
(四)治安保衛和消防方面
建立了突發事件應急預案，完善了治安保衛和消防職責、工作制度，人員和物資落實到位。重點要害科室的防護監控措施嚴密。
三、自查發現安全隱患
1、部分電線路老化，個別科室部分開關及電器損壞，存在隱患。
2、消防基礎設施建設不完善，滅火器材配備不到位。
3、部分水暖管道存在滴漏。
四、整改措施
我院通過這次安全生產自查和整改活動發現了我院安全生產的薄弱環節，我們將采取過硬措施積極整改，以防止各類安全事故的發生。對發現存在的安全隱患限制在20xx年元月20前整改完畢，到時安全生產領導小組將現場檢查，對限期不改者或整改不到位者將嚴肅追究相關責任人的責任。
衛生院統計數據質量自查報告 10
20xx年度，我院嚴格按照上級有關城鄉醫療保險的政策規定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫保工作總體運行正常，為維護基金的安全運行。按照貴州省醫療保障局辦公室情況通報20xx第二期、第三期精神，縣近期工作會議要求，對20xx年度醫保工作進行了自查，對照情況通報認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：
一、提高對醫療保險工作重要性的認識
首先，我院成立了相關人員組成的醫保工作領導小組，全面加強對醫療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。其次，組織全體人員認真學習有關文件，并按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。把醫療保險當作大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生。從其它定點醫療機構違規案例中吸取教訓，引以為戒，打造誠信醫保品牌，加強自律管理，進一步樹立醫保定點醫院良好形象。
二、從制度入手加強醫療保險工作管理
為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料俱全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決。
三、從實踐出發做實醫療保險工作管理
結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。抽查門診處方、檢查配藥情況都按規定執行。所有藥品、診療項目和醫療服務收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫務人員強調落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象，并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意。同時，嚴格執行首診負責制，無推諉患者的現象。住院方面無掛床現象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫療行為，嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執行臨床用藥常規及聯合用藥原則。財務與結算方面，無亂收費行為，認真執行基本醫療保險“三大目錄”規定，沒有將不屬于基本醫療保險賠付責任的醫療費用列入醫療保險支付范圍的現象發生。
信息管理系統能滿足醫保工作的.需要，日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。信息系統醫保數據安全完整，與醫保中心聯網的服務定時實施查毒殺毒。定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時掌握醫務人員對醫保管理各項政策的理解程度。
四、存在的問題與原因分析
通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：
1、領導及相關醫務人員對醫保工作平時檢查不夠嚴格；
2、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，未掌握醫保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做；
3、在病人就診的過程中，有對醫保的流程未完全掌握的現象。
4、違規收費問題8項，但在本院審核過程中已及時發現未例如醫保資金報銷，未給醫保資金造成損失，具體違法違規問題如下：
（1）收取“住院診查費”違反限定頻次（總次數超過住院總天數）+1，共計2人次，金額3元。
（2）收取“床位費”違反限定頻次普通病房床位費3—4人間（總次數超過住院總天數）+1，共計6人次，金額56.22元。
（3）糖化血紅蛋白測定乳膠凝集法、電泳法，違反非常規診療項目（臨床）非臨床指南常規檢查項目2人次，金額128元。
（4）B型鈉尿肽（BNP）測定化學發光法，違反非常規診療項目（臨床）非臨床指南常規檢查項目，共計2人次，金額178.2元。
（5）“注射用奧美拉唑鈉”，限定適應癥（條件），限有說明書標明的疾病診斷且有禁食醫囑或吞咽困難的患者。共計5人次，金額28.8元。
（6）“穩心顆粒”限定適應癥（條件）用藥，限有室性早搏、房性早搏的診斷證據，共計3人次，金額62.73元。
（7）“健胃消食片”限兒童，共計3人次，金額12.96元。
（8）“注射用七葉皂苷鈉”限定適應癥（條件）用藥，限腦水腫的二線治療，支付不超過10天，共計2人次，金額21.42元。
五、下一步的措施
今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，針對以上不足，下一步主要采取措施：
1、加強醫務人員的有關醫保文件、知識的學習，提高思想認識，杜絕麻痹思想；
2、落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責，加強對醫務人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。
3、加強醫患溝通，規范經辦流程，簡化手續，不斷提高患者滿意度，使廣大參保職工的基本醫療需求得到充分保障。
4、促進和諧醫保關系，教育醫務人員認真執行醫療保險政策規定，促進人們就醫觀念、就醫方式和費用意識的轉變，正確引導參保人員合理就醫、購藥，為參保人員提供良好的醫療服務。
5、加強“三目錄”的系統維護，確保收費項目精準。
6、進一步做好醫療保險工作，以優質一流的服務為患者創建良好的醫療環境。
衛生院統計數據質量自查報告 11
20xx年我院衛生工作緊緊圍繞年初與衛生局簽訂衛生工作責任目標書的要求依次開展各項工作，現結合我院上半年的衛生工作開展情況，對上半年衛生工作進行了自檢自查，現將20xx年我院上半年衛生工作目標自查情況進行匯報如下：
一、基本藥物及醫改工作
1、基本藥物配備使用情況：截至20xx年6月30日，高池鄉衛生院已經全部按規定配備使用基本藥物約，配備補充藥品的比例全部符合規定。轄區內各村衛生室10個衛生站實嚴格執行國家基本藥物相應制度，我院按期對其督導及檢查。并對《基本藥物臨床使用指南》和《基本藥物處方集》進行了學習。
2、基本藥物網上采購情況：自實施基本藥物制度起，全部按規定執行基本藥物網上采購且零差率銷售，采購流程合理，不存在弄虛作假、擅自采購非中標藥品替代中標藥品的現象。村衛生室按照鄉鎮一體化管理方式，于每月20日前上報計劃與衛生院一起實施基本藥物網上采購且零差率銷售，并由鄉鎮衛生院統一結算。
3 、基本藥物供應配送情況
中標藥品供應和配送基本能及時到達。但還存在一些問題：某些供應商無法配送一些常用藥品，網上招標采購至今，某些常用藥品一直處于缺貨狀態。
4、基本藥物藥款結算情況
我院按月按時將藥款匯入衛生局支付中心，基本藥物結算和支付規范及時，無挪用和違規使用藥款的'現象。
二、中醫工作
1、開展創建著力打造中醫特色：開展創建全國中醫工作先進縣后，我院著力打造中醫藥文化特色，并形成相對獨立的中醫藥綜合服務區，其中設置一個中醫診療室、一個中醫治療室、一個牽引室、一個針灸理療室。設置中藥房，配備中藥飲片柜（藥斗）、藥品柜、調劑臺、藥戥、標準篩及煎藥機等，我院現配備中藥飲片有306種、中成藥65種；且能夠為患者提供煎藥服務。為了更好地推廣中醫藥適宜技術和更廣泛地開展中醫藥業務，我院配置了一批與開展中醫業務相適應的基本設施和診療設備，包括針灸治療床、推拿治療床、TDP神燈、電針治療儀、蠟療儀、頸腰椎牽引床，購置了針灸器具、火罐、刮痧油、刮痧板、純艾條、中頻治療儀、艾灸盒等設備。
2、積極推廣適宜技術，廣泛開展中醫業務：我院中醫醫師根據“簡、便、驗、廉”的原則，運用包括針刺、艾灸、推拿、火罐、敷貼、刮痧、熏洗、穴位注射、蠟療、放血療法、牽引等11種中醫適宜技術開展多種常見病的診治。其中中醫門急診人次占總門急診人次的34％；中藥收入占藥品總收入的35%，中醫藥收入占業務總收入的33%，中醫處方書寫合格率在95%以上；中醫門診病歷未實行。
3、開展健康教育，普及中醫知識：健康教育是國家確定的基本公共衛生服務項目之一，健康教育在提高廣大人民群眾健康素養、倡導健康的生活方式，預防和控制傳染病和慢性病等方面起著重要的作用。為了更好地落實健康教育工作，我院積極制作中醫藥健康教育資料，包括以中醫藥內容為主的文字資料，設置宣傳欄進行普及教育。制定中醫知識普及教育計劃，開展公眾健康中醫藥咨詢，引導農村居民了解中醫藥養生保健知識和方法。
4、加強業務培訓和進修學習：為適應我鄉中醫藥工作發展需要，我院派1名中醫專業人員在定西市中醫院進修針灸理療。根據上級相關文件的要求及醫院業務需要，我院組織高年資醫師對新進人員和各村衛生室的中醫從業人員進行集中業務培訓學習，并取得了一定成效。
三、健康管理工作
1、建立居民健康檔案及電子檔案：到20xx年6月初，我轄區總人口6823人，已建立居民健康檔案6823人份，占轄區總人口的100%，電子檔案3521人份,占總人口的51%。各村建檔數均完成任務指標，按考核要求統一了健康檔案格式，制定了檔案管理制度。對高血壓、糖尿病、孕產婦、0-6歲兒童、65歲以上老年人、重性精神病等重點人群進行了隨訪和檔案更新管理。
2、健康教育：衛生院成立了組織，制定了實施計劃，按項目要求組織實施，按規范要求開展了講座、咨詢活動，定期更換宣傳欄，照片、活動小結及簽到等活動均有資料存檔；衛生室也按規范要求認真開展健康教育項目工作，開展了健康教育效果評價；轄區內健康教育宣傳板報每2個月至少更換1次，健康知識講座衛生院每月至少舉辦1次，村衛生室每2個月至少各舉辦1次，健康咨詢每月至少舉辦一次；上半年開展健康知識講座6次，咨詢宣傳活動7吃，已發放健康教育宣傳資料3500份。
3、免疫規劃：我院“五苗”基礎免疫苗合格接種率、及時率均達95%以上；建卡率達100%。擴大國家免疫規劃疫苗接種率大于97%、加強接種率均達到98%以上,接種門診均為規范化預防接種門診，上崗人員均有預防接種資格證， 接種一類疫苗不收取任何費用，接種門診于每10日-14日開展接種疫苗，并做到對受種者接種后留觀30分鐘的規定，定期開展查漏補種和入托、入學查驗接種證工作。
4、傳染病報告與處理：衛生院疫情管理制度完整，建立了信息通報機制，對自查結果和傳染病發現情況進行定期或不定期院內通報制度，各科室均有登記。從抽查看，門診日志報告率100%，及時率100%，網絡報告及時率100%。對結核病項目病人規范轉診，按時進行隨訪，日常健康教育中進行了3.24、4.25等宣傳日教育宣傳。查看各村門診登記均沒有發現傳染病。
5、孕產婦保健：我院規范進行孕產婦保健工作，產婦花名冊登記齊全，孕產婦保健信息上報及時，轄區內孕產婦數12人。保健覆蓋率100%，早孕建卡率80%，系統管理率85%，產后訪視率100%。產后訪視由衛生院及衛生室承擔。
6、老年人保健：全鄉老年人674人，保健系統管理574人，系統管理率90%；定期為65歲以上老人進行一般性體檢，開展危險因素調查，并提供保健服務、傷害預防和自救等健康指導。
7、慢性病管理：轄區內高血壓管理138人。規范管理138人，規范管理率100%。糖尿病管理23人，規范管理23人，規范管理率100%。各村對慢病管理對象進行定期隨訪，提供危險因素預防等健康指導，衛生院按《規范》要求進行健康體檢。
8、重性精神病管理：我轄區共管理重性精神病病人8人，管理率100 %,對管理對象定期隨訪，衛生院按《規范》要求進行健康體檢。
衛生院統計數據質量自查報告 12
根據醫療機構醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：
一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。
我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。
（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。
我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。
（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。
（四）護理管理方面
（1）護理管理組織
能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。
（2）護理人力資源管理
每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。
（3）臨床護理管理
樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
（五）醫院感染管理
（1）建立健全了醫院感染管理組織
根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務院長擔任醫院感染管理辦公室主任。
（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實
我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識
（4）認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
二、存在問題：
（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的`質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。
因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫技、法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。
3、加強病案質量的管理。
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫院感染的監控。
要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗。
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為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立以病人為中心的醫療服務理念，我院開展了一次醫療安全隱患排查整治活動，現將自查情況報告如下：
一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全
1、嚴格落實了各項醫療質量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫療質量和醫療安全。
2、嚴格執行了三級醫生查房制度，并在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。
二、加強醫患溝通，增進醫患理解
1、注重對患者的人文關懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的.溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通。
2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的`配合和理解，并做好交接班工作。
4、對醫患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。
5、加強醫院投訴管理工作，實行"首診負責制"，積極化解矛盾糾紛，維護醫患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。
三、完善醫療安全報告制度，做到積極有效應對
嚴格按照《醫療質量安全事件報告暫行規定》，及時、完整、準確報告醫療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全事件信息或對醫療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關責任人并予以通報。
四、進一步加強醫院感染的監控。
1、要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。
2、要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
五、通過此次自查，我們也發現了一些不足：
1、在醫患溝通方面，個別醫務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經進一步加強醫患溝通知識的培訓，提高醫務人員的溝通技能。
2、在醫療文書書寫方面，個別醫師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監督，有效地規避醫療風險。
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本院作為醫療衛生機構，服務對象是廣大人民群眾，安全問題格外重要。我院嚴格按照關于項城市衛生局印發《項城市安全生產大檢查方案》的通知，把醫療安全、衛生防疫、防火、防盜等安全工作擺在重要位置，高度重視并采取切實有效措施，嚴防重大事故的發生。根據上級文件的精神要求，切實做好20xx年的安全生產工作，我院在此期間開展了一次安全生產隱患排查檢查，現將排查情況報告如下：
一、成立安全生產隱患排查領導小組，完善安全管理制度
為建立健全日常防范和突擊檢查組合結合的安全管理制度，我院成立了以院長為組長各科室主任為成員的安全生產隱患排查領導小組。逐項討論研究涉及安全的各項工作，建立嚴格的安全防范、突發事件應急處理工作預案等一系列規章制度；并按工作要求明確分工，責任到人。
安全生產檢查小組負總責，逐級明確分工，明確責任，層層落實責任制。對由于未落實工作而造成重大損失、醫療事故、治安和火災事故等，導致人民財產損失及人民群眾傷亡的.科室及其責任人，要依法依紀追究其責任。
二、加強醫療保障和醫療救治工作
加強臨床一線人員的執勤力量，保證醫療設施和設備處于正常工作狀態，做好藥品、防護用品、消毒用品等相關物品的儲備，確保滿足群眾的醫療需要和醫療救治需要；按照有關規定，做好法定傳染病及其他突發公共衛生事件的報告，在保證日常醫療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發公共衛生事件救治工作。
三、加強防火、防盜等公共安全工作
在安全生產隱患排除領導小組的領導下，我院開展了一次全面深入徹底的排查。徹底檢查各個生產部門的安全工作情況。消防安全檢查的重點包括：門診、病房等重點場所預防措施、滅火器材和消防安全標志完好情況，確保緊急疏散通道通暢；壓力容器、水電設備、設施安全保養、放射源管理、消毒、隔離等重要環節的安全措施及管理萬無一失，且是排除各種安全隱患。嚴格本院車輛管理，嚴禁酒后、疲勞開車，杜絕交通事故發生。
四、完善值班制度，確保通訊暢通
落實領導帶班制度，落實24小時值班制度，落實交接班制度，保持通訊24小時暢通。
衛生院統計數據質量自查報告 15
為了提高醫療服務質量和技術服務水平，加強醫療廢物的安全管理，進一步完善我院的醫療廢物的收集、運送、儲藏及處理的管理規范，防治疾病的傳播，保護環境安全，切實維護群眾的健康，我們認真學習了《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構管理條例》以及《醫療廢物分類目錄》并對照有關規定和標準開展了自查自糾活動。
一、領導重視，嚴格組織
我院收到縣衛生局關于加強醫療機構醫療廢物監督管理工作通知后，院領導非常重視，立刻召開了會議，對自查工作進行嚴格部署。會上，成立了由小孫副院長任組長、小張任副組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》進行了認真細致的.自查自糾工作。
二、自查基本情況
1.我院制度完善，各科室嚴格按照《醫療廢物管理條例》及《醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行管理。
2.我院建立了嚴格的醫療廢物管理制度；制定了醫療廢物流失、泄漏擴散和意外事故的應急預案；成立了醫療廢物流失、泄漏、擴散及意外事故應急搶救指揮小組及搶救、調查小組，制定了詳細的應急處理措施，明確工作職責，嚴格工作要求。
3.我院醫療廢物明確專人管理，負責檢查、督促、落實本單位負責人的醫療廢物管理工作。已組織全院職工認真學習《醫療廢物管理條例》及《醫療廢物管理辦法》，提高全體工作人員對醫療廢物管理工作的認識。對從事醫療廢物管理工作的認識。對從事醫療廢物分類收集、運送及處置等工作的人員，進行了相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。使其掌握好相關法律法規規章和有關規范性文件的規定，熟悉本機構制定的`醫療廢物管理的規章制度、工作流程和知項工作要求。掌握分類收集方法和操作程序以及醫療廢物分類中的安全知識、專業技術、職業衛生安全防護的知識。
4.我院建有遠離醫療區及生活區的醫療廢物處理池一個。
5.我院有負責醫療廢物管理及處置的人員。每日下午5點按時收集本單位各科室的醫療廢物并及時運送處理地焚燒或填埋，同時做好各項登記。
6.我院使用后的一次性醫療器具和容易致人損傷的醫療廢物均先做毀形處理、消毒，后送醫療廢物處理池焚燒或填埋。醫療廢水先進行消毒處理后再進行排放。
7.我院對傳染病病人及疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物及檢驗室的標本、醫療廢水等均嚴格按照國家規定先進行嚴格消毒處理，達到國家規定的排放標準后再行排放。
三、存在不足
1、由于經費不足，有些醫療廢物的處理還沒有完全達到先進水平；
2、是醫療廢物暫存間門口標志脫落。
3、部分科室利器封條上未填寫科室、產生日期。
4、由于人員緊張，工作量大，一定程度上影響了醫療廢物的管理工作及其提高。
針對以上存在問題，我院以嚴格落實到各負責人員，要求其及時的整改落實。
四、今后努力方向
我院一定以此次檢驗為契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，強化管理措施，求真務實，加大投入，開拓創新，確保醫療廢物的安全處置，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。切實保障人民群眾的身體健康和社會安全！
衛生院統計數據質量自查報告 16
為貫徹落實《xx市整治全市醫療器械流通領域經營行為工作方案》(百食藥監辦{xx}88號)文件精神，我公司高度重視，于20xx年7月8日由公司質量管理部組織公司相關崗位員工按照公告內容結合公司實際逐條逐項認真開展了自查工作，現將自查情況匯報如下：
(一)從事醫療器械批發業務的經營企業銷售給不具有資質的經營企業或者使用單位的；醫療器械經營企業從不具有資質的生產、經營企業購進醫療器械的。
自查情況：我公司購銷渠道合法，嚴格按國家有關要求審核供貨單位和購貨單位的合法資質，公司所有供貨單位和購貨單位資質合法，有效。
(二)經營條件發生變化，不再符合醫療器械經營質量管理規范要求，未按照規定進行整改的；擅自變更經營場所或者庫房地址、擴大經營范圍或者擅自設立庫房的。
自查情況：我公司嚴格按照醫療器械經營質量管理規范要求開展經營工作，不存在擅自變更經營場所或者庫房地址、擴大經營范圍或者擅自設立庫房的違法行為。
(三)提供虛假資料或者采取其他欺騙手段取得《醫療器械經營許可證》的；未辦理備案或者備案時提供虛假資料的；偽造、變造、買賣、出租、出借《醫療器械經營許可證》或《醫療器械經營備案憑證》的。
自查情況：我公司鄭重承諾：辦理《醫療器械經營許可證》所提供資料真實、準確、完整，不存在偽造、變造、買賣、出租、出借《醫療器械經營許可證》的違法行為。
(四)未經許可從事第三類醫療器械經營活動的，或者《醫療器械經營許可證》有效期屆滿后未依法辦理延續、仍繼續從事醫療器械經營的。
自查情況：我公司《醫療器械經營許可證》有效期至20xx年9月27日，目前我公司正在積極籌備換證工作。
(五)經營未取得醫療器械注冊證的第二類、第三類醫療器械的，特別是進口醫療器械境內代理商經營無證產品的。
自查情況：我公司購銷渠道合法，未超范圍經營。
(六)經營不符合強制性標準或者不符合經注冊或者備案的產品技術要求的醫療器械的；經營無合格證明文件、過期、失效、淘汰的醫療器械的`。
自查情況：我公司按批準的.經營方式、經營范圍從事經營醫療器械；未經營無合格證明文件、過期、失效、淘汰的醫療器械。
(七)經營的醫療器械的說明書、標簽不符合有關規定的；未按照醫療器械說明書和標簽標示要求運輸、貯存醫療器械的，特別是未對需要低溫、冷藏醫療器械進行全鏈條冷鏈管理的。
自查情況：我公司經營的醫療器械的說明書、標簽符合有關規定的；我公司不經營需冷藏醫療器械。
(八)未按規定建立并執行醫療器械進貨查驗記錄制度的；從事第二類、第三類醫療器械批發業務以及第三類醫療器械零售業務的經營企業未按規定建立并執行銷售記錄制度的。
自查情況：已按規定執行醫療器械進貨查驗及銷售記錄制度。
通過此次自查自糾工作，更加規范和督促我們的經營行為，為了公司健康持續發展，更好地服務于人民群眾，在今后經營工作中我們將一如既往地嚴格按照食品藥品監督管理部門部署要求開展工作，把好質量關，確保人民群眾用械安全有效。
衛生院統計數據質量自查報告 17
為保障全縣人民群眾用藥品醫療器械有效，我店特組織相關人員就店藥品醫療器械進行了全面檢查，現將具體情況匯報如下：
一、強化責任，增強質量責任意識。強化責任，增強質量責任意識。本店建立、完善了一系列藥品醫療器械相關制度：藥品醫療器械不合格處理制度、醫療器械不良事件監督管理制度、醫療器械儲存、養護、使用、維修制度等，以制度來保障醫院臨床工作的安全順利開展。
二、為保證購進藥品醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格藥品醫療器械進入，本店特制訂藥品醫療器械購進管理制度。對購進的藥品醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規定。
三、為保證入庫醫療器械的`合法及質量，我店認真執行藥品醫療器械入庫制度，確保醫療器械的安全使用。
四、做好日常保管工作
五、為保證在庫儲存藥品醫療器械的.質量，我們還組織專門人員做好藥品醫療器械日常維護工作。
六、加強不合格藥品醫療器械的管理，防止不合格藥品醫療器械
進入本店，我店特制訂不良事件報告制度。如有藥品醫療器械不良事件發生，應查清事發地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報縣藥品醫療器械監督管理局。
七、我店今后藥品醫療器械工作的重點，切實加強本店藥品醫療器械安全工作，杜絕藥品醫療器械安全時間發生，保證廣大患者的用藥品醫療器械安全，在今后工作中，我們打算：
1、進一步加大藥品醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高本店的藥品醫療器械安全責任意識。
2、增加本店藥品醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查藥品醫療器械安全隱患，牢固樹立"安全第一意識，服務顧客。
3、繼續與上級部門積極配合，鞏固醫院藥品醫療器械安全工作取得成果，共同營造藥品醫療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。
衛生院統計數據質量自查報告 18
為保障人民群眾用藥品有效，我們針對上級文件精神，我院特組織相關人員重點就全院藥品進行了全面檢查，現將具體情況匯報如下：
一、加強領導、強化責任，增強質量責任意識。
醫院首先成立了以院長為組長、各科室主任為成員的安全管理組織，把藥品安全的管理納入醫院工作重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。醫院建立、完善了一系列藥品管理相關制度：醫療藥品質量管理制度、醫療藥品使用制度等以制度來保障醫院臨床工作的安全順利開展。
二、為保證購進藥品的質量和使用安全，杜絕不合格藥品進入，本院特制訂醫療藥品購進管理制度。對購進的藥品所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規定。
三、為保證入庫藥品合法及質量，我院認真執行藥品入庫制度，確保藥品的安全使用。
四、做好日常保管工作
五、為保證在庫儲存藥品的質量，我們還組織專門人員做好藥品日常管理工作。
六、加強不合格藥品的管理，防止不合格藥品進入臨床，我院特制訂不良事件報告制度。
我院今后藥品工作的重點，切實加強醫院藥品安全工作，杜絕藥品不良事件發生，保證廣大患者的用藥品安全，在今后工作中，我們打算：
1、進一步加大藥品安全知識的`宣傳力度，落實相關制度，提高醫院的藥品安全責任意識。
2、增加醫院藥品安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查藥品安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，服務患者不斷構建人民滿意的醫院。
3、部門積極配合，鞏固醫院藥品安全工作取得成果，共同營造藥品使用的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。
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