醫院感染管理制度(精品)
在日新月異的現代社會中，越來越多地方需要用到制度，制度是指一定的規格或法令禮俗。到底應如何擬定制度呢？以下是小編精心整理的醫院感染管理制度，歡迎閱讀與收藏。
1.醫院感染管理領導組織
(1)組織形式：
1)300張床位以上的醫院應設立醫院感染管理委員會。
2)300張床位以下的醫院應設立醫院感染管理小組。
(2)組成人員：
醫院感染管理委員會(小組)一般設主任(組長)1人，由主管業務的副院長兼任；副主任(副組長)1～2人，分別由醫院感染管理科主任兼任，或由預防保健科主任、護理部主任兼任。委員由醫務科、內、外、婦、兒、傳染科醫師、檢驗科主任、藥劑科主任、供應室護士長、手術室護士長、總務科科長等有關人員兼任，人數可視醫院規模、性質、任務而定，一般委員會不少于10人，小組不少于6人為宜。
(3)任務和職責：
1)根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》以及省、市衛生管理部門防止醫院感染的有關規定，制定全院控制醫院感染的規劃，各項衛生學標準及管理制度。
2)負責醫院感染發病情況的監測，及時發現問題，提出對策，考評管理效果，研究改進措施。
3)負責對新建設施進行衛生學標準的審定。
4)負責醫院感染管理有關人員的業務培訓，提供有關技術咨詢。
5)負責按規定向衛生主管部門填報醫院感染發病情況監測表。發生暴發流行時，立即向上級主管部門報告。
2.醫院感染機構
(1)機構設置：
醫院感染管理科是醫院感染管理的二級機構，也是醫院感染管理委員會的辦事機構。由專職人員組成，具體負責醫院感染各項計劃的實施。200張床位以下的醫院，可在預防保健科或護理部設立感染管理小組，由專職人員組成。
(2)人員編制：
1)醫院感染管理科應設主任、副主任、專職醫師和護師、專職或兼職檢驗師，并經過相應的專業培訓。科主任應具有中、高級技術職稱；擔任感染管理的醫師，要求是醫學院校公衛系畢業或臨床醫師經專門訓練者；擔任感染管理的護師，要求正規護校畢業，有豐富的臨床經驗，經專門訓練的護師以上人員。
2)按照每人負責250張床位的比例配備醫院感染監控護師。
3)醫院感染管理科在行政上屬職能科室，在業務上屬醫技科室，具有雙重性質。該科醫護人員享有同級醫護人員的一切待遇，如晉升、護齡、衛生津貼等。
(3)任務和職能：
1)在院長和醫院感染管理委員會(小組)的領導下，具體負責擬定全院控制醫院感染計劃，并具體組織實施。
2)執行各項監控制度，每月監測、分析、報告發病情況和消毒效果。
3)對醫院感染流行及時調查分析，向醫院感染管理委員會(小組)報告，并提出改進措施。發現暴發流行時必須立即報告醫院感染管理委員會，同時報告上一級衛生行政管理部門。
4)協調全院各科室的醫院感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢。
5)開展醫院衛生學管理的專題研究，推廣新的消毒方法和制劑。
6)開展全員醫院感染在職教育，組織對監控人員的培訓，舉辦各種類型的講座。
3.各科室醫院感染管理小組為醫院感染管理機構中的三級管理機構，由科(副)主任、病房監控醫師、護士長和監控護士組成。在醫院感染管理科的指導下做好本科室的感染管理工作。
主要任務是：
(1)做好本科室住院病人醫院感染的監測工作。經治醫師對于醫院感染病例應于24小時內以報告卡的形式上報醫院感染管理科。一旦發現暴發流行，必須立即報告醫院感染管理科。
(2)做好本科室的消毒、滅菌、隔離工作，防止外源性感染。
(3)遵守抗菌藥物的合理使用原則，做好微生物監測工作。
(4)落實各種消毒隔離和感染控制制度。
(5)實施本科室職工的醫院感染在職教育。
【監督檢查】
市、區衛生局每年組織檢查，內容包括：
1.設立醫院感染管理各級機構的有關文件、培訓證書、職稱證書等資料。
2.醫院感染管理委員會的運作和醫院感染管理科的日常工作情況，如會議記錄、各項工作記錄、醫院感染病例監測、消毒隔離監測等資料。
3.醫院感染控制的各項制度、年度計劃、再教育和培訓等工作的文字資料，聽取工作匯報，并給予效果評價。
二、醫院感染監測報告制度
1.臨床醫師發現所經管的病人出現醫院感染時，須及時填寫“醫院感染病例報告卡(登記表)”，并于兩天內報告醫院感染管理科或相應職能科室。出院時應在病歷首頁“院內感染名稱”欄上填寫醫院感染部位的診斷。
2.醫院感染專職人員至少每2天一次下到病房和微生物室查閱、收集、核實感染病例。確系醫院感染后填寫“醫院感染病例登記表”。
3.醫院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發現醫院感染病例漏報應及時進行登記，并反饋給漏報科室。
4.各病區(科室)加強環境衛生學的自檢工作，每月定期做好七項標本的監測(滅菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管)。特殊科室加強特殊項目的監測(如：供應室對高壓鍋的監測、血透室對透析器、透析液的監測等)。
5.醫院感染專職護士每月對重點病區(科室)(如：供應室、血透室、手術室、產房、愛嬰區、外科病區、監護病房、治療室等)進行微生物學監測，非重點科室每季度監測一次。
6.為有效地控制醫院感染，醫院感染管理專職人員應每月對本院住院病人的醫院感染發病情況進行統計及流行病學分析，內容包括全院的醫院感染發病率、各病區(科室)的醫院感染率，各部位的感染發生率，全院及各科室的醫院感染病例漏報率，以及醫院感染易感因素、醫院感染病原體分布及藥敏試驗結果、醫院環境衛生學監測等項目的統計、分析。
7.醫院感染專職人員每月把統計分析出來的結果及時反饋給各科室，并及時上報給主管院長和有關部門如醫務科、護理部等，并幫助不合格的科室查找原因，提出控制措施。
8.每月的醫務例會上主管院長應在會上通報上個月全院醫院感染的情況，并提出進一步的要求。
9.一周內發現同一病區(科室)，發生三例同種病原體引起的感染，病區應在24小時內及時上報給醫院感染管理科或相應職能部門，并進一步做病原體的分型鑒定。如確定為醫院感染暴發流行，醫院感染管理科或相應職能部門應在24小時內上報給醫院管理委員會或小組，同時上報上一級衛生行政部門。醫院感染管理委員會(小組)要立即召開緊急會議，制定控制措施。
10.醫院感染專職人員以及各病區(科室)如監測出滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出現不合格的情況時應在24小時內查找原因，并上報醫院感染管理委員會(或小組)及時制定整改措施。
【監督檢查】
1.各病區(科室)的醫院感染管理小組要做好科室醫院感染的日常監測工作。
2.感染管理職能部門負責統計漏報率，漏報率應＜20％。
3.成立消毒隔離小組，每月不定期對全院各臨床科室進行清潔、消毒，滅菌質量檢查。
4.發現醫院感染暴發流行時，醫院必須按規定逐級上報，對不報者將追究各級有關人員的責任。
三、一次性使用醫療用品管理制度
【制度】
1.醫院感染管理科或有關管理科室應對本單位一次性醫療用品的采購、儲存、發放、使用和銷毀等環節實施監督管理，保證產品質量合格和使用安全。
2.醫療衛生單位使用的一次性醫療用品，必須是獲得省級以上衛生行政部門頒發的“衛生許可證”和“生產許可證”的產品。包裝上應當注明批準文號、廠名、批號、消毒方法、消毒日期和有效期，并附詳細使用說明，介紹產品保存條件和使用注意事項等。
3.設備科每次購置一次性醫療用品，必須進行質量驗收，做到推銷員證件、定貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號與生產企業相一致，查驗每一批號產品的檢驗合格證、消毒日期、出廠日期和有效期，作詳細登記并保存。
4.一次性醫療用品的儲存環境應保持整潔、干燥，要嚴格防止再污染。消毒供應室負責一次性醫療用品的發放工作，并作詳細登記。各科室在領取后應按用途設專柜妥善保管。
5.臨床科室在使用一次性醫療用品前，應認真做好查對工作，凡包裝破損或過期產品一律不得使用。對產品質量有懷疑時，應停止使用并及時報告設備科和醫院感染管理科，監測其消毒效果。
6.一次性醫療用品在使用后，必須及時進行消毒、毀形或焚燒，作無害化處理。受到嚴重污染的，應與生活垃圾分開存放，密封后直接進行焚燒處理。
【監督檢查】
1.醫院感染管理科或有關管理科室每季度對設備科購置的一次性醫療用品進行“衛生許可證”和“生產許可證”等查驗，持省級衛生許可證率須達100％，無不合格產品。
2.醫院感染管理科或有關管理科室每季度對使用后的一次性醫療用品進行檢查，是否做到及時消毒、毀形或焚燒。
3.凡不按制度要求購買使用不合格一次性醫務用品者按有關規定處理，造成感染者追究責任。
4.醫院感染科及衛生防疫部門每次檢查到不符合標準物品要追查進貨渠道，追究采購人員及主管人員責任。
四、消毒劑管理制度
【制度】
1.醫院感染管理委員會負責審定消毒劑的使用品種，確定供貨廠家。購置消毒液或更換消毒液生產廠家，必須經醫院感染管理委員會同意方可執行。
2.供貨廠家應具有醫藥部門和省級以上衛生行政部門頒發的“生產許可證”和“衛生許可證”。
3.藥劑科每次購置消毒劑，必須進行質量驗收，查驗每一批號消毒液的檢驗合格證、批準文號、生產批號、濃度、有效期和使用說明等，并做詳細登記。
4.由醫院制劑室配制的各種消毒劑必須標明批準文號、生產批號、有效濃度和有效期，并經過質檢部門檢測合格后方能投入臨床使用。儲存的各種消毒劑必須達到其相應的有效濃度，監測結果應符合國家標準。其他科室不得擅自配制和稀釋消毒劑。
5.科室領回消毒液后應存放于整潔、陰暗避光處，每次打開后應立即密封，避免揮發和污染，影響消毒效果。盛裝消毒劑的容器在使用前必須經過滅菌處理。使用消毒液前必須二人以上查對濃度、有效期、出廠日期及領回日期，并有簽字紀錄。
6.臨床醫務人員應了解各種消毒液的性能、作用、有效濃度、作用時間、使用方法及影響因素，并嚴格按照對物品消毒與滅菌的要求程度選用合適的消毒劑和消毒方法，不得擅自更改。若遇質量問題，應停止使用并及時報告醫院感染管理科和制劑室。
7.醫院感染管理科負責監督消毒劑的購置和配制，并指導臨床使用各種消毒劑。應每月監測使用中消毒劑的消毒效果。臨床上凡不符合《醫院消毒衛生標準》的消毒劑，必須立即停止使用。
【監督檢查】
1.醫院感染管理科或有關管理科室每季度檢查藥劑科購置的消毒劑，持省級衛生許可證率須達100％，配制的消毒劑必須經過質檢，標明批準文號、生產批號、濃度、有效期，無不合格產品。
2.醫院感染管理科或有關管理科室每月對使用中的消毒劑進行檢查，是否符合《醫院消毒衛生標準》，有無使用不合格消毒劑。
3.市、區衛生防疫部門負責對特別的消毒劑定期進行檢測，并將結果反饋有關醫院。
4.凡不按上述制度購買、配制、使用消毒劑者為失職，按有關規定處理，造成院內感染者依情節嚴肅處理。
五、醫院污水、廢棄物管理制度
【制度】
1.醫院應有污水處理設施，并由專人負責管理。
2.醫院污水排放必須符合標準。
3.無機廢棄物應定點集中，定時清除外運。
4.有機廢棄物應采用焚燒處理。焚燒爐應有專人負責管理，并有工作記錄。
5.焚燒爐排放的廢氣應符合國家環保標準。
【監督檢查】
1.現場檢查污水處理設施，是否有專人管理，每日消毒工作記錄，每日余氯和每季度消毒效果是否達標。
2.現場檢查有機廢棄物的收集和焚燒處理過程。
3.焚燒爐應由專人管理，設備應運作完好，工作記錄完整。焚燒爐排放的廢氣應符合國家環保標準。
六、醫院感染在職教育與培訓制度
【制度】
1.對醫院感染科專業人員必須加強在職教育，提高醫院感染專職人員的業務素質，每月科內組織業務學習一次，每季專題講座一次，每年外出學習一次。
2.對醫院感染監控員的培訓。由各臨床科室挑選有實際工作經驗、有威信的醫師和護師擔任醫院感染監控員，由醫院感染科對他們進行定期業務培訓。
3.做好全員醫院感染知識再教育，每年對全院醫務人員進行醫院感染知識普及教育，強化醫院感染預防意識。培訓方式可采用學習醫院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫院感染控制教學錄像片，請專家作專題講座，舉辦學術報告，醫院感染知識考試等。
4.凡在臨床科室任總住院醫師或即將晉升主治醫師者，均應到醫院感染科短期學習一周。
5.新分配來院的醫護人員在崗前教育課程中應接受醫院感染知識培訓，未經培訓不得上崗。
6.有針對性的開展各種專業培訓班，對其他人員進行培訓。如醫生抗生素學習班、護士消毒滅菌學習班、行政人員醫院感染管理學習班、清潔工的保潔培訓班等。
【監督檢查】
醫院每年定期逐項檢查醫院感染科專業人員及其它各類人員在職教育的各種記錄。
醫院感染及其預防控制措施
住院病人在醫院內獲得的感染，包括住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染均屬醫院感染。
由于醫院感染的感染源存在多樣性，感染途徑具有復雜性，感染人群獨有的特殊性，使得醫院感染的預防和控制變得日益嚴峻與復雜。醫院感染已成為全球性公共衛生中的一個重要為題。筆者就我國醫院感染管理中的一些情況，運用現代醫學管理理論，對醫院感染管理采取的措施略書淺見。
醫院感染嚴重影響著醫院內人群的身體健康，為減少病人痛苦及經濟損失采取相應的預防控制醫院感染的有效措施，降低醫院感染率。引起醫院感染的因素很多，如：多種抗生素的使用使是耐藥菌珠增多，如易感人群抵抗力低下、破壞性檢查治療手段、醫務人員不嚴格的無菌操作、大型儀器和多種醫療用品的應用等均易引起醫院感染。
醫院感染分為內源性感染（自身感染）：是免疫機能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在發生醫院感染之前已是病員攜帶者，當機體抵抗力降低時引起的自身感染。外源性感染：
指由環境或他人處帶來的外襲菌群引起的感染，包括交叉感染，在醫院內或他人處（病人、帶菌者、工作人員、探視者、陪護者）獲得而引起的直接感染。環境感染由污染的環境（空氣、水、醫療用具及其他物品）造成的感染。如：由于手術室的空氣污染造成病人術后切口感染，注射器滅菌不嚴格引起乙型肝炎流行等。常見的醫院感染分為肺部感染、尿路感染、傷口感染、病毒性肝炎、皮膚及其他部位感染等。
醫院感染預防與控制措施按照有關醫院感染管理的規章制度和技術規范應達到以下要求：
①進入人體組織，無菌器官的醫療器械、器具物品必須達到滅菌水平。
②接觸皮膚粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。
③嚴格執行無菌操作技術，各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。
④醫院內所用的消毒藥械，一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定，一次性使用的醫療器械和器具不得重復使用。
⑤醫院制定具體措施，保證醫務人員的手衛生，診療環境條
件，無菌操作技術和職業衛生防護工作符合規定要求，對醫院感染的危險因素進行控制。
⑥醫院應當嚴格執行隔離技術規范，根據病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。
⑦制定醫務人員職業防護工作的具體措施，提供必要的防護用品，保障醫務人員的職業健康。
⑧醫院應當嚴格按照《無菌藥物臨床應用指導原則》加強無菌藥物臨床實用和耐藥菌監測管理。
⑨醫院內應當按照醫院感染診斷及時診斷醫院感染病歷，建立有效的醫院感染監測制度，分析醫院感染的危險因素，并針對導致醫院感染的危險因素實施預防與控制措施。
醫院應當及時發現醫院感染病歷和醫院感染的暴發，分析感染源，感染途徑，采取有效處理和控制措施。
醫院感染病例檢測是醫院感染控制的主要內容之一，能否及時發現醫院感染病例，是預防和控制醫院感染爆發和流行的關鍵。能否在臨床一線及時發現耐藥細菌感染的流行是控制醫院內耐藥菌爆發和流行的至關重要環節。能否主動在現場發現消毒隔離，抗菌素引用等為題，并及時加以解決是預防醫院感染的基礎環節。
醫院感染的控制與預防措施，為控制醫院感染提供了依據，有效地提高了醫院衛生學指標的合格率，有效地控制了高危人群的感染，為醫院感染管理與控制工作步入健康發展的軌道，推動了醫院感染管理工作，減少了醫院感染的發生。
新生兒病區醫院感染管理制度
1．醫務人員進入新生兒室應穿專用工作衣及專用鞋，外出更換，每日刷洗消毒，工作服一經污染，必須馬上更換。認真戴好帽子，需將所有頭發裝進帽內。在做治療操作及診檢新生兒時，必須戴口罩。
2．工作人員在接觸嬰兒前必須嚴格執行手衛生規范。在與感染性或傳染性患兒接觸時，應穿隔離衣，除先進行一般性洗手、戴手套外，接觸后必須進行認真洗手和手消毒。
3．為避免發生感染，嚴格控制外來人員出入，室內只限于本科室及新生兒醫療護理直接有關人員。因工作需要，需按規定程序進入。探視新生兒應隔窗進行，有關情況應在接待日或通過電話詢問。禁止在病區看隨訪門診患兒。
4．為預防環境污染，非必要用品禁止帶入室內。新生兒室內的一切日常衛生清潔工作均應采用濕式。室內溫度應在24～28℃，相對濕度應保持60%～65%。室內采用的十萬級層流設備，每小時應保證換氣20次。
5．特嬰室、淋浴室、配奶間、治療室保持整潔，每日淋浴前用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭桌椅、工作臺、小床等物體表面。地面每天濕拖二次，每月徹底打掃一次。
6．對醫療器具進行科學的消毒和管理，是減少感染，杜絕間接傳播的關鍵。
（1）保暖箱：對連續使用的保暖箱，每日擦洗，每周更換，濕化水每日更換。使用過的保暖箱要把能拆下的部分全部拆下來后認真消毒和擦洗，可選用含有效氯500mg/L消毒劑或250mg/L碘伏溶液擦洗消毒。感染癥患兒用過的保暖箱應用高效消毒劑消毒。
（2）呼吸器：在使用呼吸器時，尤其要預防呼吸系統的感染。氣管內導管和吸引管使用時必須保證無菌，并嚴格實行無菌操作。每天更換加濕器內的無菌水，重復使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機管道，每周更換1～2次，如有明顯分泌物污染則及時更換；
（3）布類制品：新生兒所用毛巾、衣被、單子等消毒以未檢出致病菌為合格。專柜保管，專柜應定期用消毒劑擦拭。換下的尿布、衣物應隨即放入集中的污物袋（桶）內。
（4）哺乳用具一嬰一用一消毒，配乳器具必須保持清潔消毒。消毒效果以未檢出大腸桿菌和致病菌為合格。調乳前應認真洗手，配乳時戴口罩。
（5）新生兒每天淋浴一次，做到一嬰一用一消毒，隔離新生兒單獨處置。新生兒使用的眼藥水、藥膏均一嬰一用。
（6）新生兒臍部護理每日1次，必要時做臍分泌物培養，防止感染的暴發與流行。
（7）新生兒出院后，其床單元、保暖箱等徹底清洗、消毒。
7．有醫院感染暴發流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術，對隔離新生兒認真做好隔離工作，隔離區的物品固定使用，用后雙消毒。
8．層流設備應由有關部門定期清潔、檢測、保養和維護。以保證其層流達到應有的效果。
9．工作人員有皮膚化膿及其它傳染性疾病時，應暫時停止與新生兒接觸。病區應按常規做好每月消毒隔離的監測工作。
探視產科、新生兒新規定
根據衛生部辦公廳關于加強產婦及兒童非典防治工作的緊急通知要求，為加強產科、新生兒科的消毒隔離管理，我院對上述病房實行嚴格探視制度。現規定如下：
1、 原則上不許探視。
2、特殊情況確需探視的，在進入產、兒病房以及母嬰同室區前須經體溫檢測，無發熱、咳嗽等癥狀者，須穿隔離服、帶口罩、手套、腳套后準予進入。
新生兒病房、兒科消毒隔離制度
1、非本室工作人員禁止入內，工作人員入室必須衣帽整齊、換鞋、戴口罩，接觸嬰兒（新生兒）前先洗手。每年查體一次，對換有乙肝或上感應暫調離。
2、室內通風換氣，保持空氣新鮮，每日用消毒液擦拭地面、門窗等物體表面，紫外線消毒1小時；每周大消毒一次，每月做空氣細菌培養。
3、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在處染病急性期，應暫停哺乳。
4、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。
5、嬰兒用眼藥、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染的流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。
6、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。
7、嚴格探視制度，探視著迎著清潔衣服，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
8、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。
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