住院病人離院責(zé)任書

住院病人離院責(zé)任書范文

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　　住院病人離院責(zé)任書范文【1】

　　姓名：

　　科室：

　　床號：

　　住院號：

　　診斷：

　　我于年月日入住xx醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬告知了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的.原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

　　1、院外意外傷害;

　　2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;

　　3、病情變化，不能得到及時診治，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機;原有治療取得的效果可能會喪失。

　　4、患者體內(nèi)留置導(dǎo)管脫落，藥物不良反應(yīng)不能及時發(fā)現(xiàn)，疾病注意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

　　5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。

　　6、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險、商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報銷。

　　上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

　　聯(lián)系電話：

　　病員簽字：

　　家屬與監(jiān)護人簽字：

　　與病員的關(guān)系：

　　主管醫(yī)生簽字：

　　年月日時

　　住院病人離院責(zé)任書范文【2】

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　科別：

　　床號：

　　住院號：

　　我于xx年xx月xx日入住xxxxx醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的'制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

　　1、院外意外傷害;

　　2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;

　　3、猝死;

　　4、其它嚴重的不可預(yù)計的意外情況。

　　上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

　　聯(lián)系電話：

　　病員簽字：

　　家屬與監(jiān)護人簽字：

　　與病員的關(guān)系：

　　年月日時

　　住院病人離院責(zé)任書范文【3】

　　科室：

　　床號：

　　姓名：

　　診斷：

　　我于年月床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和健康，主管醫(yī)、護人員向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院人應(yīng)遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果。

　　例如：

　　1、院外意外傷害;

　　2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;

　　3、猝死;

　　4、其他嚴重的不可預(yù)計的意外情況;

　　5、醫(yī)保及商業(yè)保險病人因離院所造成的`住院費用不報銷等。

　　上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人(未滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負，與病室及醫(yī)院無關(guān)。特簽名為憑。

　　聯(lián)系電話：

　　病員簽字：

　　家屬及臨時監(jiān)護人簽字：

　　與病員的關(guān)系：

　　年月日時

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