機動車交通事故快速處理協議書
事故時間 代碼 A B C
1、追尾的 □
2、逆行的 □
3、倒車的 □
4、溜車的 □
5、開關車門的 □
6、違反交通信號的 □
7、未按規定讓行的 □ 姓名 年 月 日 時 分 事故地點 保險公司 電話 保險公司報案號
駕駛證號或身份證號
車輛牌號
事故
8、依法應負全部責任的其他情形 □ 情形
9、雙方應負同等責任的 傷情及物損 情況 A 方負本起事故 當事人 責任
1、全部責任
2、同等責任
3、無責任 □ □ □ □
情形描述: 情形描述:
B 方負本起事故
1、全部責任
2、同等責任
3、無責任 □ □ □
C 方負本起事故
1、全部責任
2、同等責任
3、無責任 □ □ □
以上填寫內容均為事實,如有不實,愿負法律責任。 A 簽名: 賠償 情況 自愿放棄保險索賠,自行解決協議如下: A 簽名: B 簽名: C 簽名: B 簽名: C 簽名:
《機動車交通事故快速處理協議書》填寫說明
當事人應按下列規定填寫《機動車交通事故快速處理協議書》 :
(一)填寫《協議書》 ,要字跡工整、項目齊全,各執一份。
(二)事故時間一欄,須填寫阿拉伯數字,精確到分鐘。
(三)事故地點一欄,須填寫事故發生在某區(縣)某路(或路口) 、某街的具體地點。
(四)姓名一欄,填寫各方當事人姓名,填寫前須核對各方駕駛證或身份證。
(五)車輛牌號一欄,如實填寫,如黑色牌照的號牌,應在號碼后注明(黑牌) 。
(六)保險公司簡稱一欄,填寫車輛投保交強險的保險公司簡稱。
(七)電話一欄,須填寫隨時可以聯系的.電話號碼。
(八)保險公司報案號一欄,當事人向保險公司報案后,保險公司會反饋一個報案號,將此報案號填寫在本欄中。
(九)事故情形一欄,對應事故情形在相應的“□”內劃“√” ,對第 8 項和第 9 項需簡要描述事故情形。
(十)傷情及物損情況一欄,填寫受傷人員的傷情及車輛和其他財產損失。
(十一)當事人責任一欄,對應當事人所承擔的事故責任在相應的“□”內劃“√” ,填寫完畢后,當事人共同簽名確認。
(十二)賠償情況一欄,對于當事人自愿放棄保險索賠的,可以根據事故雙方的協議內容填寫,并簽名確認。
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