個人還款協議書(集合15篇)
在快速變化和不斷變革的今天，協議與我們的生活息息相關，協議能夠成為雙方當事人的合法依據。大家知道協議的格式嗎？下面是小編整理的個人還款協議書，歡迎閱讀與收藏。
個人還款協議書1
甲方：_______(簡稱甲方)
乙方：_______(簡稱乙方)
為支持個體經濟發展，經甲、乙雙方協商，甲方同意乙方提出的為_______申請貸款擔保的請求，為明確甲、乙雙方的權利和義務，現簽定如下貸款擔保協議：
雙方本著平等、自愿和互利原則，開展貸款擔保合作，合作期限三年，在合作期限內，乙方不得與其他金融機構形成新的合作關系。
二方的權利和義務
1對申請貸款的客戶，由乙方推薦，經甲方指定管轄內信用社考察符合條件的，自受理貸款申請值日起，在《貸款通則》規定的時間內將貸款辦理。
2、貸款到期后，客戶不能按期歸還時，甲方有權凍結乙方賬戶或變賣該客戶的`生產設備、汽車、家庭財產歸還貸款。
3、對客戶貸款申請核實情況，確定貸款額度(最高不能超過20萬元)、期限(最長不能超過2年)。
乙方的權利和義務
1、乙方必須將賬戶開立在甲方指定的信用社，所收、支資金通過該賬戶結算個人還款協議書格式個人還款協議書格式。
2為該客戶提供貸款擔保，承擔風險。
3向甲方提供該客戶可變現資產作價折合款項，資金實力和償還貸款能力。
4、貸款一經發放，匯入該客戶賬戶，與甲方共同對貸款進行監督使用，貸款只限于搞運輸經營，不得挪做他用。
5、對該客戶貸款，除乙方擔保外，該客戶可變現的資產一并擔保。
6、對該客戶可變現的資產實行逐項登記、編號、建檔，在未還清貸款本息前，擔保資產一律不準變賣。
7、負責每季度督促該客戶的貸款結息，直至貸款到期歸還本息
8、負責貸款逾期后協助甲方對該客戶可變現資產的處理。
有下列情形之一者，甲乙雙方可協商解除。
1、乙方未能按要求在信用社開立賬戶，挪用資金，隨意賣出可變現資產的。
2、甲方無正當理由不能及時向乙方所擔保的該客戶發放貸款的。
事宜雙方協商解決
本協議自簽訂之日起生效
本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方(簽章)：_______乙方(簽章)：_______
_______年_______月_______日
個人還款協議書2
甲方（債權人）：_________________________________________________
地址：________________電話：_____________郵編：________________
乙方（債務人）：_________________________________________________
地址：________________電話：_____________郵編：________________
根據《中華人民共和國合同法》及《中華人民共和國擔保法》等有關法律法規的規定，甲、乙雙方經協商一致，就乙方欠甲方借款相關事宜達成如下協議：
第一條還款內容
1、還款金額：________人民幣，大寫是________。
2、還款期限：自簽訂此協議之日起，乙方承諾于________年________月________日前償還所欠借款人民幣（小計：________元）。
3、利率：按照________的利率執行，具體為：________。
第二條抵押擔保
乙方將________作為還款的抵押。并自本協議生效之日起至乙方還清甲方與本合同有關的全部款項及利率為止。
第三條甲乙雙方的義務
�。ㄒ唬┘追降牧x務：
1、甲方必須妥善保管乙方作為抵押擔保的單證，不得損壞或遺失。
2、甲方必須在乙方到期還清所有關于本合同規定的款項后，完整地將抵押物的單證交還給乙方。
�。ǘ┮曳降�.義務：
1、乙方必須按照本合同規定的時間，主動償還對甲方的所有欠款及利率，不得延期。
2、乙方必須在簽訂本合同之日起交付抵押物的所有權證書。
第四條違約責任
乙方如因本身責任不按該合同規定支付給甲方所有的欠款及利息的，乙方應負責違約責任。
第五條爭議解決方式
本合同在履行過程中如發生糾紛爭議，甲乙雙方可以協商解決。如若協商不成的，可向當地人民法院提起訴訟。
第六條合同的生效
本合同經甲乙雙方簽字蓋章后生效。
本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見證單位留存二份。
甲方（債權人）：（簽章）________________
代表人：____________________________
乙方（債務人）：（簽章）________________
代表人：____________________________
簽約日期：_______年_______月_______日
見證單位：（簽章）：__________________
個人還款協議書3
甲方：_____________
乙方：_____________
現鑒于乙方不能一次性償還欠款。甲、乙雙方經過友好協商，在協商一致的基礎上，達成如下還款協議：
第一條、甲、乙雙方在此確認：截止本協議簽訂之日乙方尚欠甲方人民幣：_____________(注明：有欠條)
第二條、甲方同意乙方分次償還欠款及還款計劃
�、偌�、乙雙方約定第一次還款日期為：_____________償還金額為：_____________人民幣
�、诩�、乙雙方約定第二次還款日期為：_____________償還金額為：_____________人民幣
�、奂�、乙雙方約定第三次還款日期為：_____________償還金額為：_____________人民幣
④甲、乙雙方約定第四次還款日期為：_____________償還金額為：_____________人民幣
⑤甲、乙雙方約定第五次還款日期為：_____________償還金額為：_____________人民幣
第三條、甲方保證
�、賹σ曳浇粊砬窏l及本協議妥善保管，不得遺失、損毀。在乙方到期還清所有本協議規定的'款項后，將欠條單證及本協議完整交給乙方。
②在未到甲、乙雙方約定還款日期前，不對乙方討要欠款。
第四條、乙方保證
�、侔凑毡緟f議規定時間主動償還甲方的欠款。
②在簽訂本協議之日重新更換欠條并交付甲方。
第五條本協議經甲、乙雙方簽字后生效。
第六條本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方：_____________
乙方：_____________
簽約日期：_____________
簽約日期：_____________
個人還款協議書4
甲方：_____身份證：_____住址：_____
乙方：_____身份證：_____住址：_____
經過友好協商，雙方就有關事項協議如下：_____
一：_____乙方在20__________年7月21日向甲方借款人民幣11萬元，至簽訂協議日期為止累計共計利息3萬元人民幣，共計人民幣14萬元整。經雙方協商，同意甲方最終只需歸還乙方人民幣十二萬元整。
二：_____以上十二萬歸還款分期歸還，其中兩萬簽訂完本協議后立即歸還，甲方在收到乙方這兩萬元后，十五天內必須在當地人民法院對甲方撤訴。余下十萬欠款分三年內歸還。分期歸還方式如下：_____
⑴從20__________年至20__________年10月份這段期間內，甲方歸還乙方人民幣四萬元。
�、茝�20__________年至20__________年10月份這段時間內，甲方歸還乙方人民幣三萬元。
�、菑�20__________年至20__________年10月份這段期間內，甲方歸還乙方人民幣三萬元。
三：_____如甲方反悔協議，所有借款乙方終止償還，概不負責。如乙方反悔本協議，從20__________年本金加利息，起訴一切費用由乙方承擔。
四：_____乙方每次收到還款金額后都必須向甲方書寫收據，在乙方到期還清所有本協議規定的款項后，本協議自動終止。
五：_____本協議甲乙雙方簽字蓋章后生效。
六：_____本協議一式兩份，甲乙雙方各一份。
在場見證人：_____
甲方：_____
乙方：_____
地點：_____
個人還款協議書5
甲方(出借方)： 身份證號： 住址
乙方(借款方)： 身份證號： 住址
丙方(擔保方)： 身份證號： 住址：
上述三方就乙方在20xx年7月1日向甲方(當時寫的向王國國借款)借款1000萬元人民幣，借款期限一個月，月利率為2%，因乙方遲延還款，先經雙方協商達成如下一致協議：
一、乙方應在前述本協議之日，將之前所欠利息 元一次性支付給甲方。
二、從簽署協議之日，借款本金為壹仟萬整，月利息為 %，分 次償還：
三、若乙方未能按時足額支付任一筆款項，視為乙方違約，乙方應按照借款總額的每日 %向甲方承擔違約責任，且該分期還款協議不再履行，甲方有權要求乙方將所有借款一次性支付甲方，乙方也
同意一次性支付。如乙方未按本協議約定支付，甲方為實現該債權的.一切費用由乙方全部承擔(包括但不限于訴訟費、保全費、甲方的律師費、實現債權的差旅費、誤工費等)
四、丙方為乙方前述借款提供擔保責任，擔保方式為連帶責任保證，擔保范圍包括本息以及本協議第三條約定的相關費用;如乙方未能按期償還，甲方可直接向丙方直接追索。
五、如履行本協議發生糾紛，由河南省濟源中級人民法院受理。 本協議三方簽字生效，一式三份，雙方各執一份備查。
甲方
乙方：
丙方：
個人還款協議書6
甲方：
乙方：
現鑒于乙方不能一次性償還欠款。甲、乙雙方經過友好協商，在協商一致的基礎上，達成如下還款協議：
第一條甲、乙雙方在此確認：截止本協議簽訂之日乙方尚欠甲方人民
幣： (注明：有欠條)
第二條甲方同意乙方分 次償還欠款及還款計劃
�、偌�、乙雙方約定第一次還款日期為：農歷 年 月 日償還金額為：人民幣
�、诩�、乙雙方約定第二次還款日期為：農歷人民幣
�、奂住⒁译p方約定第三次還款日期為：農歷 年 月 日償還金額為：人民幣
�、芗住⒁译p方約定第四次還款日期為：農歷人民幣
�、菁�、乙雙方約定第五次還款日期為：農歷 年 月 日償還金額為：人民幣
第三條 甲方保證
�、� 對乙方交來欠條及本協議妥善保管，不得遺失、 損毀。在乙方到期
還清所有本協議規定的'款項后，將欠條單證及本協議完整交給乙方。 ② 在未到甲、乙雙方約定還款日期前，不對乙方討要欠款。
第四條 乙方保證
�、� 按照本協議規定時間主動償還甲方的欠款。
② 在簽訂本協議之日重新更換欠條并交付甲方。
第五條本協議經甲、乙雙方簽字后生效。
第六條本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲 方： 乙方：
簽約日期： 簽約日期：
個人還款協議書7
出賣人：__________________(以下簡稱甲方)
買受人：__________________(以下簡稱乙方)
今甲方與乙方就淮河廣場_____層_________號房首付分期買賣事宜，達成以下協議：
第一條：分期付款總額為人民幣_________元整。乙方可以依照下列規定支付款項予甲方：
(1)首次付款共計：_________元整(小寫： )，于簽訂商品房買賣合同時支付。
(2)二次付款共計：_________元整(小寫： )，于20xx年12月31日前支付。
(3)尾 款共計：_________元整(小寫： )，于辦理房產證時支付。
第二條：逾期付款違約責任：
乙方如未按照本協議規定時間付款按下列方式處理：
1.逾期在7日之內，自本協議規定的應付款期限之第二日起至實際金額支付應付款之日止乙方按日向甲方支付逾期款總額的萬分之3的.違約金，商品房買賣合同繼續履行。
2.逾期超過7日后,甲方有權解除商品房買賣合同。甲方解除商品房買賣合同的，之前所交款項不予乙方退還。
第三條：因協議發生爭議由當事人雙方協商解決。協商不成的依法向人民法院起訴。
第四條: 本協議經當事人雙方簽字蓋章即生效,本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份?具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
電話：
電話：
個人還款協議書8
債務人：________________
地址：________________
電話：_____________
郵編：________________
債權人：________________
地址：________________
電話：_____________
郵編：________________
經過友好協商，雙方就有關事項協議如下：
第一條還款內容
1、還款金額：_____________________________人民幣。
2、還款期限：自簽訂此協議之日起債務人至______年__月___日前還清。具體為_______________________________________。
3、利率：按照________________的利率執行，具體為：________________。
第二條擔保
債務人將___________________作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至債務人還清債權人與本合同有關的全部款項及利率為止。
第三條雙方義務
債權人的`義務：
1、對債權人交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。
2、在債權人到期還清所有本協議規定的款項后，將抵押物的單證完整交給債權人。
債務人的義務：
1、應按照本協議規定時間主動償還對債權人的欠款及利率。
2、債務人在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。
第四條違約責任
債務人如因本身責任不按合同規定支付給債權人欠款及利息的，債務人應負責違約責任。
第五條本合同經見證后生效。
本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見證人留存二份。
債權人：__________
債務人：__________
見證人：__________
代表人：_________
代表人：__________
簽約日期：__________年__________月__________日
個人還款協議書9
甲方：
身份證：
住址：
乙方：
身份證：
住址：
經過友好協商，雙方就有關事項協議如下：
一：乙方在______年7月21日向甲方借款人民幣11萬元，至簽訂協議日期為止累計共計利息3萬元人民幣，共計人民幣14萬元整。經雙方協商，同意甲方最終只需歸還乙方人民幣十二萬元整。
二：以上十二萬歸還款分期歸還，其中兩萬簽訂完本協議后立即歸還，甲方在收到乙方這兩萬元后，十五天內必須在當地人民法院對甲方撤訴。余下十萬欠款分三年內歸還。分期歸還方式如下：
⑴從2______年至2______年1月份這段期間內，甲方歸還乙方人民幣四萬元。
�、茝�2______年至2______年1月份這段時間內，甲方歸還乙方人民幣三萬元。
�、菑�2______年至2______年1月份這段期間內，甲方歸還乙方人民幣三萬元。
三:如甲方反悔協議，所有借款乙方終止償還，概不負責。如乙方反悔本協議，從______年本金加利息，起訴一切費用由乙方承擔。
四：乙方每次收到還款金額后都必須向甲方書寫收據，在乙方到期還清所有本協議規定的款項后，本協議自動終止。
五：本協議甲乙雙方簽字蓋章后生效。
六：本協議一式兩份，甲乙雙方各一份。
在場見證人：
甲方：
乙方：
地點：
個人還款協議書10
債權人：________________
地址：________________電話：_____________郵編：________________
債務人：________________
地址：________________電話：_____________郵編：________________
經過友好協商，雙方就有關事項協議如下：
第一條個人還款協議書還款內容
K1.還款金額：_________人民幣。
K2.還款期限：自簽訂此協議之日起債務人至年月日前還清。
K3.利率：按照________________的利率執行，具體為：________________。
第二條個人還款協議書擔保
KK債務人將________________________________作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至債務人還清債權人與本合同有關的全部款項及利率為止。
第三條個人還款協議書雙方義務
(一)債權人的義務：
KK1.對債權人交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。
KK2.在債權人到期還清所有本協議規定的款項后，將抵押物的單證完整交給債權人。
(二)債務人的.義務：
KK1.應按照本協議規定時間主動償還對債權人的欠款及利率。
KK2.債務人在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。
第四條個人還款協議書違約責任
KK債務人如因本身責任不按合同規定支付給債權人欠款及利息的，債務人應負責違約責任。
第五條個人還款協議書本合同經見證后生效。
KK本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見證單位留存二份。
KK債權人：(簽章)
KK代表人：________________
KK債務人：(簽章)
KK代表人：________________
簽約日期：_____年_____月_____日
KK見證單位：(簽章)：
個人還款協議書11
債權人：________________
地址：________________電話：_____________郵編：________________債務人：________________
地址：________________電話：_____________郵編：________________經過友好協商，雙方就有關事項協議如下：
第一條還款內容
1.還款金額：_____________________________人民幣。
2.還款期限：自簽訂此協議之日起債務人至______年__月___日前還清。具體為__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________。
3.利率：按照________________的利率執行，具體為：________________。
第二條擔保
債務人將________________________________作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至債務人還清債權人與本合同有關的全部款項及利率為止。
第三條雙方義務
(一)債權人的`義務：
1.對債權人交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。
2.在債權人到期還清所有本協議規定的款項后，將抵押物的單證完整交給債權人。
(二)債務人的義務：
1.應按照本協議規定時間主動償還對債權人的欠款及利率。
2.債務人在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。
第四條違約責任
債務人如因本身責任不按合同規定支付給債權人欠款及利息的，債務人應負責違約責任。
第五條本合同經見證后生效。
本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見證人留存二份。
債權人：(簽章)債務人：(簽章)
代表人：________________ 代表人：________________
見證人：(簽章)：
簽約日期：_____年_____月_____日
個人還款協議書12
開發商: (以下簡稱甲方)
認購方: (以下簡稱乙方)
身份證/護照(營業執照)號碼: 通訊地址: 郵編: 聯系電話: 1、 2、 甲乙雙方本著自愿、平等、互利的原則，簽訂本協議書。
乙方于 年 月 日購買甲方項目 幢 單元 室，總房款為人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元，已簽訂認籌協議并交納定金 元(如果是認籌客戶，出示有效認籌協議，認籌金自動轉換為定金)，因個人原因導致無法按時交齊首期款，現乙方自愿申請首期款分期支付，具體付款方式如下： 年 月 日，簽訂《商品房買賣合同》前支付( %)首期款(含定金)，即： 元;今剩余購房款向江蘇美亞房地產開發有限公司借款人民幣￥ 元(大寫) ，在 年 月 日前無息分 期還清; 1. 年 月 日支付首期剩余房款 %，即： 元; 2. 年 月 日支付首期剩余房款 %，即： 元;
(生效時間以同時簽訂《商品房買賣合同》和《項目首付款分期付款協議書》為準)
且甲、乙雙方達成以下協議：
1. 乙方必須在規定的'期限內付清全部借款，如有特殊情況需提前半個月向甲方申請剩余借款還款時間延期(延期時間僅限一個月，申請次數僅限一次)，乙方本人或委派家人攜帶《首付款分期付款協議書》和委托證明前往售樓部，填寫《延期申請表》，待甲方審核通過后，方可批準;
2. 如乙方未按協議規定的時間還款，逾期在30天之內，自本協議規定的應還款期限之第二天起至實際全額付清還款之日止，甲方有權按借款金額的千分之一/天的比例收取違約金至付清之日，逾期30天未繳納款項，乙方自愿放棄上述所購房屋全部權利，甲方有權處理房產出售給他人，且不退還乙方所繳納房款，乙方無條件按甲方要求在房屋交易過程中簽字，如乙方拒絕配合甲方，甲方有權在當地人民法院提起訴訟;
3. 辦理交房手續前提，乙方需付清全部借款，如逾期產生的違約金，連同借款一并付清;
4. 協議期內，乙方不得隨意更變業主身份，不得退房，不得單方面終止該合同;
5. 本協議書一式兩份，由開發商、認購方各執一份，具有同等法律效力，發生糾紛，在甲方所在地人民法院訴訟解決;
甲方(簽章)： 乙方簽字：
代表簽字： 乙方蓋章： 年 月 日 年 月 日
個人還款協議書13
借款合同甲方（借款人）：（寫明借款人的基本情況）
乙方（貸款人）：（同上）甲乙雙方就下列事宜達成一致意見，簽訂本合同。
一、乙方貸給甲方人民幣元，于年月日前交付甲方。
二、貸款利息（應按國家規定的標準約定具體的'利息，不得超過國家規定的標準。公民之間也可以無息借款）
三、借款期限（寫明具體的年、月、日）
四、還款日期和方式
五、違約責任
六、本合同自年月日生效。
本協議一式兩份，雙方各執一份。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
個人還款協議書14
債權人：________________
地址：________________電話：_____________郵編：________________ 債務人：________________
地址：________________電話：_____________郵編：________________ 經過友好協商，雙方就有關事項協議如下：
第一條還款內容
1、還款金額：_________人民幣。
2、款期限：自簽訂此協議之日起債務人至年月日前還清。
3、利率：按照________________的利率執行，具體為：________________。
第二條擔保
債務人將________________________________作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至債務人還清債權人與本合同有關的全部款項及利率為止。
第三條雙方義務
�。ㄒ唬﹤鶛嗳说牧x務：
1、對債權人交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。
2、在債權人到期還清所有本協議規定的款項后，將抵押物的'單證完整交給債權人。
（二）債務人的義務：
1、應按照本協議規定時間主動償還對債權人的欠款及利率。
2、債務人在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。
第四條違約責任
債務人如因本身責任不按合同規定支付給債權人欠款及利息的，債務人應負責違約責任。
第五條本合同經見證后生效。
本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見證單位留存二份。
債權人：（簽章）
代表人：________________
債務人：（簽章）
代表人：________________
簽約日期：_____年_____月_____日見證單位：（簽章）：
個人還款協議書15
債權人（甲方）：_____________________性別：_______年齡：_____
籍貫：____________________身份證號碼：_________________________
電話：____________________住址：_____________________________
債務人（乙方）：_____________________性別：_______年齡：_____
籍貫：____________________身份證號碼：_________________________
電話：____________________住址：_____________________________
甲乙雙方經過友好協商，在平等自愿、協商一致的基礎上，就____________有關事項協議如下：
第一條 還款內容
1、還款金額：___________人民幣（大寫______________________元）。
2、還款期限：自簽訂此協議之日起乙方____________至______年______月______日前還清。
3、利率：按照的利率執行，具體為： ____________________________。
第二條 抵押物
乙方將______________作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至乙方還清甲方與本合同有關的全部款項及利率為止。
第三條 甲乙雙方的義務
（一）甲方的義務：
1、對甲方交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。
2、在甲方到期還清所有本協議規定的款項后，將抵押物的單證完整交給甲方。
�。ǘ┮曳降牧x務：
1、應按照本協議規定時間主動償還對甲方的欠款及利率。
2、乙方在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。
第四條 違約責任
1、乙方如因本身責任不按合同規定支付給甲方欠款及利息的`，乙方應負責違約責任。
2、乙方逾期還款，甲方為追回本協議項下欠款本息及實現債權費用（包括但不限于催收費、訴訟費或仲裁費、律師費、評估費、拍賣費、過戶費、差旅費等）均有乙方承擔。
第五條 不可抗力
1、不可抗力是指本協議雙方不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。包括但不限于下列事件：戰爭、騷亂、罷工、瘟疫、水災、洪水、地震、風暴、潮水或其他任何類似事件。
2、任何一方因不可抗力不能履行本協議規定的全部或部分義務，該方應盡快通知其他方，并須在不可抗力發生后______日內以書面形式向其他方提供詳細情況報告及不可抗力對履行本協議的影響程度說明。
3、發生不可抗力，任何一方均不對因不可抗力無法履行或遲延履行本協議義務而使其他方蒙受的任何損失承擔責任。但遭受不可抗力影響的一方有責任盡可能及時采取適當或必要措施減少或消除不可抗力的影響。遭受不可抗力影響的一方因未盡本項責任而給其他方造成損失的，應承擔賠償責任。
4、各方應根據不可抗力對本協議履行的影響程度，協商確定是否終止本協議，或是繼續履行本協議。
第六條 其他約定事項
1、本協議條款如與國家法律、法規、政策相悖時，以國家、法規、政策為準
2、_____________________________________________________________
3、_____________________________________________________________
第七條 爭議解決
因履行本協議所發生的、或與本協議有關的一切爭議，簽約各方應通過友好協商解決，如果協商不成，協議任何一方均有權向___________人民法院訴訟裁決。
第八條 協議生效
本協議經甲乙雙方簽字蓋章后生效。本協議一式_________份，其中甲方執________份，乙方執________份。
合同生效后，甲乙雙方對合同內容的變更或補充應采取書面形式，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。
甲方（簽章）：___________________ 乙方（簽章）：___________________
身份證號碼：____________________ 身份證號碼：______________________
聯系方式：______________________ 聯系方式：______________________
_______年_______月_______日
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