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工傷賠款協議書范本（精選13篇）
在不斷進步的社會中，男女老少都可能需要用到協議書，簽訂協議書可以保護當事人的合法權益。協議書到底怎么寫才合適呢？下面是小編收集整理的工傷賠款協議書范本，希望對大家有所幫助。
工傷賠款協議書 1
甲方：_________________
乙方：_________________身份證號碼：_________________
乙方系甲方單位臨時聘用的工人，因工作原因于_______年_______月_______日發生工傷事故，造成乙方受傷。
為妥善處理乙方工傷事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《貴州省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：
一、乙方醫療費用已經由甲方全部支付。甲方另行支付給乙方一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金共計人民幣_______元(大寫：_________________整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結乙方的.工傷賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄基于乙方工傷所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
三、乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
甲方：___________
乙方：___________
____年_____月_____日
工傷賠款協議書 2
甲方：
乙方：
乙方于________年____月____日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議資料：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付醫療費 元；其他費用 元，共計 元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項 元取得。
二、乙方應將涉及本事故的'醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。
自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律職責。
三、違約職責：
因任何情形一方違約，應當向對方支付 元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：
乙方：
________年____月____日
工傷賠款協議書 3
甲方：________身份證號：____________
乙方：________身份證號：________
就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經甲、乙雙方充分協商，本著平等、自愿的原則，達成賠償協議如下：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的.全部費用，合計人民幣________元(大寫：________)。
2、上述款項當于乙方簽字確認后先行支付________元，余款元待乙方帶給甲方報保險所需的手續、證件及協助辦理后一次性支付。
3、乙方須協助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續，且基于甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。
4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和職責。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何職責。
5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與資料，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方(蓋章)簽字：________乙方(手印)簽字：________
________年____月____日________年____月____日
工傷賠款協議書 4
協議人(以下簡稱甲方)：
協議人(以下簡稱乙方)：
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎 受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療 日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計 元整(￥： 元)；
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；
五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：
乙方：
____年____月____日
工傷賠款協議書 5
甲方：
乙方：
經雙方協商一致，現 (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。
二、付款時間及辦法(含有關條件)：
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方 履行賠償義務后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方 履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方 自行承擔，甲方 對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方 今后身體或精神出現任何問題均與甲方 無關。
十、其它：
甲方： (簽字)
乙方：(簽字)
見證人：(簽字)
日期：
工傷賠款協議書 6
甲方：__________________
乙方：__________________
乙方______，為______工人，______年______月______日因在______施工中，不慎______受傷，事故發生后，甲方人員及時將本人送至醫療，并支付醫療費�，F腳傷基本痊愈，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
1、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用合______元整（______元）；
2、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
3、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的.，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
5、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
6、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
7、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
8、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：__________________
乙方簽字：__________________
時間：______年______月______日
工傷賠款協議書 7
甲方：_____公司
乙方：_____（工傷職工本人）
乙方_____，系甲方_____公司職工，因工作原因，發生工傷事故，現雙方就工傷賠償事宜達成如下協議：
一、賠償金額
1.乙方與甲方協商一致，甲方一次性賠償乙方各項費用（包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、精神撫慰金等）共計人民幣_____元。
2.乙方自收到甲方一次性賠償款項之日起，應向甲方出具收據并書面表示放棄繼續主張因工傷事故所產生的一切權利。
二、賠償時間
甲方應在本協議生效之日起日內一次性支付給乙方上述賠償款項。
三、違約責任
如甲方未按照本協議約定支付賠償款項，應向乙方支付違約金_____元。
四、爭議解決
雙方如有爭議，應友好協商解決；協商不成的.，雙方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。
五、其他
本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：_____公司（蓋章）
乙方：_____（簽字）
日期：____年__月__日
工傷賠款協議書 8
甲方（單位）：________
乙方（個人）：________
身份證號碼：________
為了解決工傷后續事宜，雙方經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、工傷經過
乙方于________年________月________日在甲方工作過程中受傷。
主要傷情：________
二、賠償金額與支付
1、雙方確認，本協議簽訂之前，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：醫療費等各項合計人民幣（大寫）________（￥________元）。
2、除已經支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣（大寫）________（￥________元）
上述工傷補償包括但不限于工傷所引起的醫療費、護理費、后續治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業補助金、醫療補助金、供養親屬撫養金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關的賠償、費用與待遇，以及勞動關系解除的經濟補償金等待遇。
3、工傷補償支付時間：
________年________月________日前支付。
4、工傷保險處理：各方同意按下列第________種方式處理：
甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償包含在本條約定的工傷補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社�；鹚Ц兜墓鰬獨w甲方所有（如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還）。
5、乙方指定收款賬號：________
開戶行：________
戶名：________
三、勞動關系解除
1、雙方同意，雙方勞動關系于________年________月________日解除；勞動關系解除方面的補償已經計算到本協議第二條約定的補償中。
2、甲方應正常支付工資至解除日，工資標準為：每月________元。
四、特別聲明
本協議簽訂后，甲、乙雙方關于工傷、勞動關系履行/解除的一切權利義務就此解決，工傷待遇中的所有項目（包括但不限于后續的醫療費用等）均已經包括在約定的.工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、費用報銷，不得提起監察、勞動仲裁或訴訟。
乙方確認了解自身傷情，如傷情發生任何變化，均不影響本協議的執行。
如本協議簽訂前乙方未做勞動能力鑒定，則乙方同意放棄進行勞動能力鑒定，且不因日后勞動能力的鑒定結果影響本協議的生效與履行。
五、違約責任
因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。
六、其它
1、本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
2、本協議自甲、乙雙方簽署之日起生效。
簽署時間：____年____月____日
甲方（蓋章）：________
____年____月____日
乙方（簽字）：________乙方家屬簽字：________
____年____月____日
見證人簽字：________
____年____月____日
工傷賠款協議書 9
甲方：_________________
乙方：_________________
因乙方身份證在(工程)上班時不慎受傷,經醫院治療痊愈已出院,按乙方要求甲方一次性解決,解決后乙方不能以任何理由和借口找任何單位投訴,并放棄一切法律追討權利,雙方協商達成以下協議：
一、醫院的醫療費及各種費用￥_________________元,大寫_________________元,由甲方負責。
二、住院期間及出院后有關乙方的'傷殘補助金、傷殘就業補助金、醫療補助金、傷殘費、誤工費、續醫費、營養費、護理費、保險費、需要二次手術所產生的一切費用一次性包干解決共￥元,大寫元,雙方永不反悔,并解除勞動合同關系。
三、付款方式：總共解決的費用為元,扣除乙方所有借支的金額￥元,大寫元,實際支付金額￥元,大寫元,付款后協議生效。
四、乙方在收到甲方上述賠償款項后不得再做工傷鑒定及向相關部門上述,乙方自愿放棄一切法律追究權利永不反悔,否則乙方每天支付甲方已付賠償金額的3%作為違約金。
五、本協議一式三份,簽字生效,具有同等法律效力。
甲方：_________________
乙方：_________________
家屬：_________________
____年_____月_____日
工傷賠款協議書 10
甲方：______________
乙方：______________，女，漢族，住________省________市________區________鎮________村________村民組，身份證號：________________。
鑒于乙方于________年________月________日發生工傷傷害事故，經治療后仍將構成九級或以上傷殘，為妥善解決乙方工傷致殘事宜，甲、乙雙方本著公平、公正、自愿協商、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
甲、乙雙方確認，自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的醫療費用，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的.醫療費用。
由于甲方未為乙方購買工傷保險，經甲、乙雙方協商同意，甲方向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金、后續治療費、醫療期工資、醫療期護理費等依法應由甲方支付的全部費用合計人民幣________元整（大寫：________萬元整）。
甲、乙雙方簽署本協議且甲方向乙方付清全部款項后，乙方與甲方的勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就工傷事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任（不包括要求支付乙方上班期間未結算工資）。
乙方領取甲方支付的款項后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失。甲方未按協議約定支付款項的，除按約定金額履行支付義務外，另按協議金額的20%承擔違約責任。
本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，雙方已充分理解本協議條款，均認可本協議的公平性、合理性。
本協議為一次性終結處理協議，雙方均應全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，本協議履行完畢后，雙方再無其他任何勞動爭議。
本協議一式三份，甲方、乙方、乙方特別授權代理人各執一份，自甲、乙雙方（乙方可由特別授權代理人代為簽署）簽字后即發生法律效力。
甲方：________________乙方：________________
法定代表人（授權代表）委托代理人：________________
簽訂時間：________________簽訂時間：________________
工傷賠款協議書 11
甲方：________________公司法定代表人：_________________
乙方：________________身份證號：_____________
針對乙方于___________年______月______日在甲方客戶_____________處發生工傷一事，經雙方協商，就工傷賠償事宜自愿達成協議如下：
一、乙方確認與甲方解除勞動合同關系，雙方的權利義務隨之終止。
二、甲方同意一次性支付給乙方賠償款總計￥__________元（大寫：_________________圓整）。該賠償款作為乙方工傷法律規定賠償項目及工傷在職期間的'各項權利的補償和賠償。同時甲方同意在乙方辦理完相應的工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。
三、乙方工傷治療期間的醫療費用￥元（大寫：_________________圓整）由甲方承擔，并已全部支付。
四、乙方離職后不得作出有損公司名譽和利益之行為，乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密（包括本協議內容）進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金￥元（大寫：_________________圓整）
五、本協議是解決雙方勞動關系及乙方工傷賠償事宜的最終安排和規定，本協議一經生效，從此雙方無涉，當事人雙方保證不反悔。乙方放棄其他一切仲裁、訴訟的請求，雙方不再存在其他任何爭議。
六、本協議書一式二份，各份具有同等法律效力，甲、乙雙方各持一份。自雙方簽署之日起成立并生效。
甲方（蓋章）：_________________乙方（簽字或蓋章）：_________________
___________年______月_____日__________年______月______日
工傷賠款協議書 12
甲方：_________________有限公司
法定代表人：______________
委托代理人：______________
乙方：______________，系受害人_______________之(夫)妻或其他第二順序繼承人。
現乙方受受害人供養的全體親屬委托處理：死亡的相關善后事宜。乙方居民身份證號碼：______________
甲方單位職工_______________，因工作原因于_____年_____月_____日在某處受傷，經搶救無效死亡。因公死亡的`善后事宜，
依據中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;
二、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;
三、供養親屬(子女不滿18歲，父母為無收入或者已辦理退職、退休)一次性補償費用_______________元;
四、其他費用：_________________在上述款項基礎上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養親屬補助金_______________元。
上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元(大寫人民幣_______________元整)。
甲方:_________________
乙方:_________________
________年____月____日
工傷賠款協議書 13
甲方：______市______集團____________路______
代表：______
乙方：____________
委托代理人：______，______市______律師
乙方______于____年____月____日________________________________________________________________________________________________________，不慎受傷，現已基本治愈。就其醫療費，護理費，傷殘補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：
一、醫療費用由甲方到醫院付清，與乙方無關。
二、甲方一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償等各項費用共計人民幣____________元，于____年____月____日付清。
三、甲乙雙方簽定此協議后不得再因此事發生任何糾紛。
四、本協議一式三份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：__________
乙方：____________
協議簽字生效日：____年____月____日
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