院長授權委托書

院長授權委托書

　　大家不妨來看看小編推送的院長授權委托書，希望給大家帶來幫助！

　　院長授權委托書（一）

　　科室： 委托人姓名： 性別： 年齡： 病案號：

　　有效證件號碼： 住址：

　　臨床診斷：

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知及在診斷、治療過程中需要簽署的一切告知同意書，本人鄭重委托由 作為我的'代理人，代為行使住院期間的告知同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的一切后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： （手印） 年 月 日

　　受委托人姓名： 性別： 年齡： 聯系電話： 有效證件號碼： 住址：

　　與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同 事 □朋友 □其他

　　受委托人簽名： （手印） 年 月 日

　　備注：患者入院時神志不清或年齡小于18周歲，可不簽署授權委托書。

　　院長授權委托書（二）

　　委托人：XXX ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務： 醫院院長，法定代表人

　　受托人：

　　1、業務副院長、醫務科干部

　　2、醫院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：長期。

　　委托人： 年 月 日

　　附:受托人名單：

　　XXX、XXX、XXX、XXX

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