復(fù)印病歷委托書范本
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復(fù)印病歷委托書范本一：
委托人姓名： 身份證號碼：
受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：
代理復(fù)印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。
復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項(xiàng)委托授權(quán)的.有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名： (簽字手印) 受委托人簽名： (簽字手印)
年 月 日
(附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)
復(fù)印病歷委托書范本二：
委托人(患者本人) ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：
有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：
受托人簽名：(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)
復(fù)印病歷委托書范本三：
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
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