工傷賠償金仲裁申請書

時間：2024-05-16 07:01:27 常用申請書我要投稿

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工傷賠償金仲裁申請書

　　我們眼下的社會，申請書使用的次數愈發增長，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。那么申請書應該怎么寫才合適呢？以下是小編收集整理的工傷賠償金仲裁申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷賠償金仲裁申請書

　　申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生身份證號：_____________工作單位：_________________住址：_________________電話：_____________

　　被申請人：_________________地址：_________________法定代表人：______________電話：_____________

　　仲裁請求：_________________

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為_____級傷殘，平均工資為_____元/月，申請人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：_________________

　　1.工傷鑒定費用為：_________________

　　2.一次性傷殘補助金為：______________月_____元/月=_____元

　　3.一次性就業補助金為：______________月_____元/月=_____元

　　4.一次性傷殘補助金為：______________月_____元/月=_____元

　　5.住院伙食補助為：______________天_____元/天=_____元

　　6.住院護理費為：______________天_____元/天=_____元

　　7.停工留薪為：______________月_____元/月=_____元

　　8.交通費：_________________

　　9.住宿費：_________________

　　10.經濟補償金為：______________月_____元/月=_____元

　　事實與理由：_________________

　　_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時，不慎___________________。當天送入________________醫院進行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。

　　_____年_____月_____日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

　　_____年_____月_____日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

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