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工傷待遇仲裁申請書
你是否在為申請書應該怎么寫而苦惱?下面,YJBYS小編為大家帶來工傷待遇仲裁申請書,供大家參考借鑒,希望能夠幫到大家。
工傷待遇仲裁申請書一
申請人:王某,男,漢族,1986年12月6日出生,住址四川省雙流縣金橋鎮昆山村2組。聯系電話13518149041轉王某。
被申請人:巴中市某建材公司。
法定代表人:李偉。
請求事項:
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補助金21600.00元,醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元,總計90153.00元。
事實與理由:
20xx年3月,被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午,申請人王某在處理輸送帶故障時,不慎右手伸入輸送帶受傷。經四川大學華西醫院診斷:1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定,年11月30日,巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認【】263號】。年11月5日,巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘,無護理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事,而被申請人拒絕支付相應費用。現根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標準為:七級傷殘為12個月的本人工資,……(二)勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此,被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發[]42號第8條第2款規定,被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元。
同時,被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用,F申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條,四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發〔〕42號)第8條第2款之規定,依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定,特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
此致
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:xxx
xx年xx月xx日
工傷待遇仲裁申請書二
申請人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦
住址:宣威市格宜鎮龍泉村委會
電話:
被申請人:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地址:宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人:
電話:
業務人員:
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用,合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:
1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護理費:3840元(45*80天);4、一次性醫療補助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業補助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實及理由:
年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫院醫治,經醫院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字【】第30440號)。年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人:XX
二0**年月日
附件:
1、《工傷認定通知書》復印件一份;
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;
3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷待遇仲裁申請書三
申請人:鄧某,男,1967年9月生,籍貫:湖南,住址:XXXXX。聯系電話:XXXXXXX
被申請人:XXXX公司
地址:XXXXXXX,電話:XXXXX
法定代表人:XXXX
請求事項:
一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自年1月29日依法解除,并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元(1740元×2月)。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項:
(一)其中工傷醫療補助金39886(14月×2849元)。
(二)傷殘就業補助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)傷殘補助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。
(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費,5750元。其中護理費80元×50=4000元,伙食補助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通費用2000元。
(七)康復費用40000元。
事實和理由:
申請人于20XX年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜工,用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同,工資按每天80元計,發放工資時間為每月月底,被申請人以現金給申請人發放工資。
發生爭議的事實:
20XX年11月4日15:00左右,申請人依照被申請人的工作安排與同事XXX共同操作一臺機器,整理XXX新辦公樓地面殘渣,由于地面障礙物導致機器失控,將申請人右腳吸到機
器內致殘,被申請人事后給予了申請人相應的醫療,但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。
申請人無奈之下根據相關法律,向省勞動仲裁委提出勞動仲裁,確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴,后又經人民法院判決確認為勞動關系,目前判決已生效。
申請人依據判決向省社保局提出工傷申請,經審核,確認申請人20XX年11月4日發生的受傷系工傷事故,并經省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險,并拒絕支付工傷待遇,F依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第(三)項,第四十六條第(一)項之規定,依法于年1月29日解除與被申請人的勞動關系,勞動關系的存續期間為20XX年2月10日至年1月29日,要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款,第三十三條第一款、第二款,第三十七條,第(一)項,第六十二條第二款;《社會保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和XXX省工傷保險相關規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚,證據確鑿,請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
此致
XXXX勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:xxx
xx年xx月xx日
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