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最新環(huán)保減輕處罰申請書范本（精選15篇）
在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，申請書起到的作用越來越大，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。那么寫申請書真的很難嗎？以下是小編收集整理的最新環(huán)保減輕處罰申請書范本通用，歡迎大家分享。
最新環(huán)保減輕處罰申請書 1
申請人：______
犯罪嫌疑人：______，男，22歲，漢族，住巫山縣______龍____3組，因詐騙罪現(xiàn)拘押于巫山縣公安局看守所。
請求事項(xiàng)：請求對犯罪嫌疑人減輕或免于刑事處罰。
事實(shí)與理由：犯罪嫌疑人黃文衛(wèi)因詐騙鋼材構(gòu)成犯罪，于______年8月14日拘押于巫山縣公安局看守所，犯罪嫌疑人實(shí)施詐騙行為后：
一、如實(shí)的供述了自己的罪行。
二、犯罪嫌疑人雖然家庭十分困難，為了減輕對受害人的損失，減輕對社會(huì)的.危害，克服重重困難，想盡了所有的辦法，已經(jīng)全部賠償了因詐騙給受害人造成的損失。
三、犯罪后和拘押期間，在黨和政府的教育下，在各級領(lǐng)導(dǎo)和看守管教干部的幫助下，認(rèn)罪態(tài)度端正，認(rèn)識到所犯罪行不僅給受害人及其家人造成了財(cái)產(chǎn)損失和精神上的傷害，也破壞了社會(huì)的安定和正常秩序。犯罪嫌疑人以實(shí)際行動(dòng)洗刷罪惡，決心重新做人，在拘押期間，認(rèn)真遵守看守所的各種規(guī)定，從未出現(xiàn)過違法亂紀(jì)現(xiàn)象。誠懇接受各級領(lǐng)導(dǎo)和管教干部的教育改造。
四、犯罪嫌疑人妻子有孕即將臨產(chǎn)，父母均已六十多歲，且體弱多病，家庭生活十分困難。
綜上，因犯罪嫌疑人家庭十分困難，且嫌疑人犯罪后如實(shí)供述了自己的罪行，悔罪表現(xiàn)積極，犯罪情節(jié)輕微，根據(jù)我國《刑法》的有關(guān)規(guī)定，懇求審判人員根據(jù)特定案件主觀認(rèn)定，選定不判處刑法和減輕刑法。再次誠懇感謝政府和法官以及各級領(lǐng)導(dǎo)給犯罪嫌疑人的幫助和挽救。
以上申請，敬請批準(zhǔn)。
此致
______人民法院。
申請人：
______年____月____日
最新環(huán)保減輕處罰申請書 2
申請人：______
處罰案由：______違反。對被申請人的環(huán)境違法行為，我局已于某年某月依法對其作出行政處罰決定。該案__________環(huán)罰字[______年]13號《行政處罰決定書》已于某年某月送達(dá)被申請人。被申請人在規(guī)定期限內(nèi)既未申請行政復(fù)議，也未向人民法院起訴，又不自覺履行處罰決定內(nèi)容。
根據(jù)《中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法》第四十一條和《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條規(guī)定，特申請你院強(qiáng)制執(zhí)行以下行政處罰：
1、責(zé)令停止生產(chǎn)。
2、罰款壹萬元人民幣。
此致
______人民法院。
申請人：
______年____月____日
最新環(huán)保減輕處罰申請書 3
_____執(zhí)法支隊(duì)：
因我店未按要求檢查庫存食品，未及時(shí)清理超過保質(zhì)期限食品。這是我在管理上的疏忽，我店積極配合貴單位做好相關(guān)調(diào)查，我認(rèn)為未造成食品安全事件的后果，情節(jié)輕微，已經(jīng)深刻認(rèn)識到此問題的`嚴(yán)重性，決定認(rèn)真整改。
鑒于現(xiàn)在生意不好，長子在讀大學(xué)，次子在讀高中，老公是下崗職工，經(jīng)濟(jì)特別困難，介于家庭的特殊情況，懇請向貴局提出減輕行政處罰申請，希望貴局領(lǐng)導(dǎo)能切實(shí)了解和關(guān)切申請人的具體狀況，給予減輕行政處罰，我只有能力承受300元的處罰，以后我也不開門經(jīng)營，要出去打工，請領(lǐng)導(dǎo)給予充分的諒解!
特此申請!
申請人：
______年____月____日
最新環(huán)保減輕處罰申請書 4
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
地址：____市市______路3號。
法定代表人：______。
申請事項(xiàng)：
請求貴局?jǐn)M以行政處罰聽證告知書對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實(shí)與理由：
______年____月____日，貴局已基于同一事實(shí)對申請人作出了責(zé)令三日內(nèi)改正并處十萬元罰款的行政處罰，其后申請人高度重視并根據(jù)貴局要求積極進(jìn)行整改，但貴局給予的限期治理期限過短，客觀上無法完成設(shè)備改造。在整個(gè)事件中，申請人已經(jīng)按照國家的'相關(guān)規(guī)定和貴局的要求進(jìn)行了操作。`申請人客觀上無法立即停止使用并進(jìn)行技術(shù)改造或拆除，因此，申請人在客觀上根本無法完成貴局的三日內(nèi)限期整改要求。
現(xiàn)貴局依據(jù)上述事實(shí)對申請人送達(dá)行政處罰聽證告知書擬再次給予行政處罰，申請人認(rèn)為該行政處罰是不合理的。
綜上所述，請求貴局對申請人的行政處罰進(jìn)行聽證。
此致
申請人：
______年4月8日
最新環(huán)保減輕處罰申請書 5
______市工商局：
______市公路工程有限公司是______市交通運(yùn)輸局下屬企業(yè)，在度，工商稽查人員在對公司的例行查賬過程中，發(fā)現(xiàn)存在著注冊資本金問題。
發(fā)現(xiàn)問題后，在工商稽查人員的幫助下，______市公路工程有限公司深刻認(rèn)識到問題的嚴(yán)重性，向工商稽查人員誠懇承認(rèn)了錯(cuò)誤；在工商稽查人員的監(jiān)督下，多方籌措資金，補(bǔ)齊了注冊資本金；并誠懇接受了工商局公平交易局的處罰。
近年來，______市公路工程有限公司先后參與施工了我市境內(nèi)的嶧山連接線工程、縣道改造工程、104國道______北段拓寬工程、華電迎賓大道工程、太黃路拓寬改造工程、新濟(jì)鄒工程、臨菏路工程以及部分農(nóng)村橋梁工程，承擔(dān)了我市大多數(shù)新農(nóng)村公路建設(shè)任務(wù)，為我市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和交通暢通做出了巨大貢獻(xiàn)。
這些工程，都屬于市政府確立的3311工程，時(shí)間緊，任務(wù)重，公司為此墊付了大量的'資金，做出了巨大的犧牲。由于市財(cái)政資金困難，資金到位率低，單位收入減少，連公司員工工資發(fā)放都已經(jīng)到了難以為繼的地步。鑒于上述情況，特申請市工商局減免部分處罰金額。
______市交通運(yùn)輸局。
日期：
最新環(huán)保減輕處罰申請書 6
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
在前段時(shí)間，由于我們對商品的檢查工作做得不好，不認(rèn)真履行職責(zé)，一些過期臘腸仍擺在貨架上銷售。結(jié)果出現(xiàn)了被消費(fèi)者投訴的事件。
我們的失職行為，嚴(yán)重違背了公司的經(jīng)營宗旨，嚴(yán)重違反了公司的規(guī)章制度，嚴(yán)重影響了公司的信譽(yù)。我們的失職行為，將對消費(fèi)者的身體健康造成極大的`危害。在此，我們向廣大消費(fèi)者，向公司領(lǐng)導(dǎo)表示深深的歉意，并做出深刻的檢討!記取教訓(xùn)、改正錯(cuò)誤!
事件之后，我們采取有效的措施進(jìn)行補(bǔ)救與整改，發(fā)現(xiàn)有不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的食品立即下柜銷毀。
這次的事故的罰款，將要由我們十個(gè)人來分擔(dān)。這對于收入不高的員工來說，在生活上是一個(gè)十分沉重的打擊。為此，我們懇請公司領(lǐng)導(dǎo)，能從輕處罰。
給領(lǐng)導(dǎo)增加麻煩了，十分抱歉!謝謝!
申請人：
______年____月____日
最新環(huán)保減輕處罰申請書 7
尊敬的______工商局領(lǐng)導(dǎo)：
本人______，現(xiàn)年57歲，在______租賃私人住宅門面從事百貨零售批發(fā)銷售經(jīng)營，店名“______”。近幾年來，由于年事已高，精力有限，銷售管理基本上都交給兒子、兒媳來管理，我極少到店里。
______年3月10日小店被貴局查出銷售超過保質(zhì)期食品，并下達(dá)行政處罰告知書。兒子兒媳告訴我后，我才知悉并著手了解事情始末，事情起因?yàn)椋涸赺_____從事百貨銷售的個(gè)體戶______到我店批發(fā)小食品去賣，店里銷售員開單時(shí)開的奧力果杯飲料，而發(fā)貨時(shí)，由于發(fā)貨人是剛招進(jìn)來的新手，錯(cuò)把已過期堆放在一邊準(zhǔn)備處理的另一種果杯飲料發(fā)給了______。______在沒有查驗(yàn)貨物是否相符的情況下就在所經(jīng)營的小店進(jìn)行銷售。
不管是否有心，錯(cuò)誤都已鑄成，在此我認(rèn)真承認(rèn)錯(cuò)誤，是我管理上的.疏忽，沒有嚴(yán)把關(guān)，才造成違反《中華人民共和國食品安全法》銷售過期食品的行為出現(xiàn)。我保證今后一定加強(qiáng)管理，明確責(zé)任，堅(jiān)決杜絕類似現(xiàn)象發(fā)生。
近幾年來，隨著超市經(jīng)營規(guī)范擴(kuò)大，我所從事的百貨銷售經(jīng)營受到了極大的沖擊，生意越來越蕭條，利潤空間越來越小，許多同行都紛紛轉(zhuǎn)行，維持現(xiàn)狀日益困難，再加上年紀(jì)大，做生意確實(shí)有點(diǎn)力不從心。在此，特向貴局提出申請，給予減輕行政處罰罰款力度。
申請人：______
______年____月____日
最新環(huán)保減輕處罰申請書 8
______市____區(qū)人民法院：
______，男，漢族，系我村村民，該同志平時(shí)一直表現(xiàn)很好，在搞好家庭經(jīng)濟(jì)建設(shè)的同時(shí)，還非常注重村里公益事業(yè)，除此次違法犯罪行為外，無其他劣跡。此次也是一時(shí)糊涂所致。
請求你院在對其進(jìn)行處罰時(shí)，能夠認(rèn)真考慮其平時(shí)表現(xiàn)好，可塑性強(qiáng)等情況，從保護(hù)人才角度出發(fā)，對其予以寬大減輕處理。
申請人：______
________年____月__日
最新環(huán)保減輕處罰申請書 9
____縣工商行政管理局:。
我公司接到貴局《行政處罰聽證告知書》（大海工商聽告字[______]第______號），對我公司由于銷售不合格電纜行為，沒收非法所得并罰款合計(jì)513343元，為此，申訴請求貴局對我公司的處罰予以減免，并有以下減免理由：
一、我公司違法行為危害后果輕微。
二、我公司屬于首次違法，符合減輕情節(jié)。
我公司一貫守法經(jīng)營，辦理了經(jīng)營執(zhí)照并按期準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行年檢。從無任何違法經(jīng)營行為，從未受到過工商部門處罰，也無任何用戶投訴。根據(jù)山高市工商局《行政處罰自由裁量權(quán)適用規(guī)則》的規(guī)定，屬于免于或者減輕情節(jié)。
三、我公司積極接受并配合貴局對我公司的查處。
四、我公司絕對服從貴局對我公司違法行為的認(rèn)定。
我公司銷售不合格電纜的行為，嚴(yán)重違背了相關(guān)法律，是極為錯(cuò)誤的。我公司充分認(rèn)識到，不合格電纜對群眾和我公司形象造成了不良影響，貴局對我公司的處理，完全是為了維護(hù)良好的消費(fèi)環(huán)境，也是為了我公司今后更好的發(fā)展，為此，我公司自愿放棄、也不愿意進(jìn)行行政復(fù)議或者任何訴訟行為。即使有關(guān)律師提出，貴局抽樣存在程序問題，完全可以打行政訴訟官司，我們也堅(jiān)決拒絕了律師的提議�？傊�，我公司對貴局的執(zhí)法是心服口服。
五、我公司沒有違法故意，希望貴局區(qū)別對待。
我公司生產(chǎn)這批電纜的時(shí)候，由于管理出現(xiàn)問題，對產(chǎn)品的質(zhì)量監(jiān)管和出廠檢測不嚴(yán)，造成35平方厘米的電阻比標(biāo)準(zhǔn)僅大0.036；25平方厘米的電阻比標(biāo)準(zhǔn)僅大0.084，雖然不符合標(biāo)準(zhǔn)，但與標(biāo)準(zhǔn)差距不大，對安全的影響也極其微小，這也充分說明，我公司沒有違法故意。同時(shí)，我公司的違法所得總計(jì)14434元，違法所得較少，而且，從事實(shí)上說，由于被查出是不合格產(chǎn)品，對方拒絕付款，電纜安裝和拆除人工費(fèi)等，已造成我公司此項(xiàng)業(yè)務(wù)虧損近23萬元，可以說，完全無非法所得。根據(jù)《山高市規(guī)范行政處罰裁量權(quán)辦法》第十四條當(dāng)事人有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)減輕或者從輕處罰：（七）涉案財(cái)物或者違法所得較少的。
六、貴局對我公司處罰金額過大，造成繳納困難。
貴局依據(jù)《產(chǎn)品質(zhì)量法》第五十條對我公司處罰，該條規(guī)定的處罰金額是“貨值金額的百分之五十以上三倍以下的罰款”�，F(xiàn)貴局處罰額度為貨值金額的2.6倍，基本抵近最上線，處罰確實(shí)過重，我公司認(rèn)為貴局沒有考慮到我公司眾多的依法從輕情節(jié)。同時(shí)，由于近兩年電線電纜行業(yè)競爭極端激烈，近乎白熱化，加之，我公司管理不善，效益低下，利潤微薄，已存在嚴(yán)重的虧損。電線電纜行業(yè)對資金的依賴性比較大，受銅、鋁、塑料等原材料價(jià)格的影響，線纜制造企業(yè)面臨著巨大的成本壓力，資金緊缺，資金鏈吃緊成了普遍現(xiàn)象。競爭激烈、原料價(jià)格上漲和資金成本增高三個(gè)重要因素，已造成了全國30%的電線電纜企業(yè)倒閉，尤其是像我公司這樣的小企業(yè)，完成處于風(fēng)雨飄搖、瀕臨倒閉的邊緣。我公司現(xiàn)在資金高度緊張，處于東拼西湊，等資金買原料，然后再生產(chǎn)的`等米下鍋，三天打魚兩天曬網(wǎng)的半停產(chǎn)狀態(tài)。尤其是企業(yè)自己還不爭氣，出了嚴(yán)重的質(zhì)量問題，現(xiàn)在損失已達(dá)20多萬，真是雪上加霜，如果貴局兌現(xiàn)這個(gè)處罰額度，我公司確實(shí)無力支付，并極可能造成我公司倒閉的最后一個(gè)因素。
綜上所述，鑒于我公司有諸多依法從輕情節(jié)和資金極端困難的現(xiàn)狀，希望貴局從以人為本、打造和諧社會(huì)出發(fā)，柔性執(zhí)法，給我公司一個(gè)改過自新的機(jī)會(huì)，對我公司按照《產(chǎn)品質(zhì)量法》第五十條“貨值金額的百分之五十”的最低標(biāo)準(zhǔn)從輕處罰。我公司將萬分感謝貴局對我公司的寬容、幫助，并保證將在今后的經(jīng)營中，堅(jiān)決守法經(jīng)營，決不再犯類似錯(cuò)誤。同時(shí)，我公司將積極籌措、迅速繳納罰款，并無條件、全方位配合貴局完成案件的查處程序。
特此申訴。
_____市______電線有限責(zé)任公司。
____年五月二十日。
最新環(huán)保減輕處罰申請書 10
_________安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：
______年___月___日_______________安全生產(chǎn)執(zhí)法人員到我公司（______公司）檢查關(guān)于整改安全的問題，我公司于______年___月___日收到行政處罰告知書。
基于以上事件本公司現(xiàn)在作出減免罰款申請。因?yàn)檫B續(xù)幾年的經(jīng)濟(jì)回落，因而導(dǎo)致本公司連年虧損，資金方面出了嚴(yán)重的短缺問題。本公司的經(jīng)濟(jì)效益得不到改善，因而忽略了本公司的安生生產(chǎn)問題，但本公司承諾在接到安監(jiān)部門的'檢查通知后。本公司已大力推廣安全隱患的問題，開始積極配合監(jiān)管部門，將本公司有___條還未過關(guān)的安全隱患問題快速解決�；谝陨鲜录䴙楸竟境醴�，希望有關(guān)部門給予從輕的處理。
___________有限公司
______年___月___日
最新環(huán)保減輕處罰申請書 11
申請人：_________________，女，漢族，_____年_____月_____日出生，
請求事項(xiàng)：
申請人不服三亞市國土環(huán)境資源局三土環(huán)資察(__________)號行政處罰事先告知書的擬處罰決定，現(xiàn)向貴局申請聽證，以便申辯理由，澄清事實(shí)。
事實(shí)與理由：
貴局于_____年_____月_____日送達(dá)的`三土環(huán)資察(_______________)______號行政處罰事先告知書。以未經(jīng)批準(zhǔn)，非法占用國有儲(chǔ)備地建設(shè)經(jīng)營餐飲項(xiàng)目的行為屬于違法占地，擬對申請人作出處罰。申請人于_____年_____月_____日經(jīng)�？谑旋埲A區(qū)人民法院海新法執(zhí)字第_____號民事裁定書裁定將該土地使用權(quán)變賣給申請人所有，申請人據(jù)此投入使用。貴局三土環(huán)資察(__________)號行政處罰事先貴行政處罰事先告知書事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規(guī)定，申請人特申請貴局舉行聽證，以便申辯理由，澄清事實(shí)，維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
______人民法院。
申請人：
______年____月____日
最新環(huán)保減輕處罰申請書 12
申請人：_________________山東_______________有限公司
地址：_________________濟(jì)南市市_______________路3號
法定代表人：______________
申請事項(xiàng)：
請求貴局?jǐn)M以濟(jì)環(huán)聽告字[______年]第____號行政處罰聽證告知書對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實(shí)與理由：
_________________年_________________月_________________日，貴局已基于同一事實(shí)對申請人作出了責(zé)令三日內(nèi)改正并處十萬元罰款的行政處罰，其后申請人高度重視并根據(jù)貴局要求積極進(jìn)行整改，但貴局給予的限期治理期限過短，客觀上無法完成設(shè)備改造。鑒于該鍋爐主要用于單位家屬區(qū)和辦公區(qū)冬季取暖，在____________年經(jīng)技術(shù)改造后排放依然不達(dá)標(biāo)，申請人已作出決定在本取暖季（3月15日）結(jié)束后停用并拆除十噸鍋爐，更換符合環(huán)保要求的燃?xì)鉅t，并已就燃?xì)鉅t的采購事宜進(jìn)行了著手準(zhǔn)備。
在整個(gè)事件中，申請人已經(jīng)按照國家的.相關(guān)規(guī)定和貴局的要求進(jìn)行了操作。但因該十噸鍋爐的設(shè)備改造涉及到幾百個(gè)家庭的冬季供暖問題，因貴局給予的整改期限只有三天，申請人客觀上無法立即停止使用并進(jìn)行技術(shù)改造或拆除，因此，申請人在客觀上根本無法完成貴局的三日內(nèi)限期整改要求。
現(xiàn)貴局依據(jù)上述事實(shí)對申請人送達(dá)濟(jì)環(huán)聽告字[______年]第____號行政處罰聽證告知書擬再次給予行政處罰，申請人認(rèn)為該行政處罰是不合理的。
綜上所述，請求貴局對申請人的行政處罰進(jìn)行聽證。
此致
______人民法院。
申請人：
______年____月____日
最新環(huán)保減輕處罰申請書 13
尊敬的_____：
我是______，注冊地址位于_____。我在此提交本申請書，希望能夠減輕對我公司/本人因_________而受到的處罰。
首先，我要對我們的違規(guī)行為表示誠摯的歉意。我們深刻認(rèn)識到環(huán)保問題的`重要性，也意識到我們的行為對環(huán)境造成了不良影響。我們已經(jīng)采取了積極的措施來糾正錯(cuò)誤，包括__________。
其次，我們要強(qiáng)調(diào)我們對環(huán)保法規(guī)的重視。我們將加強(qiáng)員工培訓(xùn)，確保他們充分了解環(huán)保法規(guī)，并將其納入日常工作流程中。我們還將建立更嚴(yán)格的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，以防止類似違規(guī)行為的再次發(fā)生。
此外，我們愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并采取措施來減輕環(huán)境損害。我們將積極參與環(huán)保公益活動(dòng)，為改善環(huán)境貢獻(xiàn)我們的力量。
最后，我誠懇地請求_____能夠考慮我們的情況，減輕對我們的處罰。我們將以此為教訓(xùn)，更加努力地遵守環(huán)保法規(guī)，為社會(huì)和環(huán)境做出積極貢獻(xiàn)。
謝謝！
申請人：_______________
_____年_____月_____日
最新環(huán)保減輕處罰申請書 14
尊敬的_____：
我是_____的代表，我們公司在_____年_____月_____日因______被處以_______。在此，我們向貴機(jī)構(gòu)提交本申請書，請求減輕對我們的處罰。
我們公司一直以來都非常重視環(huán)保工作，并采取了一系列措施來確保我們的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)符合環(huán)保法規(guī)。然而，由于_______，我們在此次事件中犯了錯(cuò)誤。我們已經(jīng)深刻認(rèn)識到問題的嚴(yán)重性，并立即采取了行動(dòng)來糾正錯(cuò)誤。
具體來說，我們已經(jīng)_________，以確保類似問題不再發(fā)生。我們還將加強(qiáng)對員工的'環(huán)保培訓(xùn)，提高他們的環(huán)保意識和責(zé)任感。
此外，我們愿意積極配合貴機(jī)構(gòu)的工作，接受監(jiān)督和檢查。我們將認(rèn)真履行環(huán)保義務(wù)，為改善環(huán)境做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
鑒于我們的積極態(tài)度和采取的整改措施，我們希望貴機(jī)構(gòu)能夠考慮減輕對我們的處罰。這樣不僅能夠給我們一個(gè)改正錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)，也能夠激勵(lì)我們更加努力地做好環(huán)保工作。
再次感謝貴機(jī)構(gòu)對我們公司的關(guān)注和支持。
申請人：_______________
_____年_____月_____日
最新環(huán)保減輕處罰申請書 15
尊敬的_____：
我是___________，身份證號碼為______。我在此申請減輕對我因__________而受到的處罰。
我知道自己的行為對環(huán)境造成了損害，對此我深感愧疚。我已經(jīng)意識到環(huán)保的重要性，并決心改正自己的錯(cuò)誤。
為了減輕處罰，我采取了以下措施：
積極參加環(huán)保宣傳和教育活動(dòng)，提高自己的環(huán)保意識。
愿意接受貴機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和指導(dǎo)，確保不再犯類似錯(cuò)誤。
我明白保護(hù)環(huán)境是每個(gè)人的`責(zé)任，我將以此為教訓(xùn)，更加自覺地遵守環(huán)保法規(guī)。希望貴機(jī)構(gòu)能夠給我一個(gè)機(jī)會(huì)，減輕對我的處罰。
申請人：_______________
_____年_____月_____日
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