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      2. 蘭州社保卡看病報銷比例及范圍

        時間:2020-11-16 16:01:07 社保政策資訊 我要投稿

        蘭州社保卡看病報銷比例及范圍

          中華人民共和國社會保障卡是由人力資源和社會保障部統(tǒng)一規(guī)劃,由各地人力資源和社會保障部門面向社會發(fā)行,用于人力資源和社會保障各項業(yè)務領域的集成電路(IC)卡。《蘭州社保卡看病報銷比例,社保卡報銷范圍》是小編為您精心準備的,希望對您有幫助。如有變動,請以官網(wǎng)發(fā)布為準。

        蘭州社保卡看病報銷比例及范圍

          從蘭州市醫(yī)保局獲悉,《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理規(guī)定》日前正式印發(fā),4月1日起執(zhí)行,有限期為兩年。《規(guī)定》對城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人員因異地安置、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、出差探親等期間在異地就醫(yī),從申辦流程、醫(yī)療費用審核結(jié)算、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)管理、就醫(yī)人員管理、爭議處理等方面應予以進一步規(guī)范。

          申辦流程:按規(guī)定辦理特殊情況可補辦

          《規(guī)定》適用于參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民因異地安置、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、出差探親等期間在異地住院治療。參保城鎮(zhèn)職工申請異地安置,需填寫相關表格,再按相關規(guī)程的有關要求辦理。參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民原則上不轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),確需轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),由具有轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦。

          具體流程為:轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)檢查診斷或治療后,由經(jīng)治醫(yī)師(副高級以上職稱)填寫申請表,說明轉(zhuǎn)外就醫(yī)理由,科室主任、分管醫(yī)保院長逐級審核同意,經(jīng)該醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦登記簽章后,患者即可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織相關專業(yè)醫(yī)學專家,每月對定點醫(yī)療機構(gòu)上月轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況進行審定,審定結(jié)果及時反饋轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)。同時,因病情危急等特殊情況未能及時辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的,須在轉(zhuǎn)外就醫(yī)后20日內(nèi)按規(guī)定程序補辦。

          報銷比例:異地就醫(yī)可按規(guī)定比例報銷

          參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民異地住院醫(yī)療費用先由本人墊付,治療結(jié)束后憑就診醫(yī)療機構(gòu)的收費票據(jù)、等級證明、費用匯總清單、住院病歷復印件(加蓋醫(yī)院公章)、《蘭州市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請表》(限辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員)、《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地安置人員定點醫(yī)療機構(gòu)選定表》(限辦理異地安置人員)以及本人《社會保障卡》到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。

          異地就醫(yī)醫(yī)療費用審核標準與本地一樣,按我省《三項目錄》和相關規(guī)定執(zhí)行,報銷比例有一些區(qū)別,符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用,按下列類別和比例報銷:異地安置醫(yī)療費用,辦理異地安置的參保城鎮(zhèn)職工,住院醫(yī)療費用按蘭州市參保城鎮(zhèn)職工有關規(guī)定報銷;轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費用,經(jīng)批準符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保城鎮(zhèn)職工,可按蘭州市醫(yī)保相關規(guī)定報銷;參保城鎮(zhèn)居民在蘭州市原報銷比例段內(nèi)下浮5%報銷;出差、探親等醫(yī)療費用,符合急診急救范圍的醫(yī)療費用,按城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保身份根據(jù)蘭州市醫(yī)保相關規(guī)定報銷;不屬于上述三種情況而產(chǎn)生的異地住院醫(yī)療費用,原則上不予報銷。確因特殊情況,經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審定后,符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用,先個人自付50%,剩余部分按照蘭州市三級甲等醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷相關標準、比例給予報銷。同一病種參保年度內(nèi)僅限報銷一次。

          管理:辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后1月內(nèi)必須異地就醫(yī)

          《規(guī)定》還對轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)和就醫(yī)人員明確了管理。轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格根據(jù)轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件,及時為符合轉(zhuǎn)診條件的參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù),未及時轉(zhuǎn)診造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的,由醫(yī)療機構(gòu)承擔相應的責任。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家審定后,若醫(yī)療機構(gòu)將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出治療,轉(zhuǎn)出后的報銷費用,由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)月結(jié)算相關費用(統(tǒng)籌、大病補助基金等)中扣除,并扣除相應日常考核分值,并分別扣除轉(zhuǎn)診經(jīng)治醫(yī)師和科室主任定崗醫(yī)師積分3分。轉(zhuǎn)外就醫(yī)原則上只限轉(zhuǎn)一家三級以上綜合(或?qū)??定點醫(yī)療機構(gòu),如需轉(zhuǎn)往第二家醫(yī)療機構(gòu)的,需有第一家轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)外就醫(yī)治療時限一般為1個月,最長不超過3個月。因治療需要,超過3個月的,必須有轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)出具相關證明。轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批通過后,僅限一次異地住院治療。

          參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后,1月內(nèi)必須前往異地就醫(yī),若超過期限須到轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)辦理延期手續(xù),延期最長不能超過3個月,延期滿后仍未轉(zhuǎn)外就醫(yī)的,須重新辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。異地住院醫(yī)療費用,應在出院之日起3個月內(nèi)(因就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)未及時提供報銷材料等特殊情況不超過12個月)到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷,逾期不予報銷。異地就醫(yī)必須嚴格執(zhí)行蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和基金支付范圍有關規(guī)定。參保城鎮(zhèn)職工異地安置期間《社會保障卡》處于凍結(jié)狀態(tài),不能在本市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店使用。

          爭議處理方面,市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將成立異地就醫(yī)復審小組對爭議進行處理。如對結(jié)果有異議,應在1月內(nèi)向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出復審申請。

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          一般來說不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況有所不同,因此報銷比例也有所差異,以下就北京職工醫(yī)療保險保險比例情況進行說明。

          上了醫(yī)保后,如果是在職職工,到醫(yī)院的門診、急診看病后,2000元以上的醫(yī)療費用才可以報銷,報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員,1300元以上的費用可以報銷,報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員,1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。

          而無論哪一類人,門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。舉例來說,如果您是在職職工,在門診看病的花費是2500元,那么500元的部分可以報銷50%,就是250元。

          如果是住院的費用,目前一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時,無論是在職人員還是退休人員,起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用,起付標準按50%確定,就是650元。而一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。

          住院報銷的標準與參保人員所住的醫(yī)院級別有關,如住的是三級醫(yī)院,從起付標準到3萬元的費用,職工支付15%,也就是報銷85%;3萬元到4萬元的費用,職工支付10%,報銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費用,則95%都可以報銷,職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職(就是上述的')職工的60%,但起付標準以下的,都由個人支付。

          職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項目以及特需醫(yī)療服務的診療項目,包括服務項目類如掛號費等,非疾病治療項目類如美容等,治療設備及醫(yī)用材料類助聽器等,治療項目類如磁療等以及其他類如不孕癥治療等。按照《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》,具體如下:

          (一)服務項目類。

          (1)掛號費、院外會診費、病歷工本費等;

          (2)出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。

          (二)非疾病治療項目類。

          (1)各種美容、健美項且以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;

          (2)各種減肥、增胖、增高項目.

          (3)各種健康體檢;

          (4)各種預防、保健性的診療項目;

          (5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

          (三)診療設備及醫(yī)用材料類。

          1)應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電子束ct、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目;

          (2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具;

          (3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;

          (4)各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用。

          (四)治療項目類。

          (1)各類器官或組織移植的器官源或組織源;

          (2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;

          (3)近視眼矯形術(shù);

          (4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

          (五)其他。

          (1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;

          (2)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

          城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是我國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一,職工醫(yī)療保險涉及廣大職工的切身利益,關系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定,因此它的推行和切實保障是非常重要的。

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