醫(yī)療保險(xiǎn)制度范文推薦
【篇一：新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)制度】
新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)制度包含三個(gè)層次，即全民保健儲蓄計(jì)劃、健保雙全計(jì)劃及保健基金計(jì)劃。整個(gè)制度強(qiáng)調(diào)以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，并且對所有國民實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保健。
1983年開始實(shí)行的全民保健儲蓄計(jì)劃是新加坡公積金制度的一個(gè)重要組成部分。新加坡公積金制度的總供款率為雇員工資總額的40%（這一比例可由政府進(jìn)行調(diào)整），其中工資的6%（雇員與雇主各負(fù)擔(dān)一半）左右計(jì)入雇員的保健儲蓄賬戶，用于支付本人及家庭成員的住院和部分昂貴的門診檢查及治療費(fèi)用，門診費(fèi)用則用現(xiàn)金自付。與其他醫(yī)療保障制度相比，新加坡模式的最明顯特點(diǎn)就是建立了一套有效的資金籌集和運(yùn)用體制。主要特點(diǎn)是：（1）籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地把個(gè)人消費(fèi)的一部分以儲蓄個(gè)人公積金的方式轉(zhuǎn)化為保健基金。（2）它以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)、政府分擔(dān)部分費(fèi)用，國家設(shè)立中央公積金。（3）雇員的保健儲蓄金由雇主和雇員分?jǐn)�。�?）實(shí)施保健基金計(jì)劃，政府撥款建立保健信托基金，扶助貧困國民的保健費(fèi)用的支付。（5）所有國民都執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保健制度，政府高級官員和一般雇員享受同樣的醫(yī)療保健服務(wù)。
全民保健儲蓄是一項(xiàng)全國性的、強(qiáng)制性的儲蓄計(jì)劃，其基本點(diǎn)是為了個(gè)人未來的、特別是在年老時(shí)的醫(yī)療需要，這一計(jì)劃對于那些發(fā)生一般醫(yī)療費(fèi)用的患者來說是足夠支付的，但對于患重病或慢性病的人而言則是不夠的，為了彌補(bǔ)保健儲蓄計(jì)劃的不足，新加坡政府于1992年制定了健保雙全計(jì)劃。不同于強(qiáng)制性的保健儲蓄，非強(qiáng)制性的健保雙全計(jì)劃具有社會統(tǒng)籌的性質(zhì)，采用的是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的社會保險(xiǎn)機(jī)制，其目的是為了幫助參加者支付大病或慢性病的醫(yī)療費(fèi)用，是保健儲蓄計(jì)劃的補(bǔ)充，投保費(fèi)可從保健儲蓄賬戶上扣繳或以現(xiàn)金支付。1993年新加坡建立了由政府設(shè)立的帶有救濟(jì)性質(zhì)的保健儲蓄基金，為那些無力支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人提供資助。
保健基金實(shí)施以來，已有1、1萬個(gè)病人通過申請得到了保健基金的補(bǔ)助，占申請人數(shù)的99、6%。由于政府將基金的利息收入分配給公立醫(yī)院，并規(guī)定公立醫(yī)院不能將無力支付醫(yī)療費(fèi)用的病人拒之門外，因此所有新加坡人都能得到基本醫(yī)療服務(wù)。這種儲蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)模式有利于提高個(gè)人的健康責(zé)任感，激勵(lì)人們審慎地利用醫(yī)療服務(wù)，盡可能減少浪費(fèi)，同時(shí)幫助付不起醫(yī)療費(fèi)的重病人群，還能幫助無錢付費(fèi)的貧困人口。另外這種制度有效地解決了老齡人口醫(yī)療保健的籌資問題，減輕了政府的壓力，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展。其不足之處表現(xiàn)在：雇主在高額投保費(fèi)面前難免會削弱自己商品的國際競爭力，而過度的儲蓄又會導(dǎo)致醫(yī)療保障需求的減弱。
雖然新加坡的醫(yī)療保障模式強(qiáng)調(diào)的是縱向的個(gè)人自我積累，但政府并非在這一領(lǐng)域無所作為，相反，新加坡政府在整個(gè)醫(yī)療保障制度中發(fā)揮著重要作用。其職責(zé)表現(xiàn)在以下五個(gè)方面：（1）制定相關(guān)法律，強(qiáng)制推行保健儲蓄計(jì)劃。（2）對公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。（3）制定并實(shí)施醫(yī)院重組計(jì)劃，以達(dá)到高效率、低成本、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。（4）通過多種手段對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)控。（5）撥款建立保健基金，解決窮人的就醫(yī)問題。正是政府補(bǔ)貼、保健儲蓄、健保雙全和保健基金四者相結(jié)合，把縱向的自我積累保障與橫向的社會共濟(jì)保障以及政府為貧困人群的最后保障結(jié)成一個(gè)整體，從而使每個(gè)新加坡人都能得到良好的基本醫(yī)療服務(wù)。
在醫(yī)院醫(yī)療方面新加坡政府實(shí)行的是基于病房登記的費(fèi)用補(bǔ)貼差異制度。政府將各類病房按其配置標(biāo)準(zhǔn)分為若干等級，其中AX為高等級病房，C級為普通病房。隨著病房等級的提高，政府補(bǔ)貼逐步降低，病人自負(fù)比例增加。政府對C等級的補(bǔ)貼為其成本的80%，對B2級病房的補(bǔ)貼為65%，對B2+級病房的補(bǔ)貼為50%，對B1級病房的補(bǔ)貼20%，對A級病房不提供任何補(bǔ)貼。近年由于人們收入和醫(yī)療儲蓄的增加，對高等病床的需求增加。為保證向低收入人群提供優(yōu)質(zhì)的基本衛(wèi)生服務(wù)，政府要求醫(yī)院在設(shè)置病房時(shí)，A級病房的比例必須低于35%，其名稱和經(jīng)營要獨(dú)立于醫(yī)院本體，其設(shè)備獨(dú)立于基本醫(yī)療服務(wù)。
病人如果接受門診服務(wù)時(shí)要求指定醫(yī)生看病，則需要自負(fù)一定比例的費(fèi)用；如果接受政府診所或推薦的醫(yī)生看病，則可享受50%的政府補(bǔ)貼。
新加坡醫(yī)院分三級醫(yī)院和國家�？浦行�、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、私人醫(yī)院4種。社區(qū)醫(yī)院為慢性病人和老年病人提供低廉的衛(wèi)生服務(wù)，二級醫(yī)院為多數(shù)病人提供住院和門診服務(wù)，三級醫(yī)院和國家專科中心主要提供昂貴的復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)。對某些臨床�？疲ㄈ鐭齻�、放療、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等），新加坡政府從規(guī)模經(jīng)濟(jì)出發(fā)，建立臨床專科的國家中心，對所有�？漆t(yī)生開放。
隨著技術(shù)的革新和衛(wèi)生需求的增加，高精尖醫(yī)療器械和藥品的廣泛使用，成為導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要因素之一。新加坡政府要求醫(yī)院只引進(jìn)已被證明成本低效果好的新設(shè)備，同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)院進(jìn)藥渠道的管理，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生用藥行為，政府將藥品費(fèi)用列入醫(yī)療服務(wù)總成本，實(shí)行招標(biāo)采購，盡可能節(jié)約用藥，禁止經(jīng)銷藥品時(shí)搞批零價(jià)差和提成，政府還嚴(yán)格控制昂貴的檢查、用藥及治療項(xiàng)目，盡量避免那些不能明顯改變病人生命質(zhì)量和為病人過分積極提供的治療，各等級病床設(shè)置每住院日收費(fèi)封頂線；實(shí)行“總額預(yù)算”，控制醫(yī)院年收入最高增長率。
自1985年起，新加坡政府對8所公立醫(yī)院和6所�？圃\療中心實(shí)施重建。重建工作由國立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)公司（NHG）和新加坡醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公司（SingHealth）負(fù)責(zé)。兩大公司的董事會均由經(jīng)驗(yàn)豐富的知名人士組成，負(fù)責(zé)集團(tuán)下各院長（或總經(jīng)理）的人選聘用。院長有管理學(xué)和醫(yī)學(xué)教育背景，負(fù)責(zé)醫(yī)院日常管理和運(yùn)行，各董事會委派董事直接監(jiān)控；醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬按市場價(jià)確定。
重建后的醫(yī)院所有權(quán)與使用權(quán)分離，享有人事任免權(quán)，引進(jìn)商業(yè)財(cái)務(wù)系統(tǒng)，自我決定報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)和資源使用，這就使得醫(yī)院更加重視運(yùn)行成本，避免重復(fù)服務(wù)和資源浪費(fèi)。在收入封頂和按床日（服務(wù)量）補(bǔ)貼和收費(fèi)的支付方式下，部門責(zé)任、組織指導(dǎo)、計(jì)劃管理、成本核算等企業(yè)管理理念被引入醫(yī)院。同時(shí)，政府和衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對醫(yī)院和集團(tuán)的管理監(jiān)督，使集團(tuán)內(nèi)單個(gè)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入與個(gè)人利益脫鉤，結(jié)余上繳集團(tuán)。另外，政府和衛(wèi)生行政部門通過補(bǔ)貼和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增長率控制醫(yī)院和集團(tuán)，使醫(yī)院集團(tuán)從總體角度考慮衛(wèi)生資源的分配和利用，主動(dòng)針對病人需求設(shè)立急診服務(wù)中心和開設(shè)即時(shí)專科門診服務(wù)。
【篇二：北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度】
目錄
第一章總則
第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金
第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶
第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第五章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
第六章醫(yī)療管理
第七章組織管理和監(jiān)督
第八章法律責(zé)任
第九章附則
第一章總則
第一條為了保障職工和退休人員患病時(shí)得到基本醫(yī)療，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本規(guī)定。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員適用本規(guī)定。
用人單位及其職工和退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體時(shí)間由市勞動(dòng)和社會保障行政部門（以下簡稱市勞動(dòng)保障行政部門）規(guī)定。
第三條市勞動(dòng)保障行政部門主管全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作，組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查。
區(qū)、縣勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查。
市和區(qū)、縣勞動(dòng)保障行政部門設(shè)立的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的原則�；踞t(yī)療保險(xiǎn)的保障水平應(yīng)當(dāng)與本市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)。
第五條本市在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
第六條結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，積極推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，用比較低廉的費(fèi)用，為職工和退休人員提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。
第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金
第七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)以收定支，收支平衡。
第八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：
�。ㄒ唬┯萌藛挝焕U納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
�。ǘ┞毠�(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息；
（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金；
�。ㄎ澹┮婪{入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其它資金。
第九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。不按時(shí)足額繳納的，不計(jì)個(gè)人帳戶，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。
第十條職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費(fèi)工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
無法確定職工本人上一年月平均工資的`，以上一年本市職工月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條本規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。本規(guī)定施行后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
本規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
第十二條用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)比例需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門會同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。
第十四條用人單位應(yīng)當(dāng)按時(shí)向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)職工上一年月平均工資，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)。
第十五條用人單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托用人單位的開戶銀行以“委托銀行收款（無付款期）”的結(jié)算方式按月扣繳。
職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。
第十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，分級管理，全部納入社會保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要�？顚Ｓ�，不得擠占或者挪用，不得用于平衡財(cái)政收支。
第十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會保障基金財(cái)政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶
第十九條社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工和退休人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶（以下簡稱個(gè)人帳戶）。
第二十條個(gè)人帳戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成：
�。ㄒ唬┞毠�(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
�。ǘ┌凑找�(guī)定劃入個(gè)人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
�。ㄈ﹤�(gè)人帳戶存儲額的利息；
�。ㄋ模┮婪{入個(gè)人帳戶的其它資金。
第二十一條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分按照下列標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶：
（一）不滿35周歲的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的0、8%劃入個(gè)人帳戶；
�。ǘ�35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的1%劃入個(gè)人帳戶；
�。ㄈ�45周歲以上的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的2%劃入個(gè)人帳戶；
�。ㄋ模┎粷M70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4、3%劃入個(gè)人帳戶；
（五）70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4、8%劃入個(gè)人帳戶。
前款所列標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支情況需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門會同市財(cái)政部門提出調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布施行。
第二十二條個(gè)人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。
第二十三條個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
職工和退休人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶存儲額劃入其繼承人的個(gè)人帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人帳戶存儲額可一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個(gè)人帳戶存儲額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第二十四條失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人帳戶停止計(jì)入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，按照失業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇。
第二十五條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在參保的區(qū)、縣內(nèi)流動(dòng)時(shí)，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，不轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶存儲額；跨區(qū)、縣或者跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，同時(shí)轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶存儲額。
第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別支付。
第二十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的具體辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第二十八條個(gè)人帳戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：
�。ㄒ唬╅T診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；
�。ǘ┑蕉c(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；
�。ㄈ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；
�。ㄋ模┏^基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
個(gè)人帳戶不足支付部分由本人自付。
第二十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：
�。ㄒ唬┳≡褐委煹尼t(yī)療費(fèi)用；
�。ǘ┘痹\搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；
�。ㄈ⿶盒阅[瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用。
第三十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：
�。ㄒ唬┰诜潜救硕c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；
�。ǘ┰诜嵌c(diǎn)零售藥店購藥的；
�。ㄈ┮蚪煌ㄊ鹿省⑨t(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；
�。ㄋ模┮虮救宋�、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；
�。ㄎ澹┮蜃詺ⅰ⒆詺�、酗酒等原因進(jìn)行治療的；
�。┰趪饣蛘呦愀�、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；
（七）按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。
第三十一條企業(yè)職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用，按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個(gè)人在一個(gè)年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。
第三十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。
第三十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門會同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后，由市勞動(dòng)保障行政部門發(fā)布。
第三十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用設(shè)定結(jié)算期。
結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時(shí)間，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時(shí)間設(shè)定。
第三十六條在一個(gè)結(jié)算期內(nèi)職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)院等級和費(fèi)用數(shù)額采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照以下比例分擔(dān)：
�。ㄒ唬┰谌夅t(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：
1、起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%；
2、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%；
3、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%。
（二）在二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：
1、起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%；
2、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付8%；
3、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。
�。ㄈ┰谝患夅t(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：
1、起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%；
2、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%；
3、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。
�。ㄋ模┩诵萑藛T個(gè)人支付比例為職工支付比例的60%。
但基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照比例支付的最高數(shù)額不得超過本規(guī)定第三十三條規(guī)定的最高支付限額。
本條第一款所列基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門會同市財(cái)政部門提出調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布施行。
第五章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
第三十七條建立大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度。大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過一定數(shù)額的門診、急診醫(yī)療費(fèi)用和超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）的醫(yī)療費(fèi)用。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加大額醫(yī)療費(fèi)用互助，但實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外。
大額醫(yī)療費(fèi)用互助辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會同市財(cái)政部門制定。
第三十八條大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金由用人單位和個(gè)人共同繳納。用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1%繳納，職工和退休人員個(gè)人按每月3元繳納。
大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在每月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。
大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金不足支付時(shí)，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)貼。大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金繳費(fèi)比例、繳費(fèi)金額需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門會同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。
第三十九條大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，單獨(dú)列帳，納入社會保障基金財(cái)政專戶，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)息辦法計(jì)息。
大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一籌集、管理和使用。
第四十條大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金對符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的大額醫(yī)療費(fèi)用按照下列辦法支付：
�。ㄒ唬┞毠ぴ谝粋�(gè)年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過2000元的部分，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付50%，個(gè)人支付50%。
�。ǘ┩诵萑藛T在一個(gè)年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過1300元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%，個(gè)人支付30%；70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付80%，個(gè)人支付20%。
�。ㄈ┐箢~醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付職工和退休人員門診、急診醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額為2萬元。
�。ㄋ模┞毠ず屯诵萑藛T在一個(gè)年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）的住院醫(yī)療費(fèi)用，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%，個(gè)人支付30%。但大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付最高數(shù)額為10萬元。
大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門會同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。
第四十一條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在本企業(yè)職工工資總額4%以內(nèi)的部分，列入成本。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會同市財(cái)政部門制定。
第四十二條國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇，具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。
第四十三條對于享受本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，在個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用上給予照顧。
本市設(shè)立特困人員醫(yī)療救助資金，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)采取措施，多方籌集資金，解決特困人員因醫(yī)療費(fèi)支出過大造成的困難。
第六章醫(yī)療管理
第四十四條本市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。按照“就近就醫(yī)、方便管理”的原則，職工和退休人員可選擇3至5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由所在單位匯總后，報(bào)單位所在地區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌確定。定點(diǎn)�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為全體參保職工和退休人員共同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
職工和退休人員患病時(shí)，按照規(guī)定持醫(yī)療保險(xiǎn)憑證到本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，也可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。
第四十五條愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可以向勞動(dòng)保障行政部門提出申請，對符合條件的，由市勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，核發(fā)資格證書，并向社會公布。取得定點(diǎn)資格并被確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的，與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的管理辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門會同市財(cái)政、衛(wèi)生、中醫(yī)管理和藥品監(jiān)督等部門制定。
第四十六條有關(guān)部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國家和本市規(guī)定的價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
第四十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門機(jī)構(gòu)或者設(shè)置專職人員負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作，嚴(yán)格執(zhí)行國家和本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的管理規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，制定并執(zhí)行常見病診療常規(guī)，建立醫(yī)療質(zhì)量效益綜合評估標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確提供參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員門診、急診、住院和單病種等有關(guān)資料。
第四十八條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配備人員負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作，遵守國家和本市有關(guān)藥品管理的規(guī)定，建立藥品質(zhì)量保證制度，做到供藥安全、有效。
第四十九條門診、急診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人支付的部分，以及在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會同市財(cái)政、衛(wèi)生部門另行制定。
第五十條改革城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，方便人民群眾就醫(yī)。通過引入競爭機(jī)制，抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，減輕人民群眾和社會的負(fù)擔(dān)。建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度，實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理和藥品集中招標(biāo)采購制度，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的監(jiān)管。
第七章組織管理和監(jiān)督
第五十一條本市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行行政管理、基金管理與事務(wù)經(jīng)辦分開管理的體制。
第五十二條勞動(dòng)保障行政部門的職責(zé)是：
�。ㄒ唬┴瀼貓�(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；
�。ǘ┙M織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度；
（三）研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和發(fā)展規(guī)劃；
�。ㄋ模┲笇�(dǎo)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作；
�。ㄎ澹┍O(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付；
�。┍O(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況。
第五十三條社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)是：
（一）按照規(guī)定負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付和管理；
�。ǘ┚幹漆t(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算、決算；
�。ㄈ┌凑找�(guī)定建立和管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶；
�。ㄋ模┌凑找�(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，審核支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行指導(dǎo)；
�。ㄎ澹┨峁┽t(yī)療保險(xiǎn)查詢、咨詢服務(wù)；
�。﹪液捅臼幸�(guī)定的其它職責(zé)。
第五十四條社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)，列入財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政撥付。
第五十五條勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、中醫(yī)管理、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對用人單位和參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的管理和監(jiān)督檢查。
用人單位和參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生違反本規(guī)定、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的，由勞動(dòng)保障行政部門將其記入醫(yī)療保險(xiǎn)信用信息系統(tǒng)，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督檢查。在重點(diǎn)監(jiān)督檢查期間可以采取必要的限制措施。
第五十六條財(cái)政、審計(jì)部門依法負(fù)責(zé)對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
第五十七條社會保險(xiǎn)監(jiān)督委員會按照有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)監(jiān)督有關(guān)法律、法規(guī)和政策的執(zhí)行情況以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理情況。
第八章法律責(zé)任
第五十八條用人單位不按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金未能按照規(guī)定劃入個(gè)人帳戶，職工和退休人員不能享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，用人單位應(yīng)當(dāng)賠償職工和退休人員由此造成的損失。
第五十九條用人單位不按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者不按照規(guī)定申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)漏繳、少繳，或者不按照規(guī)定代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。
第六十條用人單位不按照規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門按照國務(wù)院《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定進(jìn)行處罰。
第六十一條用人單位騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回被騙取的基金，并由勞動(dòng)保障行政部門對該用人單位處騙取金額1倍以上3倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六十二條參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，或者轉(zhuǎn)賣醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的藥品謀取不當(dāng)利益，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并對該個(gè)人處騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金額1倍以上3倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
前款行為未造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，勞動(dòng)保障行政部門可以對該個(gè)人處1000元以下罰款。
第六十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，可以并處5000元以上2萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：
�。ㄒ唬⿲⑽磪⒓俞t(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付的；
�。ǘ⿲�(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付的；
�。ㄈ⿲⒎羌痹\、搶救病人的費(fèi)用列入急診、搶救項(xiàng)目支付的；
（四）將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行住院治療，或者故意延長病人住院時(shí)間，或者掛名住院、作假病歷的；
（五）挪用他人個(gè)人帳戶的；
（六）弄虛作假、調(diào)換藥品的；
（七）采取其它手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的。
有前款行為之一，但未造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，勞動(dòng)保障行政部門可以對該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處5000元以下罰款。
第六十四條定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門處以1000元以上2萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)零售藥店資格：
�。ㄒ唬┎话凑胀馀涮幏匠鍪鬯幤返�；
（二）不按照外配處方劑量配藥的；
（三）將外配處方用藥換成其它物品的。
第六十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療、藥品、物價(jià)等管理規(guī)定的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)提請有關(guān)部門處理；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。
第六十六條社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其追回；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予行政處分。
第六十七條社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員不履行職責(zé)、不按照規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由勞動(dòng)保障行政部門對其進(jìn)行批評，并責(zé)令其改正；造成嚴(yán)重后果的，依法給予行政處分。
第六十八條勞動(dòng)保障行政部門、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門追回?fù)p失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚未構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。
第六十九條單位或者個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按照國務(wù)院《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》第二十八條的規(guī)定處理。
第九章附則
第七十條離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會同有關(guān)部門制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。
第七十一條城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工參照本規(guī)定執(zhí)行。
第七十二條本規(guī)定自2001年4月4日起施行。
【篇三：國內(nèi)外典型醫(yī)療保險(xiǎn)制度對比】
一、各國醫(yī)保模式的特點(diǎn)
國外的醫(yī)保體系中最具代表性的有三種：全民醫(yī)療保險(xiǎn)、社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，每一種制度都有其典型特征，而相應(yīng)的代表國家實(shí)際醫(yī)保現(xiàn)狀也存在不同問題。如加拿大的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是以公費(fèi)醫(yī)療為主，由政府出資，政府管理，私人醫(yī)院或醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)，其特點(diǎn)是以社會公平民主、公民享有平等自由的權(quán)利為核心，建立一個(gè)病有所醫(yī)、急有所救、人人共享的醫(yī)保體系。同時(shí)，還有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充性醫(yī)療福利，以此支付公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目之外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，根據(jù)各省的法律，這些福利只能涵蓋政府保險(xiǎn)計(jì)劃規(guī)定的公費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目以外的費(fèi)用[1]。美國是唯一沒有建立全民醫(yī)療保障制度的發(fā)達(dá)國家，全美56、7%的公民（約1、7億）購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，43、5%的公民（約1、2億）享受社會醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療救助項(xiàng)目，另有近15%的公民（約4700萬）沒有任何醫(yī)療保障[2]。美國的醫(yī)保模式由私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占大份額，使公立和私立醫(yī)院公平競爭，政府作為第三方督促市場有序運(yùn)行，并承擔(dān)窮人和老人的醫(yī)保費(fèi)用。德國是社會保障制度的發(fā)源地，1883年《工人疾病法》為其社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度確定了基本框架，到1975年，90％以上的人口進(jìn)行了社會醫(yī)療保險(xiǎn)登記[3]。德國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)不同于商業(yè)保險(xiǎn)，是一種通過法律手段促使企業(yè)單位和個(gè)人共同繳納社保基金，并以互助共濟(jì)為宗旨，由政府計(jì)劃組織并監(jiān)管的保險(xiǎn)模式。與這三個(gè)國家不同，我國并不屬于典型醫(yī)保制度中的任何一種模式。構(gòu)成我國現(xiàn)今醫(yī)保制度的主要有以下三種：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國始終堅(jiān)持以“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”為目標(biāo)建立醫(yī)保制度，但由于各地區(qū)和單位等多種客觀因素的差異，公民享有的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)也各不相同。
二、國外醫(yī)保制度存在的問題
世界上沒有完美無缺的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，各國運(yùn)行的制度中都存在些許不足。以加拿大這個(gè)看似全民都能享受免費(fèi)醫(yī)療的國家為例，它與中國傳統(tǒng)的掛號就醫(yī)模式不同，在加拿大的醫(yī)院里沒有掛號處，也沒有門診部而只有急診室。這取決于加拿大運(yùn)行的層級醫(yī)療體系，將家庭醫(yī)生設(shè)為“看門人”，沒有家庭醫(yī)生的推薦就無法去醫(yī)院就診。因而，在享受免費(fèi)醫(yī)療前最大的難題即是：你是否有家庭醫(yī)生？據(jù)統(tǒng)計(jì)，加拿大全國僅3000多萬人口，卻有超過500萬人口沒有家庭醫(yī)生。再說說美國醫(yī)保制度，丹尼爾斯在他的著作《醫(yī)療公正論》中描述了美國人的一個(gè)普遍共識：“比起其他許多工業(yè)資本主義國家或社會主義國家，美國人很少主張平等醫(yī)療保健體系，但仍有一個(gè)信念就是：醫(yī)療保健資源應(yīng)比其他社會商品更公平的分配。[4]”由此可知，美國人追求的是機(jī)會均等，而非結(jié)果平等，這就導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司通過提高保費(fèi)以達(dá)到排斥高發(fā)病概率人群的目的，使那些本身處于弱勢的群體在獲得醫(yī)療服務(wù)時(shí)也處于不利地位，醫(yī)療衛(wèi)生公平性問題十分突出。眾所周知，世界上所有實(shí)行社保制度的國家長期都面臨著同一個(gè)難題：醫(yī)保費(fèi)用支出膨脹。據(jù)統(tǒng)計(jì)，德國是世界上醫(yī)療費(fèi)用支出最高的國家之一，2003年德國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的11、1%，在OECD國家中位列第三，僅次于美國（15%）和瑞士（11、5%），2007年該國醫(yī)療保險(xiǎn)的基金赤字高達(dá)70億歐元，致使醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用危機(jī)成為該國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的突出問題[5]。加拿大2006年的醫(yī)療健保支出達(dá)1420億加元，占國民生產(chǎn)總值（GDP）的10、4%，創(chuàng)下歷史新高。美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但因其醫(yī)療服務(wù)的濫用導(dǎo)致自20世紀(jì)80年代以來美國醫(yī)療費(fèi)支出一直以平均11、6%的速度遞增，高出同期平均消費(fèi)價(jià)格指數(shù)2、9%左右；2002年美國人均醫(yī)療費(fèi)用更是達(dá)到5000美元，成為世界第一[6]。
三、中國醫(yī)保制度存在的問題
近年來，隨著我國社保覆蓋率的不斷提高，其費(fèi)用的支出也呈現(xiàn)不合理的快速增長，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出從1999年的16、5億元增長到2007年的1541億元；人均社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出從1999年的237、8元增長到2007年的698、8元，增長了近3倍[7]。而不合理的費(fèi)用增長勢必加劇不公平的社會現(xiàn)象。在世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》中，在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性方面，美國和中國分別排在第54位和第188位，中國排名倒數(shù)第四[8]。除上述兩方面外，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度亟待解決的問題還包括以下幾點(diǎn)：第一，醫(yī)藥市場缺乏管理機(jī)制。醫(yī)療資源中最為普遍的是藥品，其地位不亞于醫(yī)療服務(wù)的重要性，藥品的生產(chǎn)、銷售、管理關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行和發(fā)展。我國醫(yī)藥市場可謂龍蛇混雜，全國目前單是藥廠就有6000余家，批發(fā)企業(yè)則是超過1萬家。藥品收入不僅與醫(yī)院效益掛鉤，也決定了醫(yī)生的業(yè)績，導(dǎo)致醫(yī)生通過亂開藥、開貴藥等手段提高個(gè)人收益，醫(yī)藥不分家的體制造成了當(dāng)前復(fù)雜混亂的大環(huán)境。第二，醫(yī)療服務(wù)效率低，醫(yī)療資源配置不合理。我國的醫(yī)療現(xiàn)狀是盲目追求名醫(yī)、名院，往往舍近求遠(yuǎn)，長途跋涉去就診，致使醫(yī)療需求過度集中在少數(shù)大醫(yī)院，這不僅使部分醫(yī)生工作量超額，影響就醫(yī)的質(zhì)量和效率，也造成部分醫(yī)院的醫(yī)療資源相對地被閑置浪費(fèi)，醫(yī)生福利減少的同時(shí)工作態(tài)度逐漸消極，如此形成惡性循環(huán)。第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不當(dāng)、供求失衡。中國社會受城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)影響，城鄉(xiāng)之間差距相當(dāng)明顯，不僅導(dǎo)致城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不協(xié)調(diào)、城鄉(xiāng)居民收入和待遇的不公平，也反應(yīng)在醫(yī)療資源及服務(wù)水平的不平等、不均衡。大中型城市及經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)醫(yī)療資源較為集中且豐富，而農(nóng)村等落后地區(qū)的基本醫(yī)療設(shè)施和資源極度匱乏，使之呈現(xiàn)明顯的“倒三角”形式，據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，我國城市地區(qū)沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口占44、8%，農(nóng)村地區(qū)沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的居民占79%[9]。第四，醫(yī)保機(jī)構(gòu)職責(zé)分工不明確，缺乏統(tǒng)籌管理制度。在我國，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人力資源和社會保障部管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部管理。同時(shí)，各管理機(jī)構(gòu)之間信息不對稱、醫(yī)保政策各不相同、核算方法互不統(tǒng)一、管理項(xiàng)目重疊等現(xiàn)狀必然會增加管理成本的浪費(fèi)，從而加重管理機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)和政府的財(cái)政壓力，也使參保人員在申請和享受醫(yī)保福利時(shí)困難重重。
四、國外醫(yī)保制度經(jīng)驗(yàn)的借鑒與啟示
無論是國外已相對完善的典型醫(yī)保制度，還是我國尚未成熟的醫(yī)保制度都不可避免地存在一定缺陷，但我國仍可參考國外醫(yī)保制度中有借鑒價(jià)值的部分，以防止我們重蹈覆轍，也為我國醫(yī)保制度的改革之路開拓新的思考路徑。據(jù)調(diào)查，在加拿大及北美等國“醫(yī)”和“藥”是分開的，“醫(yī)”是全保，而“藥”是大部分都不保的，加拿大的醫(yī)院也不賣藥，買藥只能拿著處方去藥店買，徹底杜絕醫(yī)院為了盈利亂開藥、開貴藥的機(jī)會。值得一提的是，加拿大的處方藥也非整瓶出售，而是嚴(yán)格按照醫(yī)生處方，開幾片才能買幾片，有效避免了藥品過期等浪費(fèi)現(xiàn)象。按照加拿大憲法，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)管和實(shí)施工作由省、地區(qū)政府承擔(dān)。各省、地區(qū)主要負(fù)責(zé)管理本省或地區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)保工作，省衛(wèi)生部門控制著絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源以及醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量，支配衛(wèi)生資金的使用，制定醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，確定資產(chǎn)支出水平，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長速度，是醫(yī)療保健的關(guān)鍵最后責(zé)任主體[10]。再說德國的藥品市場，據(jù)統(tǒng)計(jì)德國目前僅保留了10個(gè)大的藥品批發(fā)商，且其中最大的三家占了近70%的市場份額，而德國84%的藥品都通過藥店進(jìn)行銷售，幾乎不需通過醫(yī)院出售，從而避免了醫(yī)院以藥品營利的可能性。此外，德國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系大致分為兩大部分：以傳染病監(jiān)控為主的公共衛(wèi)生體系和一般醫(yī)療服務(wù)體系[11]。
前者是由聯(lián)邦、州和縣三級政府的衛(wèi)生行政部門主管，各級政府財(cái)政信息流通由下至上、權(quán)利共享責(zé)任共擔(dān)的有序管理機(jī)制；后者則是私人醫(yī)生、醫(yī)院以及各種康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)，這一體系奠定了德國醫(yī)保制度的夯實(shí)基礎(chǔ)，構(gòu)建了一個(gè)健康有序、和諧發(fā)展的運(yùn)行體制。最后不得不說到美國，美國的藥品銷售額占據(jù)了世界藥品市場份額的40%以上，是當(dāng)之無愧的醫(yī)藥巨頭，然而其藥品批發(fā)商總共只有70家。由于藥品市場的集中度相當(dāng)高，政府能有效地對本國的藥品市場進(jìn)行合理調(diào)節(jié)和控制監(jiān)管，大大降低了醫(yī)藥資源浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)管成本。另外，美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司大多都有自己管轄的醫(yī)院，有助于維持保險(xiǎn)市場的公平競爭，保險(xiǎn)公司能集中管理并控制醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療成本，在一定程度上也使得保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間的利益相掛鉤，以此約束醫(yī)院的道德風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置和各方利益的最佳平衡。通過借鑒加拿大等國的經(jīng)驗(yàn)，可總結(jié)其對我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的幾點(diǎn)啟示：第一，實(shí)行醫(yī)藥分家。由上述分析可發(fā)現(xiàn)加、美、德三國藥品生產(chǎn)量雖然龐大，但醫(yī)藥市場始終保持井然有序，層級分明。參考它們在控制醫(yī)藥市場方面的各種手段，我國可以借鑒以下幾種方式：如減少私有藥品生產(chǎn)廠家和零散批發(fā)商；集中監(jiān)督管理藥品從生產(chǎn)出廠到市場流通的循環(huán)鏈。
此外，還需保證醫(yī)生的待遇福利水平，維護(hù)其基本權(quán)利，可在一定程度上避免醫(yī)生為了創(chuàng)收鋌而走險(xiǎn)。第二，大力推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。國外成熟的醫(yī)保制度結(jié)構(gòu)都較為繁復(fù)且面面俱到，能滿足有不同醫(yī)保需求的公民。事實(shí)上，無論是多小的國家，僅憑政府的單一力量都不可能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保需求，更無法在短時(shí)間內(nèi)達(dá)成我國“廣覆蓋”的醫(yī)保制度目標(biāo)。因而我們應(yīng)積極提倡發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，并不斷鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人參加商業(yè)保險(xiǎn)等多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以緩解政府的財(cái)政壓力，同時(shí)滿足公民在基本醫(yī)療保障之外的其它需求。第三，進(jìn)一步擴(kuò)大基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。發(fā)達(dá)國家的醫(yī)保制度通常是以基層為主力，如加拿大的醫(yī)療體系由家庭醫(yī)生為中心，形成“看門人”制度，以此減少醫(yī)療資源被浪費(fèi)的可能性。具體措施如建立社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大醫(yī)藥就醫(yī)；公平分配醫(yī)療資源，縮小城鄉(xiāng)差距，為困難地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供必要的房屋和設(shè)備，幫助其搞好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才建設(shè)；加強(qiáng)醫(yī)生隊(duì)伍的培養(yǎng)和改造，不僅要提高醫(yī)療技能等專業(yè)技術(shù)，更應(yīng)著重培養(yǎng)其職業(yè)道德和增強(qiáng)個(gè)人素質(zhì)。第四，建立醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度�？v觀加、美、德三國的醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)，可以發(fā)現(xiàn)其共同特點(diǎn)是：管理機(jī)構(gòu)分工明確、各司其職、有條不紊、信息通暢，且相關(guān)法律制度較為完善。我國可以通過以下幾方面來改善制度上的缺陷：首先，將各層級的醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任義務(wù)制定成法律條款，以增強(qiáng)其規(guī)范性和透明度；其次，制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，不搞特殊化，如目前企事業(yè)單位之間的醫(yī)保報(bào)銷比例參差不齊，更遑論城鄉(xiāng)之間醫(yī)保水平的顯著差距；最后，各地只能建立一個(gè)最高統(tǒng)籌管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理其下屬地區(qū)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照國家出臺的統(tǒng)一醫(yī)保政策，由下至上、分級管理醫(yī)保事項(xiàng)。
五、結(jié)論
國外的經(jīng)驗(yàn)只能作為參考，卻不能生搬硬套在我國的醫(yī)保制度上，這不僅基于各國國情的差異，還因每種醫(yī)保制度都存在一定缺陷和不足，隨著時(shí)代的發(fā)展和社會現(xiàn)狀的演變又不斷涌現(xiàn)出新的矛盾沖突，歸根結(jié)底，世上沒有完美的制度，只有不斷完善的過程。我國醫(yī)保制度改革的道路之所以需要借鑒他國經(jīng)驗(yàn)，僅僅是為了避免走老路、歪路而重蹈他國覆轍，從而有助于我們更好更快地建設(shè)與中國國情相適應(yīng)且深具中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
【篇四：相對完整的日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度】
日本是世界上社會保障制度比較完善的國家之一，特別是建立了比較完整和成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，較好地保障了國民健康，很值得研究和借鑒。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系
目前，日本醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要由雇員健康保險(xiǎn)、國民健康保險(xiǎn)、特殊行業(yè)健康保險(xiǎn)組成。
雇員健康保險(xiǎn)制度覆蓋企業(yè)和商會的雇員及其家屬，分為組合掌管健康保險(xiǎn)和政府掌管健康保險(xiǎn)兩種類型。組合掌管健康保險(xiǎn)覆蓋大公司、大企業(yè)雇員，雇主和雇員平均負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用，政府掌管健康保險(xiǎn)覆蓋中小企業(yè)雇員，雇主和雇員共同繳費(fèi)，政府給予補(bǔ)助。國民健康保險(xiǎn)制度覆蓋農(nóng)民、大學(xué)生、自由職業(yè)者、家庭主婦等群體，分為市町村國民健康保險(xiǎn)和行業(yè)行會健康保險(xiǎn)兩大類，以前者為主，保險(xiǎn)費(fèi)以個(gè)人繳納為主，費(fèi)（稅）率由各市町村自行決定，政府給予補(bǔ)助。特殊行業(yè)健康保險(xiǎn)主要覆蓋國家公務(wù)員、地方公務(wù)員、船員、私立學(xué)校教師等，公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由國家、地方和本人共同負(fù)擔(dān)，費(fèi)率根據(jù)自身財(cái)務(wù)狀況自行決定并動(dòng)態(tài)調(diào)整；船員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要由船主和被保險(xiǎn)者繳納，國庫給予少量的定額補(bǔ)助；私立學(xué)校教師醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由勞資雙方共同負(fù)擔(dān)，覆蓋私立學(xué)校的教職工及家屬。為緩解人口老齡化的挑戰(zhàn)，日本還建立了“老年保健制度”，主要覆蓋70歲以上的老人以及65歲以上殘疾或臥床老年人，費(fèi)用除政府負(fù)擔(dān)一部分以外，剩余部分由各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分擔(dān)。
各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付內(nèi)容包括門診、住院、藥費(fèi)以及患病期間的生活補(bǔ)助，分娩補(bǔ)貼以及喪葬補(bǔ)貼等。醫(yī)療費(fèi)用的支付比率比較一致，門診和住院服務(wù)的自付比率均為30%，小于3歲的幼兒自付比例為20%，70歲以上老年人自付比例為10%，超過一定收入的老年人自付比例為20％。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理體制
日本醫(yī)療保險(xiǎn)基金依法管理，與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的法律法規(guī)有《國民健康保險(xiǎn)法》《健康保險(xiǎn)法》《老人保健法》《社會保險(xiǎn)審議官及社會保險(xiǎn)審查會法》《社會保險(xiǎn)審議會及社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)會法》，在此前提下形成了分工合理、職責(zé)明確的醫(yī)療保險(xiǎn)管理與監(jiān)督體系。在中央層面，醫(yī)療保險(xiǎn)制度由厚生勞動(dòng)省下屬的醫(yī)療保險(xiǎn)局管理，在地方層面，醫(yī)療保險(xiǎn)制度由地區(qū)社會保險(xiǎn)局、社會保險(xiǎn)辦事處、地區(qū)衛(wèi)生與福利局管理，政府職責(zé)是對醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行立法、指導(dǎo)、組織、監(jiān)督。
各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度由不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別管理。具體而言，組合健康保險(xiǎn)由各自建立的健康保險(xiǎn)組合代表政府管理，政府掌管健康保險(xiǎn)由政府組織若干“組合”進(jìn)行管理。保險(xiǎn)組合由雇主和雇員雙方代表組成，是一種民間醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，由中央層面的健康保險(xiǎn)組合聯(lián)合會和地方層面的各行業(yè)企業(yè)獨(dú)立建立的健康保險(xiǎn)組合組成，政府給予一定的補(bǔ)貼，但不干涉具體業(yè)務(wù)。國民健康保險(xiǎn)由參保人所在的市町村進(jìn)行管理。船員醫(yī)療保險(xiǎn)由社會保險(xiǎn)廳進(jìn)行管理。國家公務(wù)員、地方公務(wù)員、私立學(xué)校教職員工醫(yī)療保險(xiǎn)由相應(yīng)的共濟(jì)組合管理。老年人的醫(yī)療保障制度由都道府縣老年人保健主管部或市町村國民健康保險(xiǎn)組合管理。
為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均委托專業(yè)、獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行審核監(jiān)督。例如，雇員健康保險(xiǎn)制度委托醫(yī)療費(fèi)用審核和支付基金會審核，國民健康保險(xiǎn)制度委托國民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會審核，在第三方機(jī)構(gòu)審核通過后，有關(guān)情況再送參保者所屬的經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)審核，最后根據(jù)有關(guān)規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)。
日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革新動(dòng)向
隨著人口老齡化以及宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化，特別是2008年以來全球金融危機(jī)的沖擊，日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸暴露出一些問題，主要是醫(yī)療費(fèi)用特別是老年人口醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力急劇增大，國家財(cái)政負(fù)擔(dān)不斷增加。為應(yīng)對挑戰(zhàn)，日本多次提高保險(xiǎn)費(fèi)率，但由于經(jīng)濟(jì)持續(xù)不景氣，在擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)收入方面的空間越來越小，目前改革主要集中在控制醫(yī)療費(fèi)用支出上。
一是對“老年保健制度”進(jìn)行改革。老年人口發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長的主要來源，為解決這一問題，日本將“老年保健制度”覆蓋對象年齡提高到75歲，隨后又針對75歲以上老年人建立“高齡者醫(yī)療制度”，將其醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算從一般醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中獨(dú)立出來，以更好地控制費(fèi)用。另外，適當(dāng)提高自付比例，65歲至74歲的老年人口的醫(yī)療費(fèi)用的自付比例從10%提高到20%，其余部分費(fèi)用則由政府補(bǔ)貼，以及其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度根據(jù)參保人數(shù)進(jìn)行財(cái)務(wù)調(diào)劑。二是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工制度，改革醫(yī)療價(jià)格機(jī)制。明確醫(yī)院和診所功能，積極推進(jìn)大病上醫(yī)院、小病到診所的分工制度，提高醫(yī)療資源使用效率。改革“就診付費(fèi)”機(jī)制，實(shí)行“包干付費(fèi)”，就是按照疾病類型規(guī)定付費(fèi)總額，實(shí)行一攬子付費(fèi)，控制患者醫(yī)療次數(shù)，延長醫(yī)生對單個(gè)患者診斷時(shí)間，確保醫(yī)療質(zhì)量。三是推廣使用普通藥物。除非醫(yī)生在診斷時(shí)明確反對，普通藥物可以作為處方藥，盡量控制藥品費(fèi)用。
這些“節(jié)流”措施對約束醫(yī)療開支起到一定的作用，但也受到人們的健康觀、疾病譜變化等因素的制約。從根本上看，解決上述問題還是要靠制度結(jié)構(gòu)改革。以國民健康保險(xiǎn)制度為例，作為參保人數(shù)最多的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要覆蓋非工資性收入人群，這部分人收入低、年齡結(jié)構(gòu)偏老，占據(jù)了日本政府對醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼的絕大部分，而且統(tǒng)籌范圍較小，導(dǎo)致基金財(cái)政條件很不穩(wěn)固，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較低。因此，以都道府縣為單位，對市町村間的國民健康保險(xiǎn)進(jìn)行整合，擴(kuò)大組合范圍，成為日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革重點(diǎn)之一。但由于涉及日本的自治決定權(quán)以及財(cái)政體制等眾多問題，這項(xiàng)改革的推進(jìn)難度較大，有關(guān)進(jìn)展還需進(jìn)一步觀察。
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