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【篇一：新加坡的醫療保險制度】
新加坡的醫療保險制度包含三個層次，即全民保健儲蓄計劃、健保雙全計劃及保健基金計劃。整個制度強調以個人責任為基礎，并且對所有國民實行統一的醫療保健。
1983年開始實行的全民保健儲蓄計劃是新加坡公積金制度的一個重要組成部分。新加坡公積金制度的總供款率為雇員工資總額的40%（這一比例可由政府進行調整），其中工資的6%（雇員與雇主各負擔一半）左右計入雇員的保健儲蓄賬戶，用于支付本人及家庭成員的住院和部分昂貴的門診檢查及治療費用，門診費用則用現金自付。與其他醫療保障制度相比，新加坡模式的最明顯特點就是建立了一套有效的資金籌集和運用體制。主要特點是：（1）籌集醫療保險基金是根據法律規定，強制性地把個人消費的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉化為保健基金。（2）它以個人責任為基礎、政府分擔部分費用，國家設立中央公積金。（3）雇員的保健儲蓄金由雇主和雇員分攤。（4）實施保健基金計劃，政府撥款建立保健信托基金，扶助貧困國民的保健費用的支付。（5）所有國民都執行統一的醫療保健制度，政府高級官員和一般雇員享受同樣的醫療保健服務。
全民保健儲蓄是一項全國性的、強制性的儲蓄計劃，其基本點是為了個人未來的、特別是在年老時的醫療需要，這一計劃對于那些發生一般醫療費用的患者來說是足夠支付的，但對于患重病或慢性病的人而言則是不夠的，為了彌補保健儲蓄計劃的不足，新加坡政府于1992年制定了健保雙全計劃。不同于強制性的保健儲蓄，非強制性的健保雙全計劃具有社會統籌的性質，采用的是風險共擔的社會保險機制，其目的是為了幫助參加者支付大病或慢性病的醫療費用，是保健儲蓄計劃的補充，投保費可從保健儲蓄賬戶上扣繳或以現金支付。1993年新加坡建立了由政府設立的帶有救濟性質的保健儲蓄基金，為那些無力支付醫療費用的窮人提供資助。
保健基金實施以來，已有1、1萬個病人通過申請得到了保健基金的補助，占申請人數的99、6%。由于政府將基金的利息收入分配給公立醫院，并規定公立醫院不能將無力支付醫療費用的病人拒之門外，因此所有新加坡人都能得到基本醫療服務。這種儲蓄型醫療保險模式有利于提高個人的健康責任感，激勵人們審慎地利用醫療服務，盡可能減少浪費，同時幫助付不起醫療費的重病人群，還能幫助無錢付費的貧困人口。另外這種制度有效地解決了老齡人口醫療保健的籌資問題，減輕了政府的壓力，促進了經濟的良性發展。其不足之處表現在：雇主在高額投保費面前難免會削弱自己商品的國際競爭力，而過度的儲蓄又會導致醫療保障需求的減弱。
雖然新加坡的醫療保障模式強調的是縱向的個人自我積累，但政府并非在這一領域無所作為，相反，新加坡政府在整個醫療保障制度中發揮著重要作用。其職責表現在以下五個方面：（1）制定相關法律，強制推行保健儲蓄計劃。（2）對公立醫院進行財政補貼。（3）制定并實施醫院重組計劃，以達到高效率、低成本、優質服務的目的。（4）通過多種手段對醫療費用進行調控。（5）撥款建立保健基金，解決窮人的就醫問題。正是政府補貼、保健儲蓄、健保雙全和保健基金四者相結合，把縱向的自我積累保障與橫向的社會共濟保障以及政府為貧困人群的最后保障結成一個整體，從而使每個新加坡人都能得到良好的基本醫療服務。
在醫院醫療方面新加坡政府實行的是基于病房登記的費用補貼差異制度。政府將各類病房按其配置標準分為若干等級，其中AX為高等級病房，C級為普通病房。隨著病房等級的提高，政府補貼逐步降低，病人自負比例增加。政府對C等級的補貼為其成本的80%，對B2級病房的補貼為65%，對B2+級病房的補貼為50%，對B1級病房的補貼20%，對A級病房不提供任何補貼。近年由于人們收入和醫療儲蓄的增加，對高等病床的需求增加。為保證向低收入人群提供優質的基本衛生服務，政府要求醫院在設置病房時，A級病房的比例必須低于35%，其名稱和經營要獨立于醫院本體，其設備獨立于基本醫療服務。
病人如果接受門診服務時要求指定醫生看病，則需要自負一定比例的費用；如果接受政府診所或推薦的醫生看病，則可享受50%的政府補貼。
新加坡醫院分三級醫院和國家專科中心、二級醫院、社區醫院、私人醫院4種。社區醫院為慢性病人和老年病人提供低廉的衛生服務，二級醫院為多數病人提供住院和門診服務，三級醫院和國家專科中心主要提供昂貴的復雜的醫療服務。對某些臨床專科（如燒傷、放療、冠狀動脈搭橋手術等），新加坡政府從規模經濟出發，建立臨床專科的國家中心，對所有專科醫生開放。
隨著技術的革新和衛生需求的增加，高精尖醫療器械和藥品的廣泛使用，成為導致醫療費用上漲的重要因素之一。新加坡政府要求醫院只引進已被證明成本低效果好的新設備，同時，加強對醫院進藥渠道的管理，規范醫院和醫生用藥行為，政府將藥品費用列入醫療服務總成本，實行招標采購，盡可能節約用藥，禁止經銷藥品時搞批零價差和提成，政府還嚴格控制昂貴的檢查、用藥及治療項目，盡量避免那些不能明顯改變病人生命質量和為病人過分積極提供的治療，各等級病床設置每住院日收費封頂線；實行“總額預算”，控制醫院年收入最高增長率。
自1985年起，新加坡政府對8所公立醫院和6所專科診療中心實施重建。重建工作由國立醫療衛生服務集團公司（NHG）和新加坡醫療衛生服務公司（SingHealth）負責。兩大公司的董事會均由經驗豐富的知名人士組成，負責集團下各院長（或總經理）的人選聘用。院長有管理學和醫學教育背景，負責醫院日常管理和運行，各董事會委派董事直接監控；醫務人員的報酬按市場價確定。
重建后的醫院所有權與使用權分離，享有人事任免權，引進商業財務系統，自我決定報酬標準和資源使用，這就使得醫院更加重視運行成本，避免重復服務和資源浪費。在收入封頂和按床日（服務量）補貼和收費的支付方式下，部門責任、組織指導、計劃管理、成本核算等企業管理理念被引入醫院。同時，政府和衛生行政部門加強對醫院和集團的管理監督，使集團內單個醫院的業務收入與個人利益脫鉤，結余上繳集團。另外，政府和衛生行政部門通過補貼和收費標準增長率控制醫院和集團，使醫院集團從總體角度考慮衛生資源的分配和利用，主動針對病人需求設立急診服務中心和開設即時專科門診服務。
【篇二：北京市基本醫療保險制度】
目錄
第一章總則
第二章基本醫療保險基金
第三章基本醫療保險個人帳戶
第四章基本醫療保險待遇
第五章補充醫療保險
第六章醫療管理
第七章組織管理和監督
第八章法律責任
第九章附則
第一章總則
第一條為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫療，享受醫療保險待遇，根據國家有關規定，結合本市實際情況，制定本規定。
第二條本市行政區域內的城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員適用本規定。
用人單位及其職工和退休人員參加基本醫療保險的具體時間由市勞動和社會保障行政部門（以下簡稱市勞動保障行政部門）規定。
第三條市勞動保障行政部門主管全市醫療保險工作，組織實施醫療保險制度，負責醫療保險工作的管理和監督檢查。
區、縣勞動保障行政部門負責本行政區域內醫療保險工作的管理和監督檢查。
市和區、縣勞動保障行政部門設立的社會保險經辦機構，具體經辦醫療保險工作。
第四條基本醫療保險費實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的原則。基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。基本醫療保險的保障水平應當與本市社會生產力發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。
第五條本市在實行基本醫療保險的基礎上，建立大額醫療費用互助制度，實行國家公務員醫療補助辦法，企業和事業單位可以建立補充醫療保險，鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。
第六條結合基本醫療保險制度的建立，積極推進城鎮醫藥衛生體制改革，用比較低廉的費用，為職工和退休人員提供比較優質的醫療服務，滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要。
第二章基本醫療保險基金
第七條基本醫療保險基金應當以收定支，收支平衡。
第八條基本醫療保險基金由下列各項構成：
（一）用人單位繳納的基本醫療保險費；
（二）職工個人繳納的基本醫療保險費；
（三）基本醫療保險費的利息；
（四）基本醫療保險費的滯納金；
（五）依法納入基本醫療保險基金的其它資金。
第九條基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫療保險費。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。
第十條職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫療保險費。
職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。
職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。
無法確定職工本人上一年月平均工資的`，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。
第十一條本規定施行前已退休的人員不繳納基本醫療保險費。本規定施行后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。
本規定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。經勞動保障行政部門認定，職工的連續工齡或者工作年限符合國家規定的，視同基本醫療保險繳費年限。
第十二條用人單位按全部職工繳費工資基數之和的9%繳納基本醫療保險費。
第十三條基本醫療保險費繳費比例需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。
第十四條用人單位應當按時向社會保險經辦機構如實申報職工上一年月平均工資，社會保險經辦機構按照規定核定基本醫療保險繳費工資基數。
第十五條用人單位應繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構委托用人單位的開戶銀行以“委托銀行收款（無付款期）”的結算方式按月扣繳。
職工個人應繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。
第十六條基本醫療保險基金實行全市統籌，分級管理，全部納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。
基本醫療保險基金要專款專用，不得擠占或者挪用，不得用于平衡財政收支。
第十七條基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第十八條基本醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第三章基本醫療保險個人帳戶
第十九條社會保險經辦機構應當為職工和退休人員建立基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。
第二十條個人帳戶由下列各項構成：
（一）職工個人繳納的基本醫療保險費；
（二）按照規定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫療保險費；
（三）個人帳戶存儲額的利息；
（四）依法納入個人帳戶的其它資金。
第二十一條用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分按照下列標準劃入個人帳戶：
（一）不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數的0、8%劃入個人帳戶；
（二）35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數的1%劃入個人帳戶；
（三）45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數的2%劃入個人帳戶；
（四）不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4、3%劃入個人帳戶；
（五）70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4、8%劃入個人帳戶。
前款所列標準根據社會經濟發展和基金收支情況需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出調整方案，報市人民政府批準后公布施行。
第二十二條個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。
第二十三條個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫療保險，但可以結轉使用和繼承。
職工和退休人員死亡時，其個人帳戶存儲額劃入其繼承人的個人帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人帳戶存儲額可一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人帳戶存儲額納入基本醫療保險統籌基金。
第二十四條失業人員不繳納基本醫療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續使用。失業人員在領取失業保險金期間，按照失業保險規定享受醫療補助待遇。
第二十五條參加基本醫療保險的人員在參保的區、縣內流動時，只轉移基本醫療保險關系，不轉移個人帳戶存儲額；跨區、縣或者跨統籌地區流動時，轉移基本醫療保險關系，同時轉移個人帳戶存儲額。
第四章基本醫療保險待遇
第二十六條基本醫療保險統籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金和個人帳戶分別支付。
第二十七條基本醫療保險基金支付職工和退休人員的醫療費用，應當符合本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準。
基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫療服務設施范圍和支付標準的具體辦法，由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。
第二十八條個人帳戶支付下列醫療費用：
（一）門診、急診的醫療費用；
（二）到定點零售藥店購藥的費用；
（三）基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；
（四）超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。
個人帳戶不足支付部分由本人自付。
第二十九條基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：
（一）住院治療的醫療費用；
（二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；
（三）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。
第三十條基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：
（一）在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；
（二）在非定點零售藥店購藥的；
（三）因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；
（四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；
（五）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；
（六）在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；
（七）按照國家和本市規定應當由個人自付的。
第三十一條企業職工因工負傷、患職業病的醫療費用，按照工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用，按照國家和本市的有關規定執行。
第三十二條基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。
第三十三條基本醫療保險統籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。
第三十四條基本醫療保險統籌基金支付的起付標準和最高支付限額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后，由市勞動保障行政部門發布。
第三十五條基本醫療保險統籌基金支付醫療費用設定結算期。
結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。
第三十六條在一個結算期內職工和退休人員發生的醫療費用，按醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按照以下比例分擔：
（一）在三級醫院發生的醫療費用：
1、起付標準至3萬元的部分，統籌基金支付85%，職工支付15%；
2、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%；
3、超過4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付5%。
（二）在二級醫院發生的醫療費用：
1、起付標準至3萬元的部分，統籌基金支付87%，職工支付13%；
2、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付92%，職工支付8%；
3、超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付3%。
（三）在一級醫院以及家庭病床發生的醫療費用：
1、起付標準至3萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%；
2、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付5%；
3、超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付3%。
（四）退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。
但基本醫療保險統籌基金按照比例支付的最高數額不得超過本規定第三十三條規定的最高支付限額。
本條第一款所列基本醫療保險統籌基金支付比例需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出調整方案，報市人民政府批準后公布施行。
第五章補充醫療保險
第三十七條建立大額醫療費用互助制度。大額醫療費用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個年度內累計超過一定數額的門診、急診醫療費用和超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的醫療費用。參加基本醫療保險的用人單位及其職工和退休人員應當參加大額醫療費用互助，但實行國家公務員醫療補助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外。
大額醫療費用互助辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。
第三十八條大額醫療費用互助資金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數之和的1%繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。
大額醫療費用互助資金在每月繳納基本醫療保險費時一并繳納。
大額醫療費用互助資金不足支付時，財政給予適當補貼。大額醫療費用互助資金繳費比例、繳費金額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。
第三十九條大額醫療費用互助資金實行全市統籌，單獨列帳，納入社會保障基金財政專戶，按照基本醫療保險基金計息辦法計息。
大額醫療費用互助資金由社會保險經辦機構負責統一籌集、管理和使用。
第四十條大額醫療費用互助資金對符合基本醫療保險規定的大額醫療費用按照下列辦法支付：
（一）職工在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過2000元的部分，大額醫療費用互助資金支付50%，個人支付50%。
（二）退休人員在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過1300元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫療費用互助資金支付70%，個人支付30%；70周歲以上的退休人員，大額醫療費用互助資金支付80%，個人支付20%。
（三）大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付職工和退休人員門診、急診醫療費用的最高數額為2萬元。
（四）職工和退休人員在一個年度內超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的住院醫療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用，大額醫療費用互助資金支付70%，個人支付30%。但大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付最高數額為10萬元。
大額醫療費用互助資金起付標準、支付比例、最高支付限額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。
第四十一條參加基本醫療保險的企業和事業單位可以建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在本企業職工工資總額4%以內的部分，列入成本。
補充醫療保險辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。
第四十二條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后施行。
第四十三條對于享受本市城鎮居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，在個人負擔的醫療費用上給予照顧。
本市設立特困人員醫療救助資金，有關部門應當采取措施，多方籌集資金，解決特困人員因醫療費支出過大造成的困難。
第六章醫療管理
第四十四條本市醫療保險實行定點醫療制度。按照“就近就醫、方便管理”的原則，職工和退休人員可選擇3至5家定點醫療機構，由所在單位匯總后，報單位所在地區、縣社會保險經辦機構，由社會保險經辦機構統籌確定。定點專科醫療機構和定點中醫醫療機構為全體參保職工和退休人員共同的定點醫療機構。
職工和退休人員患病時，按照規定持醫療保險憑證到本人定點醫療機構就診，也可憑定點醫療機構經治醫師開具的處方到定點零售藥店購藥。
第四十五條愿意承擔基本醫療保險定點服務的醫療機構和零售藥店，可以向勞動保障行政部門提出申請，對符合條件的，由市勞動保障行政部門認定為定點醫療機構和定點零售藥店，核發資格證書，并向社會公布。取得定點資格并被確定為定點醫療機構、定點零售藥店的，與社會保險經辦機構簽定協議。
定點醫療機構、定點零售藥店的管理辦法，由市勞動保障行政部門會同市財政、衛生、中醫管理和藥品監督等部門制定。
第四十六條有關部門對定點醫療機構和定點零售藥店要實行動態管理。定點醫療機構、定點零售藥店要嚴格執行國家和本市規定的價格政策和標準，執行基本醫療保險制度的有關規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度。
第四十七條定點醫療機構應當設立專門機構或者設置專職人員負責基本醫療保險的具體工作，嚴格執行國家和本市有關醫療服務的管理規定和標準，制定并執行常見病診療常規，建立醫療質量效益綜合評估標準，準確提供參加基本醫療保險人員門診、急診、住院和單病種等有關資料。
第四十八條定點零售藥店應當配備人員負責基本醫療保險的具體工作，遵守國家和本市有關藥品管理的規定，建立藥品質量保證制度，做到供藥安全、有效。
第四十九條門診、急診醫療費用和住院醫療費用中由個人支付的部分，以及在定點零售藥店購藥的費用，由個人與定點醫療機構、定點零售藥店直接結算；基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，由社會保險經辦機構審核后與定點醫療機構進行結算。具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、衛生部門另行制定。
第五十條改革城鎮醫療衛生服務體系，大力發展社區衛生服務，方便人民群眾就醫。通過引入競爭機制，抑制醫療費用的過快增長，減輕人民群眾和社會的負擔。建立新的醫療機構分類管理制度，實行醫藥分開核算、分別管理和藥品集中招標采購制度，加強對醫療服務和藥品價格的監管。
第七章組織管理和監督
第五十一條本市醫療保險實行行政管理、基金管理與事務經辦分開管理的體制。
第五十二條勞動保障行政部門的職責是：
（一）貫徹執行醫療保險的法律、法規和有關規定；
（二）組織實施醫療保險制度；
（三）研究制定醫療保險的政策和發展規劃；
（四）指導社會保險經辦機構的工作；
（五）監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險基金的支付；
（六）監督檢查定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險規定的情況。
第五十三條社會保險經辦機構的職責是：
（一）按照規定負責醫療保險費的收繳和醫療保險基金的支付和管理；
（二）編制醫療保險基金預算、決算；
（三）按照規定建立和管理基本醫療保險個人帳戶；
（四）按照規定與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂協議，審核支付醫療保險費用，對定點醫療機構、定點零售藥店的醫療保險工作進行指導；
（五）提供醫療保險查詢、咨詢服務；
（六）國家和本市規定的其它職責。
第五十四條社會保險經辦機構所需經費，列入財政預算，由財政撥付。
第五十五條勞動保障、衛生、中醫管理、藥品監督、物價等部門應當加強對用人單位和參加醫療保險的個人、定點醫療機構、定點零售藥店的管理和監督檢查。
用人單位和參加醫療保險的個人、定點醫療機構、定點零售藥店發生違反本規定、騙取醫療保險基金行為的，由勞動保障行政部門將其記入醫療保險信用信息系統，實施重點監督檢查。在重點監督檢查期間可以采取必要的限制措施。
第五十六條財政、審計部門依法負責對社會保險經辦機構的醫療保險基金收支情況和管理情況進行監督。
第五十七條社會保險監督委員會按照有關規定負責監督有關法律、法規和政策的執行情況以及醫療保險基金的管理情況。
第八章法律責任
第五十八條用人單位不按照規定繳納基本醫療保險費或者大額醫療費用互助資金，致使基本醫療保險基金未能按照規定劃入個人帳戶，職工和退休人員不能享受相關醫療保險待遇的，用人單位應當賠償職工和退休人員由此造成的損失。
第五十九條用人單位不按照規定繳納基本醫療保險費或者不按照規定申報基本醫療保險繳費工資基數，致使基本醫療保險費漏繳、少繳，或者不按照規定代扣代繳基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。
第六十條用人單位不按照規定參加基本醫療保險和繳納基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定進行處罰。
第六十一條用人單位騙取醫療保險基金支出的，由社會保險經辦機構追回被騙取的基金，并由勞動保障行政部門對該用人單位處騙取金額1倍以上3倍以下罰款；情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六十二條參加醫療保險的個人弄虛作假騙取醫療保險待遇，或者轉賣醫療保險基金報銷的藥品謀取不當利益，造成醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令退還，并對該個人處騙取醫療保險基金額1倍以上3倍以下罰款；情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。
前款行為未造成醫療保險基金損失的，勞動保障行政部門可以對該個人處1000元以下罰款。
第六十三條定點醫療機構有下列行為之一，造成基本醫療保險基金損失的，應當賠償損失，由勞動保障行政部門責令改正，可以并處5000元以上2萬元以下的罰款；情節嚴重的，取消基本醫療保險定點醫療機構資格：
（一）將未參加醫療保險人員的醫療費用由基本醫療保險統籌基金或者大額醫療費用互助資金支付的；
（二）將應由個人負擔的醫療費用由基本醫療保險統籌基金或者大額醫療費用互助資金支付的；
（三）將非急診、搶救病人的費用列入急診、搶救項目支付的；
（四）將不符合住院標準的病人進行住院治療，或者故意延長病人住院時間，或者掛名住院、作假病歷的；
（五）挪用他人個人帳戶的；
（六）弄虛作假、調換藥品的；
（七）采取其它手段騙取醫療保險金的。
有前款行為之一，但未造成醫療保險基金損失的，勞動保障行政部門可以對該定點醫療機構處5000元以下罰款。
第六十四條定點零售藥店有下列行為之一的，由勞動保障行政部門處以1000元以上2萬元以下的罰款；情節嚴重的，取消其定點零售藥店資格：
（一）不按照外配處方出售藥品的；
（二）不按照外配處方劑量配藥的；
（三）將外配處方用藥換成其它物品的。
第六十五條定點醫療機構、定點零售藥店違反醫療、藥品、物價等管理規定的，勞動保障行政部門應當提請有關部門處理；情節嚴重的，取消其定點資格。
第六十六條社會保險經辦機構的工作人員違反醫療保險規定，致使醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令其追回；情節嚴重的，依法給予行政處分。
第六十七條社會保險經辦機構的工作人員不履行職責、不按照規定支付醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門對其進行批評，并責令其改正；造成嚴重后果的，依法給予行政處分。
第六十八條勞動保障行政部門、社會保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門追回損失的醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚未構成犯罪的，依法給予行政處分。
第六十九條單位或者個人挪用醫療保險基金的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》第二十八條的規定處理。
第九章附則
第七十條離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門制定，報市人民政府批準。
第七十一條城鎮個體工商戶及其雇工參照本規定執行。
第七十二條本規定自2001年4月4日起施行。
【篇三：國內外典型醫療保險制度對比】
一、各國醫保模式的特點
國外的醫保體系中最具代表性的有三種：全民醫療保險、社會醫療保險和商業醫療保險制度，每一種制度都有其典型特征，而相應的代表國家實際醫保現狀也存在不同問題。如加拿大的全民醫療保險制度，是以公費醫療為主，由政府出資，政府管理，私人醫院或醫生提供醫療服務，其特點是以社會公平民主、公民享有平等自由的權利為核心，建立一個病有所醫、急有所救、人人共享的醫保體系。同時，還有商業醫療保險作為補充性醫療福利，以此支付公費醫療保險項目之外的醫療服務費用，根據各省的法律，這些福利只能涵蓋政府保險計劃規定的公費醫療項目以外的費用[1]。美國是唯一沒有建立全民醫療保障制度的發達國家，全美56、7%的公民（約1、7億）購買商業醫療保險，43、5%的公民（約1、2億）享受社會醫療保險或醫療救助項目，另有近15%的公民（約4700萬）沒有任何醫療保障[2]。美國的醫保模式由私人商業醫療保險占大份額，使公立和私立醫院公平競爭，政府作為第三方督促市場有序運行，并承擔窮人和老人的醫保費用。德國是社會保障制度的發源地，1883年《工人疾病法》為其社會醫療保險制度確定了基本框架，到1975年，90％以上的人口進行了社會醫療保險登記[3]。德國的社會醫療保險不同于商業保險，是一種通過法律手段促使企業單位和個人共同繳納社保基金，并以互助共濟為宗旨，由政府計劃組織并監管的保險模式。與這三個國家不同，我國并不屬于典型醫保制度中的任何一種模式。構成我國現今醫保制度的主要有以下三種：新型農村合作醫療制度、城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度。我國始終堅持以“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”為目標建立醫保制度，但由于各地區和單位等多種客觀因素的差異，公民享有的醫保待遇標準也各不相同。
二、國外醫保制度存在的問題
世界上沒有完美無缺的醫療保險制度，各國運行的制度中都存在些許不足。以加拿大這個看似全民都能享受免費醫療的國家為例，它與中國傳統的掛號就醫模式不同，在加拿大的醫院里沒有掛號處，也沒有門診部而只有急診室。這取決于加拿大運行的層級醫療體系，將家庭醫生設為“看門人”，沒有家庭醫生的推薦就無法去醫院就診。因而，在享受免費醫療前最大的難題即是：你是否有家庭醫生？據統計，加拿大全國僅3000多萬人口，卻有超過500萬人口沒有家庭醫生。再說說美國醫保制度，丹尼爾斯在他的著作《醫療公正論》中描述了美國人的一個普遍共識：“比起其他許多工業資本主義國家或社會主義國家，美國人很少主張平等醫療保健體系，但仍有一個信念就是：醫療保健資源應比其他社會商品更公平的分配。[4]”由此可知，美國人追求的是機會均等，而非結果平等，這就導致了保險公司通過提高保費以達到排斥高發病概率人群的目的，使那些本身處于弱勢的群體在獲得醫療服務時也處于不利地位，醫療衛生公平性問題十分突出。眾所周知，世界上所有實行社保制度的國家長期都面臨著同一個難題：醫保費用支出膨脹。據統計，德國是世界上醫療費用支出最高的國家之一，2003年德國醫療衛生費用占GDP的11、1%，在OECD國家中位列第三，僅次于美國（15%）和瑞士（11、5%），2007年該國醫療保險的基金赤字高達70億歐元，致使醫療衛生費用危機成為該國社會經濟發展的突出問題[5]。加拿大2006年的醫療健保支出達1420億加元，占國民生產總值（GDP）的10、4%，創下歷史新高。美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但因其醫療服務的濫用導致自20世紀80年代以來美國醫療費支出一直以平均11、6%的速度遞增，高出同期平均消費價格指數2、9%左右；2002年美國人均醫療費用更是達到5000美元，成為世界第一[6]。
三、中國醫保制度存在的問題
近年來，隨著我國社保覆蓋率的不斷提高，其費用的支出也呈現不合理的快速增長，醫療保險費用支出從1999年的16、5億元增長到2007年的1541億元；人均社會醫療保險費用支出從1999年的237、8元增長到2007年的698、8元，增長了近3倍[7]。而不合理的費用增長勢必加劇不公平的社會現象。在世界衛生組織發表的《2000年世界衛生報告》中，在醫療費用負擔的公平性方面，美國和中國分別排在第54位和第188位，中國排名倒數第四[8]。除上述兩方面外，我國醫療保險制度亟待解決的問題還包括以下幾點：第一，醫藥市場缺乏管理機制。醫療資源中最為普遍的是藥品，其地位不亞于醫療服務的重要性，藥品的生產、銷售、管理關系到整個醫療保險體系的運行和發展。我國醫藥市場可謂龍蛇混雜，全國目前單是藥廠就有6000余家，批發企業則是超過1萬家。藥品收入不僅與醫院效益掛鉤，也決定了醫生的業績，導致醫生通過亂開藥、開貴藥等手段提高個人收益，醫藥不分家的體制造成了當前復雜混亂的大環境。第二，醫療服務效率低，醫療資源配置不合理。我國的醫療現狀是盲目追求名醫、名院，往往舍近求遠，長途跋涉去就診，致使醫療需求過度集中在少數大醫院，這不僅使部分醫生工作量超額，影響就醫的質量和效率，也造成部分醫院的醫療資源相對地被閑置浪費，醫生福利減少的同時工作態度逐漸消極，如此形成惡性循環。第三，醫療衛生資源配置不當、供求失衡。中國社會受城鄉二元經濟結構影響，城鄉之間差距相當明顯，不僅導致城鄉經濟社會發展不協調、城鄉居民收入和待遇的不公平，也反應在醫療資源及服務水平的不平等、不均衡。大中型城市及經濟較發達的地區醫療資源較為集中且豐富，而農村等落后地區的基本醫療設施和資源極度匱乏，使之呈現明顯的“倒三角”形式，據第三次國家衛生服務調查，我國城市地區沒有任何醫療保險的人口占44、8%，農村地區沒有任何醫療保險的居民占79%[9]。第四，醫保機構職責分工不明確，缺乏統籌管理制度。在我國，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保歸人力資源和社會保障部管理，新型農村合作醫療由衛生部管理，城鄉醫療救助由民政部管理。同時，各管理機構之間信息不對稱、醫保政策各不相同、核算方法互不統一、管理項目重疊等現狀必然會增加管理成本的浪費，從而加重管理機構的負擔和政府的財政壓力，也使參保人員在申請和享受醫保福利時困難重重。
四、國外醫保制度經驗的借鑒與啟示
無論是國外已相對完善的典型醫保制度，還是我國尚未成熟的醫保制度都不可避免地存在一定缺陷，但我國仍可參考國外醫保制度中有借鑒價值的部分，以防止我們重蹈覆轍，也為我國醫保制度的改革之路開拓新的思考路徑。據調查，在加拿大及北美等國“醫”和“藥”是分開的，“醫”是全保，而“藥”是大部分都不保的，加拿大的醫院也不賣藥，買藥只能拿著處方去藥店買，徹底杜絕醫院為了盈利亂開藥、開貴藥的機會。值得一提的是，加拿大的處方藥也非整瓶出售，而是嚴格按照醫生處方，開幾片才能買幾片，有效避免了藥品過期等浪費現象。按照加拿大憲法，醫療保險制度的監管和實施工作由省、地區政府承擔。各省、地區主要負責管理本省或地區的各項醫保工作，省衛生部門控制著絕大部分醫療衛生資源以及醫療服務的數量與質量，支配衛生資金的使用，制定醫療服務的價格，確定資產支出水平，控制醫療費用的增長速度，是醫療保健的關鍵最后責任主體[10]。再說德國的藥品市場，據統計德國目前僅保留了10個大的藥品批發商，且其中最大的三家占了近70%的市場份額，而德國84%的藥品都通過藥店進行銷售，幾乎不需通過醫院出售，從而避免了醫院以藥品營利的可能性。此外，德國的醫療衛生服務體系大致分為兩大部分：以傳染病監控為主的公共衛生體系和一般醫療服務體系[11]。
前者是由聯邦、州和縣三級政府的衛生行政部門主管，各級政府財政信息流通由下至上、權利共享責任共擔的有序管理機制；后者則是私人醫生、醫院以及各種康復和護理機構，這一體系奠定了德國醫保制度的夯實基礎，構建了一個健康有序、和諧發展的運行體制。最后不得不說到美國，美國的藥品銷售額占據了世界藥品市場份額的40%以上，是當之無愧的醫藥巨頭，然而其藥品批發商總共只有70家。由于藥品市場的集中度相當高，政府能有效地對本國的藥品市場進行合理調節和控制監管，大大降低了醫藥資源浪費的風險和監管成本。另外，美國的商業醫療保險公司大多都有自己管轄的醫院，有助于維持保險市場的公平競爭，保險公司能集中管理并控制醫療服務和醫療成本，在一定程度上也使得保險公司與醫院之間的利益相掛鉤，以此約束醫院的道德風險，進而實現醫療資源的最優配置和各方利益的最佳平衡。通過借鑒加拿大等國的經驗，可總結其對我國醫療保險制度改革的幾點啟示：第一，實行醫藥分家。由上述分析可發現加、美、德三國藥品生產量雖然龐大，但醫藥市場始終保持井然有序，層級分明。參考它們在控制醫藥市場方面的各種手段，我國可以借鑒以下幾種方式：如減少私有藥品生產廠家和零散批發商；集中監督管理藥品從生產出廠到市場流通的循環鏈。
此外，還需保證醫生的待遇福利水平，維護其基本權利，可在一定程度上避免醫生為了創收鋌而走險。第二，大力推進多層次的醫療保險體系。國外成熟的醫保制度結構都較為繁復且面面俱到，能滿足有不同醫保需求的公民。事實上，無論是多小的國家，僅憑政府的單一力量都不可能實現全民醫保需求，更無法在短時間內達成我國“廣覆蓋”的醫保制度目標。因而我們應積極提倡發展商業健康保險，并不斷鼓勵企業和個人參加商業保險等多種形式的補充醫療保險，以緩解政府的財政壓力，同時滿足公民在基本醫療保障之外的其它需求。第三，進一步擴大基層醫療服務體系建設。發達國家的醫保制度通常是以基層為主力，如加拿大的醫療體系由家庭醫生為中心，形成“看門人”制度，以此減少醫療資源被浪費的可能性。具體措施如建立社區衛生事業，小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大醫藥就醫；公平分配醫療資源，縮小城鄉差距，為困難地區的衛生服務機構提供必要的房屋和設備，幫助其搞好基礎設施建設和人才建設；加強醫生隊伍的培養和改造，不僅要提高醫療技能等專業技術，更應著重培養其職業道德和增強個人素質。第四，建立醫保統籌管理制度。縱觀加、美、德三國的醫保管理經驗，可以發現其共同特點是：管理機構分工明確、各司其職、有條不紊、信息通暢，且相關法律制度較為完善。我國可以通過以下幾方面來改善制度上的缺陷：首先，將各層級的醫保機構承擔的責任義務制定成法律條款，以增強其規范性和透明度；其次，制定統一的醫療保險待遇標準，不搞特殊化，如目前企事業單位之間的醫保報銷比例參差不齊，更遑論城鄉之間醫保水平的顯著差距；最后，各地只能建立一個最高統籌管理機構，負責監督管理其下屬地區的醫保機構，嚴格按照國家出臺的統一醫保政策，由下至上、分級管理醫保事項。
五、結論
國外的經驗只能作為參考，卻不能生搬硬套在我國的醫保制度上，這不僅基于各國國情的差異，還因每種醫保制度都存在一定缺陷和不足，隨著時代的發展和社會現狀的演變又不斷涌現出新的矛盾沖突，歸根結底，世上沒有完美的制度，只有不斷完善的過程。我國醫保制度改革的道路之所以需要借鑒他國經驗，僅僅是為了避免走老路、歪路而重蹈他國覆轍，從而有助于我們更好更快地建設與中國國情相適應且深具中國特色的醫療保險制度。
【篇四：相對完整的日本醫療保險制度】
日本是世界上社會保障制度比較完善的國家之一，特別是建立了比較完整和成熟的醫療保險體系，較好地保障了國民健康，很值得研究和借鑒。
醫療保險制度體系
目前，日本醫療保險體系主要由雇員健康保險、國民健康保險、特殊行業健康保險組成。
雇員健康保險制度覆蓋企業和商會的雇員及其家屬，分為組合掌管健康保險和政府掌管健康保險兩種類型。組合掌管健康保險覆蓋大公司、大企業雇員，雇主和雇員平均負擔保險費用，政府掌管健康保險覆蓋中小企業雇員，雇主和雇員共同繳費，政府給予補助。國民健康保險制度覆蓋農民、大學生、自由職業者、家庭主婦等群體，分為市町村國民健康保險和行業行會健康保險兩大類，以前者為主，保險費以個人繳納為主，費（稅）率由各市町村自行決定，政府給予補助。特殊行業健康保險主要覆蓋國家公務員、地方公務員、船員、私立學校教師等，公務員醫療保險費用由國家、地方和本人共同負擔，費率根據自身財務狀況自行決定并動態調整；船員醫療保險費主要由船主和被保險者繳納，國庫給予少量的定額補助；私立學校教師醫療保險費用由勞資雙方共同負擔，覆蓋私立學校的教職工及家屬。為緩解人口老齡化的挑戰，日本還建立了“老年保健制度”，主要覆蓋70歲以上的老人以及65歲以上殘疾或臥床老年人，費用除政府負擔一部分以外，剩余部分由各項醫療保險制度分擔。
各項醫療保險制度的支付內容包括門診、住院、藥費以及患病期間的生活補助，分娩補貼以及喪葬補貼等。醫療費用的支付比率比較一致，門診和住院服務的自付比率均為30%，小于3歲的幼兒自付比例為20%，70歲以上老年人自付比例為10%，超過一定收入的老年人自付比例為20％。
醫療保險基金管理體制
日本醫療保險基金依法管理，與醫療保險相關的法律法規有《國民健康保險法》《健康保險法》《老人保健法》《社會保險審議官及社會保險審查會法》《社會保險審議會及社會醫療保險醫療協會法》，在此前提下形成了分工合理、職責明確的醫療保險管理與監督體系。在中央層面，醫療保險制度由厚生勞動省下屬的醫療保險局管理，在地方層面，醫療保險制度由地區社會保險局、社會保險辦事處、地區衛生與福利局管理，政府職責是對醫療保險實行立法、指導、組織、監督。
各類醫療保險制度由不同的經辦機構分別管理。具體而言，組合健康保險由各自建立的健康保險組合代表政府管理，政府掌管健康保險由政府組織若干“組合”進行管理。保險組合由雇主和雇員雙方代表組成，是一種民間醫療保險管理組織，由中央層面的健康保險組合聯合會和地方層面的各行業企業獨立建立的健康保險組合組成，政府給予一定的補貼，但不干涉具體業務。國民健康保險由參保人所在的市町村進行管理。船員醫療保險由社會保險廳進行管理。國家公務員、地方公務員、私立學校教職員工醫療保險由相應的共濟組合管理。老年人的醫療保障制度由都道府縣老年人保健主管部或市町村國民健康保險組合管理。
為規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，各類醫療保險經辦機構均委托專業、獨立的第三方機構對醫療費用支出進行審核監督。例如，雇員健康保險制度委托醫療費用審核和支付基金會審核，國民健康保險制度委托國民健康保險團體聯合會審核，在第三方機構審核通過后，有關情況再送參保者所屬的經辦管理機構審核，最后根據有關規定向醫療機構付費。
日本醫療保險制度改革新動向
隨著人口老齡化以及宏觀經濟環境的變化，特別是2008年以來全球金融危機的沖擊，日本醫療保險制度逐漸暴露出一些問題，主要是醫療費用特別是老年人口醫療費用快速上漲，醫療保險基金支付壓力急劇增大，國家財政負擔不斷增加。為應對挑戰，日本多次提高保險費率，但由于經濟持續不景氣，在擴大醫療保險收入方面的空間越來越小，目前改革主要集中在控制醫療費用支出上。
一是對“老年保健制度”進行改革。老年人口發生的醫療費用是醫療保險基金支出增長的主要來源，為解決這一問題，日本將“老年保健制度”覆蓋對象年齡提高到75歲，隨后又針對75歲以上老年人建立“高齡者醫療制度”，將其醫療保險結算從一般醫療保險結算中獨立出來，以更好地控制費用。另外，適當提高自付比例，65歲至74歲的老年人口的醫療費用的自付比例從10%提高到20%，其余部分費用則由政府補貼，以及其他醫療保險制度根據參保人數進行財務調劑。二是建立醫療機構分工制度，改革醫療價格機制。明確醫院和診所功能，積極推進大病上醫院、小病到診所的分工制度，提高醫療資源使用效率。改革“就診付費”機制，實行“包干付費”，就是按照疾病類型規定付費總額，實行一攬子付費，控制患者醫療次數，延長醫生對單個患者診斷時間，確保醫療質量。三是推廣使用普通藥物。除非醫生在診斷時明確反對，普通藥物可以作為處方藥，盡量控制藥品費用。
這些“節流”措施對約束醫療開支起到一定的作用，但也受到人們的健康觀、疾病譜變化等因素的制約。從根本上看，解決上述問題還是要靠制度結構改革。以國民健康保險制度為例，作為參保人數最多的醫療保險制度，主要覆蓋非工資性收入人群，這部分人收入低、年齡結構偏老，占據了日本政府對醫療保險補貼的絕大部分，而且統籌范圍較小，導致基金財政條件很不穩固，抗風險能力較低。因此，以都道府縣為單位，對市町村間的國民健康保險進行整合，擴大組合范圍，成為日本醫療保險制度改革重點之一。但由于涉及日本的自治決定權以及財政體制等眾多問題，這項改革的推進難度較大，有關進展還需進一步觀察。
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