株洲市城鎮醫療保險起付標準調整征求意見稿

株洲市城鎮醫療保險起付標準調整征求意見稿

　　為完善我市城鎮基本醫療保險制度，強化保險費征繳，深化支付制度改革，擬對我市城鎮基本醫療保險和大病醫療互助有關籌資和支付標準予以調整。從現在起向社會公示，并向參保單位和社會公眾征求意見。以下是小編為大家收集的株洲市城鎮醫療保險起付標準調整征求意見稿，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　一、要怎么調？大病醫療互助籌資標準

　　120元/人/年→160元/人/年

　　最高支付限額

　　住院和特殊門診醫療費用：6萬元→8萬元

　　大病醫療互助：12萬元→17萬元

　　年度累計總限額：25萬元

　　起付標準

　　年度內第一次住院

　　一類收費標準醫院：900元→1500元

　　二類收費標準醫院：700元→900元

　　三類收費標準醫院：500元→600元

　　社區衛生服務中心：100元→400元

　　年度內二次及二次以上住院

　　按年度內第一次住院的起付標準的50%計算

　　分段自負比例

　　3萬元（含3萬元）以下

　　一類收費標準醫院：14%

　　二類收費標準醫院：12%

　　三類收費標準醫院：10%

　　社區衛生服務中心：8%

　　3萬元以上10萬元（含10萬元）以下

　　一類收費標準醫院：9%

　　二類收費標準醫院：8%

　　三類收費標準醫院：7%

　　社區衛生服務中心：5%

　　退休人員按以上自負比例的70%執行

　　10萬元以上30萬（含30萬元）以下，個人自負比例為6%；超出30萬元以上的費用由個人負擔。

　　城鎮居民醫療保險起付標準

　　年度內第一次住院

　　A、非從業居民和老年居民

　　一類收費標準醫院：900元→1500元

　　二類收費標準醫院：700元→900元

　　三類收費標準醫院：500元→600元

　　社區衛生服務中心：100元→400元

　　B、學生兒童

　　按A類起付標準的50%計算

　　年度內二次及二次以上住院，按上述同類別醫院年度內第一次住院的起付標準的50%計算。

　　在校學生兒童門診統籌基金起付標準

　　成建制參保的中小學幼兒園，與所屬社區衛生服務中心整體辦理了門診簽約手續的，大中等院（校）自行或委托住院首診醫院承擔大學生門診統籌就醫服務的，其在校學生兒童在定點的門診首診醫療機構和社區衛生服務中心門診就醫的，免收門診統籌起付額。

　　其他政策調整

　　異地住院醫療費用個人先行自負標準（符合醫保政策范圍內的住院醫療費用）：參保職工和參保居民異地住院起付標準統一按每次1500元計算，其中辦理了異地安置手續的職工醫保退休人員和參保單位成建制駐外地工作的`在職職工，按市內住院起付標準執行。

　　辦理了異地安置手續的職工醫保退休人員和參保單位成建制駐外地工作的在職職工，個人先行自負比例為10%；上述人員未辦理取消異地安置手續在市內住院的，個人先行自負比例為10%。

　　按政策規定經參保地具備轉診轉院資格的定點醫療機構，辦理了至統籌區外轉診轉院住院手續的，個人先行自負比例為20%。

　　探親、出差、旅行期間突發急重癥疾病的住院費用，憑相關證明經審核可予以報銷，個人先行自負比例為30%。

　　二、為什么調？

　　岳陽、郴州、衡陽都比株洲高

　　市醫保處表示，目前，岳陽、郴州、衡陽職工醫保三級醫院的首次住院最高起付標準均已調整至1600元，婁底已調整至1500元，我市自2011年7月起一直為900元。

　　岳陽、益陽、永州居民醫保二次以上住院均設立了起付標準，我市自居民醫保啟動始，一直未設立起付標準；我市五縣五區新農合省級醫院住院起付標準在1500—2300元之間，市內三級醫院也大都為1200元，我市非從業和老年居民為900元，學生兒童為500元，參保的新農合農民比城鎮居民住院起付標準要高。

　　原因一：現行起付標準偏低

　　《湖南省人力資源和社會保障廳湖南省財政廳關于進一步加強城鎮職工基本醫療保險有關工作的通知》文件提出，“三級醫院起付標準原則上不低于上年度統籌地區職工年平均工資的5%”。

　　相關數據顯示，2013年度我市在崗職工年平均工資為46320，其5%為2316元，而目前我市職工在三級醫院住院的起付標準僅900元。

　　原因二：推動分級診療的需要

　　市醫保處表示，大醫院“人滿為患”“一床難求”，與此形成鮮明對比的是基層醫院、社區衛生服務中心“門庭冷落”。擬通過調整起付線標準，以建立一套分工明確、分流有序、各司其職的分級診療制度。

　　原因三：醫療費上漲速度過快

　　據市醫保處統計，2013和2014年，市本級城鎮職工醫療保險住院統籌基金籌資總額分別為45344萬元和53353萬元，但醫院住院統籌費用實際發生額分別高達53950萬元和59614萬元，統籌費用分別實際超支8606萬元和6261萬元。超支費用實際上是醫院予以承擔，統籌基金收入增長遠遠趕不上醫療費用上漲速度。城鎮居民醫療保險住院統籌費用實際發生額2012、2013、2014年分別為4552、6655、9446萬元，2013年比上年增長46.2%，2014年比上年增長41.94%。

　　在住院率方面，也遠高于全國平均水平。如2013年市本級城鎮職工醫療保險住院率和全國平均住院率分別為18。9%和14。1%，我市住院率高出全國平均水平4.8%。我市住院率較高與起付標準較低和統籌基金支付比例較高直接相關，存在部分參保人“小病大養”現象。

　　三、意見征集

　　市醫保處表示，在上述調整方案公示期間，參保單位和社會公眾如有好的意見和建議，可提交至市醫保處，還可報名參加專題聽證會。

　　聯系人：舒先生；地址：株洲市天元區長江北路118號株洲市醫療保險處311室；聯系電話：28681669，傳真為28681674，電子郵箱為860212666@qq.com.

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