南昌市城鄉居民基本醫療保險經辦管理工作流程

南昌市城鄉居民基本醫療保險經辦管理工作流程

　　為規范我市城鄉居民基本醫療保險經辦工作，特制定南昌市城鄉居民基本醫療保險經辦管理工作流程。

　　南昌市城鄉居民基本醫療保險經辦管理工作流程

　　為規范我市城鄉居民基本醫療保險經辦工作，根據《南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(洪府廳發〔2015〕37號)的規定，制定本工作流程。

　　部門工作職責

　　城鄉居民基本醫療保險經辦工作由市和各縣(區)、開發區(新區)(以下簡稱縣(區))醫療保險經辦機構、鄉(鎮)人民政府(醫保所)、街道人力資源和社會保障所(以下簡稱勞保所或人保所)分級負責，村(社區)委會協助辦理。具體工作職責如下：

　　一、市醫療保險經辦機構

　　(一)負責全市城鄉居民基本醫療保險政策的宣傳和組織實施;

　　(二)負責對各縣(區)醫療保險經辦工作進行指導;

　　(三)負責在昌的省屬高校、市屬高校在校學生的參保繳費，普通門診包干費用的撥付和住院醫療費用核報工作;

　　(四)負責全市城鄉居民基本醫療保險風險調劑金的收繳、管理和撥付工作;

　　(五)負責與全市定點醫療機構服務協議的起草和簽訂，服務質量、規范管理的監督和檢查;

　　(六)負責全市城鄉居民大病醫療保險協議簽訂，資金申請、撥付，開展年度考核工作。

　　二、各縣(區)醫療保險經辦機構

　　(一)負責本縣(區)城鄉居民基本醫療保險政策的宣傳和組織實施;

　　(二)負責本縣(區)各級醫療保險工作人員的業務培訓;

　　(三)負責參保居民參保信息的核對、確認，申請撥付特殊人群補助款;

　　(四)負責參保居民醫療保險費的收繳和財政補助款的申請，住院統籌基金、普通門診統籌基金的管理;風險儲備金、大病保險費、住院統籌基金、普通門診統籌基金的撥付工作;

　　(五)負責參保居民因病住院，單次醫療費用5000元(不含5000元)以上資料的審核，醫療費用的支付工作;

　　(六)負責參保居民社會保障卡(以下簡稱社�？�)的制作、管理和發放工作;

　　(七)負責接受參保居民的政策咨詢，開展城鄉居民醫保工作調研，指導和管理鄉(鎮)醫保所工作;

　　(八)負責對城鄉居民醫療保險定點醫療機構醫療服務質量、收費、入出院及醫療費用支付等情況進行監督、檢查;

　　(九)負責建立城鄉居民醫療保險信息管理系統，設備的購買和日常維護。

　　三、鄉(鎮)人民政府(醫保所)、街道(勞保所或人保所)

　　(一)負責本轄區城鄉居民基本醫療保險的政策宣傳、咨詢、解釋以及參保人員名單、個人繳納醫保費用匯總、復核和上報;

　　(二)負責參保居民基礎信息的審核、比對、錄入、變更;

　　(三)指導村(社區)委會開展城鄉居民基本醫療保險醫保費的收繳工作，負責開具繳費通知單和資金往來結算票據;

　　(四)負責參保居民社�？ǖ念I取、發放;

　　(五)負責辦理參保居民醫療保險關系轉移、接續、終止手續;

　　(六)負責參保居民異地就醫(含轉診轉院)、生育醫療費用，單次醫療費用5000元(含5000元)以下報銷材料的審核、支付工作;

　　(七)負責參保居民因病住院治療單次醫療費用5000元(不含5000元)以上相關資料的初審和報送工作;

　　(八)負責城鄉居民特殊群體補助申請相關資料的審核，報送縣醫保局復審;

　　(九)負責本轄區內城鄉居民醫療信息的錄入、統計、管理和上報工作，在當年收取醫療保險費前制作好各行政村參保人員信息登記表，交給村委會工作人員;

　　(十)負責本單位支付的醫保基金賬務處理工作。

　　四、村(社區)委會

　　(一)負責本行政村(社區)居民基本醫療保險的政策宣傳、咨詢和參保動員工作;

　　(二)負責參保居民的參保登記、保費收取、填寫參保人員信息登記表和參保信息公示，及時將所收取的醫療保險費上繳鄉(鎮)醫療保險經辦機構并辦理相關手續;

　　(三)負責參保居民社�？ǖ念I取、發放;

　　(四)負責監督檢查參保居民醫藥費的報支情況，并定期張榜公布接受群眾監督;

　　(五)負責城鄉居民醫保繳費收款收據的開具，并認真核對、妥善留存和向鄉(鎮)醫療保險經辦機構報送。

　　各類人員參保繳費

　　一、一般城鄉居民

　　(一)城鎮居民首次參保

　　城鎮居民首次參保的，在每年10-12月期間，按以下流程辦理參保繳費手續(參保繳費后享受下一年度醫療保險待遇)：

　　1、參保人攜帶本人戶口簿、身份證原件和復印件(各一份，戶口簿復印件應包含戶口簿首頁和參保人本人頁，下同)，及近期免冠一寸白底彩色證件照一張，其中屬于新生兒的，還需同時提供出生證明原件和復印件，向街道勞保所(人保所)申報參保;

　　2、街道勞保所(人保所)受理并審核，對符合參保條件且資料齊全的，收取相關復印件存檔，并辦理參保登記，生成個人社保編號;

　　3、參保人憑個人社保編號，前往指定聯網銀行繳納醫療保險費后，領取銀行開具的進賬單;

　　4、街道勞保所(人保所)整理好參保人制卡所需資料，報送縣(區)醫保局申報制作社會保障卡;

　　5、縣(區)醫保局報送省人社信息部門完成制卡后，接收并轉發給街道勞保所(人保所)，由街道勞保所(人保所)發放給參保個人。

　　(二)農村居民首次參保

　　屬于首次參保的農村居民，在每年10-12月期間，按以下流程辦理參保繳費手續(參保繳費后享受下一年度醫療保險待遇)：

　　1、參保人提供戶口簿、身份證原件和復印件，及近期免冠一寸白底彩色證件照一張，其中屬于新生兒的，還需同時提供出生證明原件和復印件，向村委會工作人員申報參保;

　　2、村委會工作人員進行初審，對符合條件且資料齊全的，收取相關復印件，并辦理參保登記，填寫參保人員信息登記表(一式兩份)，按規定收取醫療保險費后開具收款收據(一式三聯，一聯給參保人，一聯村委會留存，一聯上報);

　　3、村委會工作人員在收齊本村參保人員繳費款后，統一將新參保人員的信息登記表、相關復印資料、收款收據(一聯)等交鄉(鎮)醫保所;

　　4、鄉(鎮)醫保所工作人員在對上報的參保人員信息登記表、醫療保險費和收款收據核對無誤后，辦理參保登記手續，錄入計算機系統并生成繳費信息，開具繳費通知單，由村委會工作人員按通知要求到銀行繳費;

　　5、鄉(鎮)醫保所根據村委會繳費的銀行進賬單，開具資金往來結算票據，并將參保人員信息登記表蓋章，返回一份給村委會;

　　6、鄉(鎮)醫保所整理好參保人制卡所需資料，報送縣(區)醫保局申報制作社會保障卡;

　　7、縣(區)醫保局報送省人社信息部門完成制卡后，接收并轉發給鄉(鎮)醫保所，由鄉(鎮)醫保所發放給村委會，村委會再發放給參保個人。

　　(三)未取得戶籍人員首次參保

　　未取得戶籍人員，在每年10-12月期間，按以下流程辦理參保繳費手續(參保繳費后享受下一年度醫療保險待遇)：

　　城鎮居民

　　1、參保人攜近期免冠一寸白底彩色證件照一張向所在社區(街道)提出申請，社區(街道)核實情況后，開具參保人身份證明，明確參保人姓名、出生年月等相關信息并辦理參保登記，將個人信息錄入信息系統，生成個人社保編號;

　　2、參保人憑個人社保編號，前往指定聯網銀行繳納醫療保險費后，領取銀行開具的進賬單;

　　農村居民

　　1、參保人攜近期免冠一寸白底彩色證件照一張向所在村委會提出申請，村委會核實情況后，開具參保人身份證明，明確參保人姓名、出生年月日等相關信息并辦理參保登記，填寫參保人員信息登記表(一式兩份)，按規定收取醫療保險費后開具收款收據(一式三聯，一聯給參保人，一聯村委會留存，一聯上報);

　　2、村委會工作人員在收齊本村參保人員繳費款后，統一匯總參保人員的信息登記表、收款收據(一聯)等交鄉(鎮)醫保所(后續程序按正常農村居民首次參保人員參保繳費程序辦理)。

　　鄉(鎮)、街道醫療保險經辦機構將相關參保資料提交給縣(區)醫療保險經辦機構，縣(區)醫療保險經辦機構統一制作臨時醫�？�。

　　縣(區)醫療保險經辦機構將臨時醫�？ń秽l(鎮)、街道醫療保險經辦機構發放給參保人。

　　參保后，今后年度參保人按參保所在地一般城鄉居民正常續繳參保費。

　　(四)外來經商或務工人員首次參保

　　外地來我市經商和務工人員及其未成年子女，在本市居住一年以上且未在原籍參加基本醫療保險的，可按以下流程在我市辦理參保手續(參保繳費后享受下一年度醫療保險待遇)：

　　1、參保人提供原籍地醫療保險參保情況證明、身份證及其復印件、暫住證或鄉鎮(街道)的證明、近期免冠一寸白底彩色證件照一張，到居住地所在的縣(區)醫療保險經辦機構申請辦理參保登記;

　　2、縣(區)醫療保險經辦機構受理并審核，對符合條件且資料齊全的，收取相關復印件存檔，并辦理參保登記，生成個人社保編號;

　　3、參保人憑個人社保編號，前往指定聯網銀行繳納醫療保險費后，領取銀行開具的進賬單;

　　4、縣(區)醫保局整理好參保人制卡所需資料，報送省人社信息部門制作社會保障卡，完成后接收并發放給參保個人。

　　參保后，今后年度參保人按參保所在地一般城鄉居民正常續繳。

　　(五)城鄉居民續繳

　　1、城鎮居民正常續繳。已參保的城鎮居民，在每年集中繳費期間，憑個人社保編號，前往指定聯網銀行繳納醫療保險費后，領取銀行開具的進賬單。

　　2、農村居民正常續繳

　　(1)每年集中繳費期內，由村委會安排各村民小組(每個小組應安排兩名以上工作人員)，以家庭為單位收取個人應繳醫療保險費，開具收款收據(一式三聯，一聯給參保人，一聯村委會留存，一聯上報);

　　(2)繳費完成后，村民小組將收繳的保險費和應留存的收款收據報村委會;

　　(3)村委會對保險費收取金額和單據進行核對無誤后，匯總登記，填制《參保人員登記表》，將其中一聯收款收據留存;

　　(4)在規定時間內，統一將參保繳費信息登記表、收款收據(一聯)等交鄉(鎮)醫保所;

　　(5)鄉(鎮)醫保所對上報的參保人員信息登記表、繳費情況和收款收據核對無誤后，通過信息系統生成繳費信息，開具繳費通知單，由村委會工作人員按通知要求到銀行繳費;

　　(6)鄉(鎮)醫保所根據村委會繳費的銀行進賬單，開具資金往來結算票據，并將參保人員信息登記表蓋章，返回一份給村委會留存。

　　3、城鄉居民中斷補繳

　　城鄉居民未在規定參保繳費期內繳費的，中斷繳費后續保時需補交中斷期間個人應繳納的醫療保險費。城鄉居民中斷繳費的，在每年10至12月按相關身份群體繳費流程補繳費用，自補繳費用的下一年度起享受基本醫療保險待遇。

　　二、在校大學生

　　(一)首次參保

　　(1)在集中參保繳費期內，大學生攜身份證及復印件、近期免冠一寸白底彩色證件照一張，以班級為單位統一登記，填制參保登記表;

　　(2)學校匯總登記表及參保登記相關資料，統一報送南昌市醫療保險經辦機構;

　　(3)南昌市醫療保險經辦機構審核后，辦理參保登記手續，錄入信息系統，生成大學生參保補助核算清單，按學校隸屬關系分別報省、市財政部門申報補助資金;

　　(4)財政部門將大學生參保補助撥付至大學生基本醫療保險財政專戶后，南昌市醫療保險經辦機構及時辦理登賬手續;

　　(5)市醫療保險經辦機構整理出參保大學生制卡資料，報送省人社信息部門制作社會保障卡;制作完成后，接收并轉交學校發放給參保人。

　　(二)正常續保

　　(1)已參保學生在集中參保繳費期內，由學校按市醫療保險經辦機構通知，以班級為單位填寫信息登記表，經學校匯總并核實無誤后報市醫療保險經辦機構;

　　(2)市醫療保險經辦機構審核，與信息系統中參保信息核對，審核無誤的，在系統中予以確認;

　　(3)市醫療保險經辦機構匯總參保情況，生成大學生參保補助資金核撥清單，按學校隸屬關系分別報省、市財政部門核撥大學生參保補助資金并及時劃入大學生基本醫療保險財政專戶。

　　三、特殊人群

　　(一)財政幫助繳費對象

　　根據政策規定，參保城鄉居民中屬于最低生活保障對象、重度殘疾學生和兒童、喪失勞動能力的殘疾、低收入家庭中的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵、重點優撫對象、農村五保供養對象、城鎮“三無”對象、孤兒、家庭整體參保的70周歲以上(含70周歲)老年人，以及其它符合規定的人員等的11類特殊人員，個人繳費部分由財政幫助承擔，其參保繳費按以下流程辦理：

　　1、城鎮居民家庭整體參保中的70周歲老人

　　(1)在每年參保繳費期內，由本人或親屬攜帶其社保卡、身份證及復印件、戶口簿及戶口簿中全體成員參保繳費憑證，到參保地縣(區)醫療保險經辦機構申報;

　　(2)縣(區)醫療保險經辦機構受理并審核，對符合條件的，在信息系統中登記確認;

　　(3)縣(區)醫療保險經辦機構生成該類參保人員名冊，核算補助資金金額，統一向縣(區)財政申請撥付。

　　2、農村居民家庭整體參保中的70周歲老人

　　(1)在每年參保繳費期內，由本人或親屬攜帶其社�？�、身份證及復印件、戶口簿及戶口簿中全體成員參保繳費憑證，向所在村委會申報;

　　(2)村委會初審，對符合條件的，收取申報資料并登記后，報鄉(鎮)醫保所審核，再經縣(區)醫療保險經辦機構復審;

　　(3)縣(區)醫療保險經辦機構受理并審核，對符合條件的，在信息系統中登記確認;

　　(4)縣(區)醫療保險經辦機構生成該類參保人員名冊，核算補助資金金額，統一向縣(區)財政申請撥付。

　　3、其他10類群體

　　除“以家庭整體參保70周歲老人”外，低保對象等其他10類特殊人群，須報經民政部門審核認定。具體流程如下：

　　(1)參保人在集中參保繳費期內，攜帶享受待遇材料或相關證明材料、戶口簿、身份證及其復印件，首次參保的還須提供近期免冠一寸白底彩色證件照一張，向所在的村(社區)委會申報;

　　(2)村(社區)委會初步審核后，對符合條件的，收取申報資料并登記，報鄉(鎮)、街道民政部門審核，再報縣(區)民政部門復審;

　　(3)經審核符合條件的，由縣(區)民政部門確認并在醫保系統進行確認操作;同時將該類人員名單電子版與紙質版一并交縣(區)醫療保險經辦機構;

　　(4)縣(區)醫療保險經辦機構匯總人員信息，生成財政補助資金核撥清單，報同級財政部門核撥資金，及時將核撥資金撥付城鄉居民基本醫療保險財政專戶。

　　(二)新生兒當年參保

　　新生兒出生之日起視同參加城鄉居民基本醫療保險，但需在出生后六個月之內辦理參保登記繳費手續(參保繳費后可從出生當年開始享受醫療保險待遇)。具體流程如下：

　　城鎮居民

　　1、參保人父母攜帶本人戶口簿、出生證明原件和復印件，免冠一寸白底彩色證件照一張，向戶籍所在地縣(區)醫療保險經辦機構申報參保;

　　2、縣(區)醫療保險經辦機構受理并審核，對符合參保條件且資料齊全的，收取相關資料并辦理參保登記，生成個人社保編號;

　　3、參保人憑個人社保編號，前往指定聯網銀行繳納醫療保險費后，領取銀行開具的進賬單;

　　4、縣(區)醫保局整理好參保人制卡所需資料，報送省人社信息部門制作社會保障卡，完成后接收并發放給參保個人;

　　農村居民

　　1、參保人父母攜帶本人戶口簿、出生證明原件和復印件，免冠一寸白底彩色證件照一張，向戶籍所在地村委會工作人員申報參保;

　　2、村委會工作人員受理并審核，對符合參保條件且資料齊全的，收取相關資料并辦理參保登記，填寫參保人員信息登記表(一式兩份)，按規定收取醫療保險費后開具收款收據(一式三聯，一聯給參保人，一聯村委會留存，一聯上報);

　　3、村委會工作人員在收齊本村參保人員繳費款后，在一定時間內統一匯總將新參保人員的信息登記表、收款收據(一聯)等交鄉(鎮)醫保所(后續程序按正常農村居民首次參保人員參保繳費程序辦理)。

　　(三)退伍軍人、大學生畢業返回我區人員、外市戶籍新遷入人員、出國人員回國、新生兒、低保資格取消人員、就業后再次失業人員、勞改服刑期滿人員、外省戶籍新遷入人員、70歲以上免費人員當年參保

　　退伍軍人、大學生畢業返回我區人員、外市戶籍新遷入人員、出國人員回國、新生兒、低保資格取消人員、就業后再次失業人員、勞改服刑期滿人員、外省戶籍新遷入人員、70歲以上免費人員當年參保應在三個月內辦理參保手續。具體流程如下：

　　1、參保人攜帶本人戶口簿、身份證原件和復印件，及近期免冠一寸白底彩色證件照一張，此外(1)退伍軍人提供退伍證，(2)畢業大學生提供大學畢業證，(3)原非南昌市戶籍新遷入人員提供遷入依據材料，(4)回國的出國人員提供回國簽證，(5)刑滿釋放人員提供刑滿釋放證明材料，(6)就業再次失業人員需提供失業證明，(7)新生兒的需提供出生證明，向戶籍所在地縣(區)醫療保險經辦機構申報參保;

　　2、縣(區)醫療保險經辦機構受理并審核，對符合參保條件且資料齊全的，收取相關復印件存檔，并辦理參保登記，生成個人社保編號;

　　3、參保人憑個人社保編號，前往指定聯網銀行繳納醫療保險費后，領取銀行開具的進賬單;

　　4、縣(區)醫保局整理好參保人制卡所需資料，報送省信息中心制作社會保障卡，完成后接收并發放給參保個人。

　　四、參保居民參保變更

　　(一)基礎信息變更

　　1.參保居民參保后需變更姓名、身份證號、聯系電話等基礎信息時，持戶口簿、社保卡和部門的證明資料到參保地鄉(鎮)、街道醫療保險經辦機構辦理;

　　2.鄉(鎮)、街道醫療保險經辦機構審核資料無誤后，變更計算機系統中的居民參保信息，對變更姓名、民族和身份證號的，換發新社�？ā�

　　換發新卡的，由鄉(鎮)、街道醫療保險經辦機構收取所需相關材料，統一報縣(區)醫療保險經辦機構按制卡程序辦理。

　　(二)在南昌市行政區域內跨縣、區遷移戶籍

　　1.參保居民持戶口簿、身份證及復印件、社保卡到原參保地的鄉(鎮)、街道醫療保險經辦機構辦理醫療保險關系轉出手續;

　　2、持戶口簿、身份證及復印件、社�？ǖ叫逻w入地縣(區)的鄉(鎮)、街道醫療保險經辦機構申請辦理轉入手續;

　　3.轉入地鄉(鎮)、街道醫療保險經辦機構審核資料無誤后，辦理轉入手續，變更計算機系統中的居民戶籍信息。

　　(三)終止醫保關系

　　1.參保居民戶籍遷離南昌市行政區域、出國或死亡等需要辦理醫保關系終止手續的，持身份證、社保卡、遷移戶籍證明、醫學死亡證明、機關相關證明材料到參保地鄉(鎮)、街道醫療保險經辦機構辦理;

　　2.鄉(鎮)、街道醫療保險經辦機構審核資料無誤后，變更計算機系統中的居民信息，并按規定做好社�？ǖ淖�銷手續。

　　醫療服務管理

　　一、門診特殊慢性病申請

　　參保人申請門診特殊慢性病的，經專家評審后已符合相關門診特殊慢性病條件的，縣(區)醫療保險經辦機構將開通社�？ㄩT診特殊慢性病記賬功能，參保人可攜社�？ǖ竭x定的定點醫療機構進行檢查、治療，所發生的醫療費按規定支付。

　　參保城鄉居民，可在工作日期間到定點醫療機構提出申請。具體工作流程如下：

　　(一)申報材料

　　1、提交二級及以上醫療機構出具的診斷證明、申報病種相關的在二級以上醫療機構住院病歷、化驗單、檢查報告單等;

　　2、本人身份證、社�？�;

　　3、填寫《南昌市城鄉居民門診特殊慢性病鑒定申請表》。

　　(二)申報流程

　　1. 參保人提供所需資料，向選定的定點醫療機構(醫保辦)申請;

　　2、定點醫療機構(醫保辦)在每月10日前，對所受理的申請按病種分類，統一向參保人參保的縣(區)醫療保險經辦機構申報;

　　3. 縣(區)醫療保險經辦機構于每月15-20日(遇休息、節假日或特殊情況順延)，根據申報數量核定出參加評審的醫療專家人數，邀請醫療專家評審;

　　4. 縣(區)醫療保險經辦機構對專家評審的結果進行確認，將評審結果及相關材料，按原申報途徑反饋給定點醫療機構(醫保辦)，定點醫療機構將結果通知申請人。

　　二、大學生醫療費用報銷

　　(一)大學生門診醫療費用報銷

　　大學生普通門診，由市醫療保險經辦機構委托各大學實行包干管理。

　　1、參保大學生在大學內設定點醫療機構門診治療的;

　　大學生持卡就醫，門診治療發生的醫療費用，由內設定點醫療機構從本校大學生門診包干經費中按規定即時結算。

　　2、參保大學生放寒暑假、實習期間在本市行政區域外門診治療的。

　　大學生放寒暑假期間在本市行政區域外、戶籍所在地或父母居住地的定點醫療機構，以及實習期間在實習地定點醫療機構發生的門診醫療費用，由個人支付后，將醫療費發票、費用清單等資料交學校，由學校從門診包干經費中支付。

　　(二)大學生住院醫療費用報銷

　　1、大學生在參保地住院。由參保人持身份證和社�？ǖ蕉�點醫療機構辦理住院手續。出院時，醫療費用在定點醫療機構實行即時結算，個人繳納個人應負擔部分;

　　2、 因病休學、實習、寒暑假期間在本市行政區域外住院

　　大學生因病休學、寒暑假期間在原戶籍地或父母就業所在地住院，以及實習期間在實習地定點醫療機構住院治療，所發生的醫療費用按如下流程報銷：

　　(1)參保大學生住院后，本人或親屬于5個工作日內向學校報告備案;

　　(2)發生的住院醫療費用由個人先支付，出院后持身份證、社�？�、住院費用發票、費用匯總清單、住院病歷等資料交學校，由學校到市醫療保險經辦機構辦理審核報銷手續;

　　(3)經辦機構審核后，將醫療費通過社�？ㄖЦ督o本人。

　　3、大學生因病發生醫療費用進入大病保險的，需參保人持身份證、社�？�、住院費用發票、費用匯總清單、住院病歷等資料到承保的商業保險公司在市醫療保險經辦機構設立服務窗口申報報銷，承保的商業保險公司受理后20個工作日內把經審核符合規定應予報銷的醫療費用支付給參保人。

　　三、參保居民生育醫療費報銷

　　(一)在參保地孕檢和生育的

　　1、參保居民確診懷孕后，持社�？ǖ交鶎佣�點醫療機構辦理孕檢備案;參保居民因生育需要進行早孕檢查與建冊、產前檢查、產后訪視等在基層定點醫療機構發生的符合規定的醫藥費用由普通門診統籌基金按規定支付;

　　2、生育時，持身份證、社�？ǖ剿�選的定點醫療機構辦理生育住院備案手續;

　　3、符合計劃生育政策規定的參保居民住院分娩發生的政策范圍內的醫藥費用由城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金支付，并設最高支付限額，具體標準為：單胎順產1000元，多胎順產1500元，單胎剖腹產2000元。多胎剖腹產2500元。因異位妊娠、病理性妊娠、產后并發癥等發生的符合規定的住院醫療費用由住院統籌基金支付，實行即時結算，個人繳納個人應負擔部分。

　　(二)在參保地區域外孕檢和生育

　　參保居民確診懷孕后，在參保地區域外進行早孕檢查與建冊、產前檢查、產后訪視等發生的門診醫療費用，普通門診統籌基金不予支付。

　　參保人在本市行政區域外生育，辦理了異地就醫審批手續的，其發生的符合規定的生育醫療費用，按本市三級定點醫療機構的待遇標準支付生育醫療費用，報銷額度均按規定不超過具體標準的最高支付限額;因異位妊娠、病理性妊娠、產后并發癥等產生的符合規定的住院醫療費用，按本市三級定點醫療機構的待遇標準支付醫療費用。

　　參保人在本市行政區域外生育，未辦理異地就醫審批手續的，其發生的符合規定的生育醫療費用按35%予以報銷，報銷額度按規定不超過具體標準的最高支付限額;因異位妊娠、病理性妊娠、產后并發癥等產生的符合規定的住院醫療費用，起付線標準為800元，符合規定的醫療費用按35%比例從城鄉居民醫療保險住院統籌基金中支付。

　　醫療報銷具體經辦流程如下：

　　1、 參保人分娩出院后，在近期內持身份證、社�？�、出生證明、孕期檢查費用發票、生育醫療費用發票、費用匯總清單到參保地鄉(鎮)醫保所或縣(區)醫療保險經辦機構辦理審核報銷手續;

　　2、經辦機構審核后，將符合規定的生育醫療費通過社保卡支付給參保居民。參保人發生的生育醫療費用從城鄉居民醫療保險住院統籌基金中支付。

　　四、參保居民住院

　　(一)在參保地住院

　　1、參保地定點醫療機構刷卡就醫

　　持身份證、社�？ǖ蕉�點醫療機構辦理住院手續。出院時，醫療費用在醫療機構即時結算，個人繳納個人應負擔部分。

　　2、參保地定點醫療機構未刷卡就醫

　　參保居民定點醫療機構就醫，因客觀原因造成未刷卡住院治療，所發生的醫療費用，先由個人支付，出院后60日內，持身份證、社�？ā⒆≡嘿M用發票、費用匯總清單、住院病歷等資料到縣(區)醫療保險經辦機構辦理審核手續，政策范圍內的費用按同級定點醫療的待遇標準報銷，將符合規定的醫療費通過社保卡支付給參保居民。

　　3、參保地(本市)非定點醫療機構就醫

　　參保居民因急診、急救就近在本市非醫保定點醫療機構住院的。

　　(1)在住院之日起5個工作日內到縣(區)醫療保險經辦機構辦理備案手續;

　　(2)所發生的.醫療費用，先由個人支付，出院后60日內，持身份證、社�？�、住院費用發票、費用匯總清單、住院病歷等資料到市、縣(區)醫療保險經辦機構辦理審核手續;

　　(3)市、縣(區)醫療保險經辦機構審核，對政策范圍內的費用按本市三級定點醫療的待遇標準報銷，將符合規定的醫療費通過社�？ㄖЦ督o參保居民。

　　(二)本市15日內二次住院

　　參保人在本市定點醫療機構住院治療因治療需要需在15日內到本市其他定點醫療機構繼續住院治療的按以下程序辦理：

　　1、參保人應在原定點醫療機構辦理出院結算手續;

　　2、參保人到新選定的醫療機構辦理入院手續，并領取《南昌市基本醫療保險15日內再次住院申請表》，填寫后由新入院的經治醫生簽字，攜帶前次出院小結、本次入院證明等資料及《南昌市基本醫療保險15日內再次住院申請表》到市、縣(區)醫保經辦機構辦理備案、社保卡開通手續。

　　(三)異地就醫

　　1、申請轉診外地就醫

　　(1) 參保居民因病情需要需轉往外地定點醫療機構就醫的，應在本市經治定點醫療機構(二級及以上公立醫院)，開具轉診轉院證明;

　　(2)本人或親屬持本市經治定點醫療機構開具的轉診證明、參保居民身份證、社�？ǖ娇h(區)醫療保險經辦機構申請辦理轉診轉院手續，填寫《轉診轉院審批表》，經縣(區)醫療保險經辦機構批準后，可轉往外地治療;

　　(3)參保人員出院后，本人或親屬持身份證、社保卡、住院醫療費用發票、費用匯總清單、本市定點醫療機構的轉診轉院證明、縣(區)批準的《轉診轉院審批表》等資料到市、縣(區)醫療保險經辦機構辦理報銷手續;

　　(4)市、縣(區)醫療保險經辦機構接到參保居民遞交的相關資料，經審核后，對遞交的資料不符合報銷規定或不完整的，應在3個工作日內通知參保居民補齊資料;符合政策規定且資料齊全的按規定受理;

　　(5)市、縣(區)經辦機構審核后，對符合報銷規定的醫療費用按本市三級定點機構的待遇標準報銷，在20個工作日內，將符合規定的醫療保險費用通過社保卡支給參保居民;

　　未經市、縣(區)醫療保險經辦機構批準，在本市以外的定點醫療機構住院治療的所發生的醫療費用，先由個人支付，出院后，依照上述流程，持身份證、社�？ā⒆≡嘿M用發票、費用匯總清單、住院病歷等資料到市、縣(區)醫療保險經辦機構辦理審核手續，起付線為800元，政策范圍內醫療費用按35%的比例支付;

　　參保人發生醫療費用進入大病保險的，需參保人持身份證、社�？�、住院費用發票、費用匯總清單、住院病歷等資料到承保的商業保險公司在市、縣(區)醫療保險經辦機構設立服務窗口申報報銷，承保的商業保險公司受理后20個工作日內把經審核符合規定應予報銷的醫療費用支付給參保人。

　　2、外出急診、急救就醫

　　參保居民外出探親期間因急診、急救在本市以外當地醫保定點醫療機構住院的所發生的醫療費用報銷。

　　(1)外出因急診、急救住院發生的醫療費用，先由個人支付;

　　(2)參保人出院后60日內，持身份證、社保卡、住院費用發票、費用匯總清單、住院病歷等資料到縣(區)醫療保險經辦機構辦理報銷手續;

　　(3)市、縣(區)醫療保險經辦機構接到參保居民遞交的相關資料，經審核后，對遞交的資料不符合報銷規定或不完整的，應在3個工作日內通知參保居民補齊資料;符合政策規定且資料齊全的按規定受理;

　　(4)市、縣(區)經辦機構審核后，對符合報銷規定的醫療費用按本市三級定點機構的待遇標準報銷，在20個工作日內，將符合規定的醫療保險費用通過社保卡支給參保居民。

　　(四)未成年人風險補償

　　未成年人因疾病或意外事故死亡后，由死者直系親屬前往縣(區)醫療保險經辦機構，領取一次性死亡補償金。具體流程如下：

　　1、死者直系親屬持死者戶口簿、身份證、社�？�、部門出具死亡證明，因疾病死亡的，還應持醫療發票，醫療機構出具的死亡證明，到縣(區)醫療保險經辦機構申報;

　　2、 縣(區)醫療保險經辦機構受理后，對經審核符合規定的，從住院統籌基金中一次性支付死者親屬補償金10000元;

　　五、鄉(鎮)醫保所受理參保居民醫療費用的報銷申請

　　參保居民因病在市定點醫療機構轉診轉院到本市行政區域外住院治療，在本市行政區域外經商、務工因病住院或急診、急救、孕檢、生育等發生的一次性醫療費用在5000元(含5000元)以下的由鄉(鎮)醫保所負責審核資料。具體流程如下：

　　1、參保人提供身份證、社保卡、住院費用發票、費用匯總清單、住院病歷等資料，向鄉(鎮)醫保所申報;

　　2、鄉(鎮)醫保所工作人員受理后進行初審，對資料齊全并符合規定的，出具初審意見，報鄉(鎮)分管領導審批;

　　3、鄉(鎮)醫保所審核后，報送縣醫療保險經辦機構審核;

　　4、縣醫療保險經辦機構審核后，將醫療費用通過社�？ㄖЦ督o參保居民。

　　六、縣(區)醫療保險機構受理參保居民醫療費用的報銷申請

　　參保居民因病在市定點醫療機構轉診轉院到本市行政區域外住院治療，在本市行政區域外經商、務工因病住院或急診、急救、孕檢、生育等發生的一次性醫療費用在5000元(不含5000元)以上的由鄉(鎮)醫保所初審并報送縣(區)醫療保險經辦機構審核。具體流程如下：

　　1、參保人提供身份證、社�？�、住院費用發票、費用匯總清單、住院病歷等資料，向鄉(鎮)醫保所申報;

　　2、鄉(鎮)醫保所工作人員受理后進行初審，對資料齊全并符合規定的，出具初審意見，報縣(區)醫療保險經辦機構;

　　3、縣(區)醫療保險經辦機構工作人員審核后，報縣(區)醫療保險經辦機構分管領導或主要領導審批;

　　4、縣醫療保險經辦機構將醫療費用通過社�？ㄖЦ督o參保居民。

　　社保卡(醫�？�)的制作、使用、掛失和補辦

　　一、社�？ㄖ谱�

　　社�？�(含臨時社�？�)初次辦理免費，補辦社�？ㄋ�發生的費用由參保人個人承擔。

　　1、社保卡首次制作流程如下：

　　(1)參保人需提供個人信息、身份證復印件、一寸白底彩色證件照一張，0—7歲無身份證的則需提供戶口簿本人戶口頁復印件，經首次參保渠道申報，匯總至縣(區)醫療保險經辦機構;

　　(2)縣(區)醫療保險經辦機構報省人社信息中心(部分開通社�？ㄖ谱鞯目h區，轉送社�？ㄖ谱鞔翱�)，統一制作社�？�;

　　(3)社�？ㄖ谱魍戤吅螅�縣(區)醫療保險經辦機構接收后，按照原渠道發放給參保人，并告知參保人社�？ㄣy行開戶名稱。

　　2、社�？〒Q領與補辦

　　參保人因社�？〒p壞或遺失，需換領或補辦的，按以下流程辦理：

　　(1)參保人持本人身份證及復印件一份，到縣(區)醫療保險經辦機構申報;

　　(2)縣(區)醫療保險經辦機構受理后，對符合辦理條件的，收取工本費并開具收款收據;

　　(3)縣(區)醫療保險經辦機構報省人社信息中心(部分開通社�？ㄖ谱鞯目h區，轉送社�？ㄖ谱鞔翱�)，統一制作社�？�;

　　(3)社保卡制作完畢后通知參保人領取;

　　(4)在社�？〒Q領或補辦期間，如需就醫，可申請按上述流程辦理臨時社�？ā�

　　二、社保卡的使用

　　(一)社�？ǖ膯⒂�。社保卡具有金融功能，參保人領取社�？ê�，應攜帶身份證及時前往開戶銀行辦理激活手續。

　　(二)密碼的修改。參保人領取社�？ê髴獢y帶身份證或戶口簿及時前往鄉(鎮)醫保所或街道勞保所(人保所)辦理原始密碼修改手續。

　　三、 社�？⊕焓�

　　參保居民社�？ㄟz失的，要及時辦理掛失手續(掛失生效前，由于卡遺失造成的經濟損失由持卡人承擔)。具體流程如下：

　　1、參保人社�？ㄟz失的，先撥打12333咨詢電話辦理臨時(口頭)掛失手續，并及時撥打社�？ê献縻y行服務電話，辦理銀行賬戶臨時(口頭)掛失;

　　2、參保人攜戶口簿或身份證及其復印件，到縣(區)醫療保險經辦機構申報辦理正式掛失手續，并到合作銀行社�？�業務窗口辦理銀行賬戶的正式掛失手續;同時按社�？ㄑa辦流程，申請辦理補卡。

　　財務管理

　　一、設立醫保資金專用賬戶，切實做到醫保資金專戶儲存、專賬管理、�？顚Ｓ�，確保資金的安全、規范、合理使用;

　　二、嚴格執行醫�；�金管理辦法和資金財務核算制度，按照規定和要求籌集、管理、使用城鄉居民醫療保險基金;

　　三、會計人員對醫保會計憑證、會計報表等會計資料，定期收集，審查核對，整理立卷，編制目錄，裝訂成冊，指定專人妥善保管，防止丟失損失。按時準確填寫各種統計報表并及時上報;

　　四、嚴格原始憑證、票據、賬簿的管理，按時將原始憑證、票據移交會計登記入賬，以保證報表按時報送;

　　五、主動接受上級部門對財務工作的監督檢查;

　　六、嚴格憑證傳遞程序及有關手續，一切支出單據，必須按法定手續，即：先由經辦人簽字，交內部稽核人審核，主管領導簽字后，出納付款，手續不齊的單據，出納、會計有權拒收;

　　七、內部稽核人員在審核單據事項，應認真負責審核，對不合法、不真實的憑證不予受理;

　　八、內部稽核人員應遵紀守法，忠于職守，廉潔、公正、客觀，不得報復他人;

　　九、調閱財務檔案，要手續齊全、程序規范，本機構人員調閱會計檔案，要經本機構分管領導同意。外單位人員調閱會計檔案，要出具介紹信，主要領導批準后方可調閱，同時需要詳細登記調閱的檔案名稱、調閱日期、調閱人員的姓名和工作單位、調閱理由、歸還日期等。調閱人員一般不得將會計檔案攜帶外出，需要復制的，要經過主要主要單位同意后方可復制;

　　十、財務檔案不得隨意堆放，嚴防遺失、損害和泄密，按規定的保管期限進行保管。對保管期滿的財務檔案，要按照管理辦法的規定，由財會部門和檔案管理部門共同鑒定。需要銷毀的財務檔案，要填寫“財務檔案銷毀清單”，銷毀時，由單位領導指定檔案管理部門和財務部門共同派人員監銷，并在銷毀清單上簽名或蓋章;

　　十一、各級醫療保險經辦機構要加強收款收據管理和人員培訓;縣(區)和鄉鎮、街道醫療保險經辦機構，要加強對村委會票據管理使用的指導與監督。村委會購置規范收款收據，在收取參保人醫療保險費后的按規定開具收款收據(一式三聯)，其中村委會留存聯，要按村級財務管理制度規范管理;上報鄉(鎮)醫保經辦機構聯要與上報參保繳費名冊和繳費金額一致。

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