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南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病管理暫行辦法
為保障參保人員門診特殊慢性病基本醫療需求，進一步規范基本醫療保險門診特殊慢性病管理工作，下面是小編精心整理的南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病管理暫行辦法，歡迎閱讀與收藏。
南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病管理暫行辦法 1
第一章 總 則
第一條 為保障參保人員門診特殊慢性病基本醫療需求，進一步規范基本醫療保險門診特殊慢性病管理工作，根據《南昌市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施意見》(洪府廳發〔2011〕147號)、《南昌市市直機關事業單位公費醫療與城鎮職工基本醫療保險制度銜接實施辦法(試行)》(洪府發〔2014〕16號)、《南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(洪府廳〔2015〕37號)精神，結合我市實際，特制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊慢性病是指病情相對穩定，需長期在門診治療并納入我市基本醫療保險統籌基金支付范圍的慢性疾病。
第三條 參加我市城鎮職工基本醫療保險(含機關事業單位)或城鄉居民基本醫療保險的人員(以下簡稱參保人員)所患疾病在規定的門診特殊慢性病病種范圍內，均可申請辦理門診特殊慢性病，享受規定的門診特殊慢性病待遇。
第四條 門診特殊慢性病的鑒定和治療，應當遵循科學規范、客觀真實、合理有效的原則。
第五條 市人力資源和社會保障局負責門診特殊慢性病管理制度、政策的制定和調整，指導、協調醫療保險經辦機構實施門診特殊慢性病管理工作;各級醫療保險經辦機構負責門診特殊慢性病的組織鑒定、經辦和結算工作。
第二章 病種范圍及待遇
第六條 基本醫療保險門診特殊慢性病病種的范圍、報銷比例、單病種或多病種年度最高支付限額，根據參保人參加基本醫療保險的類別分別按《南昌市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施意見》(洪府廳發〔2011〕147號)、《南昌市市直機關事業單位公費醫療與城鎮職工基本醫療保險制度銜接實施辦法(試行)》(洪府發〔2014〕16號)和《南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(洪府廳〔2015〕 37號)的規定執行。
第三章 申辦程序
第七條 申辦原則。參保人員按屬地管理、就近就便的原則進行申辦。
第八條 申報地點和日期。參保人員在法定工作日向我市基本醫療保險定點醫療機構提出申請。
異地安置參保人員向本人參保所在地基本醫療保險經辦機構提出申請。
第九條 申報材料。參保人員或代辦人員攜帶本人身份證、社會保障卡，填寫《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病鑒定申報表》(附件1)，并按照《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病申報材料、鑒定標準及享受年限》(附件2)的規定提交材料進行申辦。
申報材料必須由二級及以上醫療機構出具的原件，如不能提供原件的需在復印件上加蓋經治醫院病案室印章并標明病案號。
第十條 受理。定點醫療機構對參保人申報材料進行登記備案，并對申報材料進行初審。材料齊全的，經定點醫療機構匯總后，每月10日前分別向參保人基本醫療保險參保所在地的市、縣(區)醫療保險經辦機構報送;材料不全的，由定點醫療機構一次性書面告知參保人員需補齊的材料;不符合申報條件的，由定點醫療機構一次性書面告知參保人員并退回申報材料。
第四章 鑒定管理
第十一條 市、縣(區)兩級醫療保險經辦機構分別建立門診特殊慢性病鑒定專家庫并負責管理。
第十二條 入選鑒定專家庫的專家應當具備下列條件：
(一)熟悉醫療保險有關法律、法規和相關政策，具有較強的專業技術，專業從業時間十年以上，在本專業領域有一定的影響力，具有副主任醫師及以上專業技術職稱;
(二)具有高度責任心，能夠堅持客觀、公正、實事求是的科學態度，認真、誠實、廉潔地履行職責;
(三)近五年內無違法違紀現象、無主要責任事故。
第十三條 鑒定專家實施動態管理，實行聘任制，聘任期3年。
第十四條 鑒定專家如有下列行為之一的可隨時終止聘任，并予以公告：
(一)利用鑒定專家的特殊身份和影響力，為有利益關系的醫院及參保人通過鑒定提供便利的;
(二)索取或接受相關醫療機構或其他相關人員的財物、宴請或其他好處，影響鑒定公正性的;
(三)不負責任，弄虛作假，不能客觀公正履行職責的;
(四)無正當理由，在聘任期內拒絕承擔工作任務的;
(五)聘任期內發生違法、違紀行為受到刑事處罰或受到黨紀、行政處分的。
第十五條 參加鑒定工作的專家人數，根據申報病種和數量確定。
鑒定工作封閉進行。鑒定評審會前兩天，由市、縣(區)醫療保險經辦機構分別從各自建立的鑒定專家庫中隨機抽取參加評審的專家，組成各病種評審組，對申報材料進行評審。
第十六條 門診特殊慢性病鑒定工作按以下程序進行：
(一)醫療保險經辦機構工作人員介紹評審組成員和組長，并宣布鑒定紀律及鑒定工作安排;
(二)評審組成員對門診特殊慢性病材料根據《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病申報材料、鑒定標準及享受年限》規定進行鑒定。每份申請材料需經兩名評審組成員分別提出意見;
(三)各評審組組長召集評審組成員進行集體評議，并簽署鑒定結論;
(四)醫療保險經辦機構對參保人員申報的鑒定材料進行登記備案。鑒定通過的材料，由醫療保險經辦機構留存，同時建立個人門診特殊慢性病電子檔案;鑒定未通過的材料，由醫療保險經辦機構出具書面告知單，并按原申報途徑退回參保人。
第十七條 為保障鑒定工作的穩定，對參加鑒定評審工作的專家發放評審勞務費。評審勞務費標準由市人社部門商市財政部門根據經濟發展水平適時確定。
第五章 就醫管理
第十八條 門診特殊慢性病就醫實行“五定”管理。
(一)定醫院管理。參保人員申辦門診特殊慢性病時填寫的`定點醫療機構原則上為本人門診特殊慢性病就診的醫療機構。異地安置參保人員，在本人登記的異地安置定點醫療機構中選擇一家定點醫療機構就診。無特殊原因，年度內不能更換定點醫療機構。
參保人員如下一年度需變更定點醫療機構的，應在每年11月底前，由參保人填寫《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病定點醫療機構變更表》(附件3)，報擬就診的定點醫療機構審核簽署同意接收意見后，再由定點醫療機構交參保人參保所在地醫療保險經辦機構辦理變更。
(二)定時限管理。參保人員自專家評審組鑒定通過的次月開始享受門診特殊慢性病待遇。各病種待遇享受年限按《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病申報材料、鑒定標準及享受年限》規定執行。
參保人員須在享受門診特殊慢性病病種年限期滿前的2個月內，按本辦法的規定重新申報。經鑒定符合享受條件的，可繼續享受門診特殊慢性病待遇。未在規定的時間內重新申報或鑒定不符合享受條件的，不享受門診特殊慢性病待遇。
(三)定用藥管理。參保人員的門診特殊慢性病用藥按《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病用藥范圍(試行)》的規定執行，超出范圍的統籌基金不予支付。
(四) 定診療管理。參保人員門診特殊慢性病的檢查和治療按《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄(2011試行版)》的規定執行，非申請病種所需的診療項目費用，統籌基金不予支付。
(五) 定額度管理。為既保證參保人員慢性病治療的需求，又引導參保人員合理使用醫療保險統籌基金，同時避免醫療資源的浪費，參保人員每月門診處方量不超過30日量。如因異地探親、旅游等特殊情況，由參保人提供相關證明材料(車票、機票等)原件及復印件，經醫院醫�？茖徍撕�，處方用量可適當延長，當月門診處方量不超過60日量(定點醫療機構醫�？拼卧鲁鯇徟碓跋嚓P證明材料復印件簽字蓋章后報醫療保險經辦機構)，延長期不能重復開藥。
第六章 費用結算
第十九條 門診特殊慢性病實行刷卡就醫結算。門診特殊慢性病統籌基金支付部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構進行結算，個人自付部分由參保人個人賬戶或現金支付。
異地安置人員門診特殊慢性病費用，由個人先行墊付后，再到參保所在地醫療保險經辦機構零星報銷。
慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)的血透參保人員，如因探親、旅游等原因需臨時性(6個月以內)外出的，由本人提供相關證明材料(車票、機票等)原件及復印件，向參保所在地醫療保險經辦機構辦理登記備案后，在異地發生的血透治療費用，由參保所在地醫療保險經辦機構按規定零星報銷。
第七章 監督管理
第二十條 定點醫療機構、定點零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的扣款。對與醫療保險經辦機構簽訂服務協議的醫療機構、零售藥店，由醫療保險經辦機構按照協議追究責任，情節嚴重的，可以解除與其簽訂的服務協議。對有執業資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由人力資源和社會保障行政部門建議授予其執業資格的有關主管部門依法吊銷其執業資格。
第二十一條 參保人員因弄虛假取得門診特殊慢性病資格的，醫療保險經辦機構應責令退回騙取的醫療保險金，取消其門診特殊慢性病資格，并按相關規定進行處罰。
第二十二條 醫療保險經辦機構及其工作人員有違反社會保險法律、法規行為的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正。情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分。
第八章 附 則
第二十三條 醫療保險經辦機構應建立門診特殊慢性病健康檔案。通過建立“門診特殊慢性病健康檔案”整理參保人既往診療數據，形成完善標準的數據庫，便于醫療保險經辦機構查詢、管理病人病史、用藥史、消費記錄等信息，輔助醫療保險經辦機構進一步增強醫保基金精細化管理與服務能力。
第二十四條 《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病鑒定申報表》、《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病定點醫療機構變更表》，由市醫療保險經辦機構統一確定，由定點醫療機構免費提供。
第二十五條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第二十六條 本辦法自20xx年1月1日起執行。
南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病管理暫行辦法 2
第一章 總 則
第一條為推動建立更加公平適度的待遇保障機制，規范門診慢性病、特殊�。ㄒ韵潞喎Q門診慢特病）管理，減輕參保人員門診醫療費用負擔，提高醫保基金使用效率，結合我省實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于江西省職工醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民醫療保險（以下簡稱居民醫保）門診慢特病管理。
第三條堅持以人民為中心，立足“保障基本”的功能定位，適應醫療保險基金運行實際，結合臨床醫藥技術發展現狀，建立健全門診慢特病病種管理、認定管理、支付范圍、待遇享受、經辦服務、監督管理等制度體系，實現科學、規范、精細化管理。
第四條省醫療保障行政部門負責建立健全門診慢特病管理制度，加強全省門診慢特病管理和常態化監管。
各統籌區醫療保障行政部門負責本統籌區域內的門診慢特病管理工作，細化制定本地區門診慢特病管理政策并組織實施。
第五條省醫療保障經辦機構負責指導全省門診慢特病經辦服務與管理工作，并做好省本級參保職工醫保門診慢特病經辦管理。
各市、縣（區）醫療保障經辦機構負責本統籌地區參保職工和居民門診慢特病經辦工作。
第六條省醫療保障行政部門逐步建立全省門診慢特病管理專家咨詢委員會，為全省門診慢特病病種調整、鑒定標準等提供咨詢建議。
第二章 病種管理
第七條省醫療保障行政部門根據各統籌地區醫保部門申請、參保人員門診保障需求、醫保基金收支和中長期支撐能力等因素，另行研究制定《江西省基本醫療保險門診慢特病病種目錄》（以下簡稱《病種目錄》），并實行動態調整。
第八條納入《病種目錄》的疾病應綜合考慮下列條件：
�。ㄒ唬┡R床診斷明確，診療方案明確，且國家基本醫療保險藥品目錄有相應的治療藥品；
�。ǘ┍臼“l病率高，需要長期門診治療；
�。ㄈ┎∏檩^重但已過急性期，可在門診維持治療；
�。ㄋ模┢渌枰紤]的情形。
第九條《病種目錄》分為基本病種和拓展病種。
省醫療保障行政部門負責確定全省統一的基本病種。
各統籌區醫療保障行政部門根據實際情況在《病種目錄》范圍內，確定本統籌區的拓展病種；按照基本病種與拓展病種之和，確定本統籌區的職工醫保與居民醫保病種目錄。各統籌區在《病種目錄》之外的病種可予以保留，原認定人員可繼續享受待遇，但不再新增認定人員。
第三章 認定管理
第十條省醫療保障行政部門制定全省統一的《江西省基本醫療保險門診慢特病病種認定標準》（以下簡稱《認定標準》），并適時對《認定標準》進行調整完善。對于門診檢查可明確診斷的疾病，不得將住院作為認定門診慢特病的必要條件。
第十一條參保人員按規定向醫保經辦機構或者受醫保經辦機構委托的定點醫療機構提交門診慢特病認定申請。
第十二條依托全省的.醫保信息系統，探索建立全省統一的門診慢特病認定平臺，受理參保人員門診慢特病的申請、認定等。
各級醫保經辦機構應當充分運用信息化手段，探索將參保人員在定點醫療機構聯網結算的就診記錄等作為門診慢特病認定材料，逐步減少書面證明材料。
第四章 支付范圍
第十三條門診慢特病的基金支付范圍按照我省基本醫療保險藥品、醫用耗材和醫療服務項目目錄執行。
第十四條以下藥品不得納入門診慢特病基金支付范圍：
（一）與門診慢特病病種門診診斷治療不相符的藥品；
�。ǘ┏鏊幤贩ǘㄟm應癥及醫保限定支付范圍的藥品；
�。ㄈ┟鞔_不得在門診使用的藥品；
（四）無處方或處方未按規定程序經過藥師或執業藥師審查的藥品；
（五）其他不適宜門診使用的藥品等。
第十五條非定點醫藥機構發生的門診慢特病費用，醫�；鸩挥柚Ц�。
第五章 待遇享受
第十六條經認定符合條件的參保人員，自申請認定通過后可享受門診慢特病保障待遇。
第十七條門診慢特病分為Ⅰ類和Ⅱ類,并根據疾病特點設定待遇享受期限。具體待遇享受期在《病種目錄》中明確。
第十八條Ⅰ類門診慢特病參保人員在門診發生的政策范圍內醫療費用不設起付線，報銷比例和年度基金最高支付限額按就診醫療機構住院待遇執行。
�、蝾愰T診慢特病參保人員在門診發生的政策范圍內醫療費用不設起付線，報銷比例按照就診醫療機構住院報銷比例執行，年度基金最高支付限額由各統籌地區醫療保障行政部門確定。
門診慢特病參保人員跨省異地就醫的報銷比例，分別按照跨省異地長期居住、跨省臨時外出就醫有關住院報銷政策執行。
第十九條參保人員辦理了多個Ⅱ類門診慢特病的，年度基金最高支付限額由各統籌區醫療保障行政部門確定。
第二十條對確有需要的門診慢特病參保人員，經定點醫療機構診治醫生評估后，一次處方藥量可在遵循醫囑的條件下延長至12周，醫�？蓪嵭邪撮L期處方結算。
第六章 經辦服務
第二十一條省醫療保障經辦機構制定全省統一的門診慢特病經辦規程，逐步建立門診慢特病認定專家庫。
第二十二條有條件的統籌區可以委托第三方機構，協助做好門診慢特病認定、基金審核監管等相關經辦工作，探索與基金控費成效相掛鉤的服務績效付費機制。
第二十三條門診慢特病參保人員可自行選擇符合條件的定點醫療機構就醫購藥，或者憑處方在符合條件的門診慢特病定點零售藥店購藥。
門診慢特病定點醫療機構和零售藥店的準入、管理、處方流轉等規定由省醫療保障行政部門另行制定。
第七章 監督管理
第二十四條各級醫療保障行政部門應當做好門診慢特病醫療費用支出的常態化監管，探索推進醫保藥品追溯管理體系建設。
第二十五條各級醫療保障經辦機構應當將門診慢特病管理納入定點醫藥機構、醫保醫師協議管理范疇，加強對門診慢特病病種認定、醫療服務等行為的日常管理和監督稽核檢查。
第二十六條定點醫藥機構要健全完善門診慢特病內部管理制度。醫保醫師要嚴格認定、合理診療、科學施治，嚴禁超劑量、超項目、超范圍處方等違規行為。
第二十七條申請或者享受門診慢特病的參保人員，應當如實提供相應的認定材料，有以下行為之一的，取消門診慢特病待遇享受資格，并追回違規享受的待遇：
�。ㄒ唬┨峁﹤卧斓脑\斷證明、病歷、檢查、化驗報告等申請門診慢特病所需的認定材料；
�。ǘ┺D賣藥品和醫用耗材的；
（三）采用欺詐騙保等行為騙取醫�；鸬�；
�。ㄋ模┢渌麘∠T診慢特病資格的情形。
第八章 附 則
第二十八條本辦法自2024年1月1日起正式施行。
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