山東省醫療保險補繳政策
山東社保個人補交政策的規定是靈活就業人員基本養老保險中斷后再次繳費的，只可以繳納當年的保費，不可補繳中斷部分。以下是小編整理的山東省醫療保險補繳政策，希望對大家有所幫助。
山東省醫療保險補繳政策 篇1
一、醫保機構征繳部門根據醫療保險欠費情況，建立欠費數據信息，填制《社會保險費補繳通知單》，通知參保單位補繳欠費。
二、對因籌資困難，無法一次足額繳清欠費的參保單位，醫保機構征繳部門與其簽訂社會保險補繳協議。如欠費單位發生被兼并、分立、破產等情況時，按下列方法簽訂補繳協議。
1、欠費單位被兼并的，與兼并方簽訂補繳協議。
2、欠費單位分立的，與各分立方簽訂補繳協議。
3、欠費單位進入破產程序的，與清算組簽訂清償協議。
4、單位被拍賣出售或租賃的，與主管部門簽訂補繳協議。
三、參保單位根據《社會保險費補繳通知單》或補繳協議辦理補繳，醫保機構征繳部門予以受理，并通知醫保機構財務管理部門收款。
四、破產單位無法完全清償的欠費，醫保機構征繳部門受理單位破產清算組提出的申請，審核后送稽核監督部門處理。
五、醫保機構征繳部門依據財務管理部門傳來的職工醫療保險補繳欠費到賬信息和稽核監督部門傳來的核銷信息，調整參保單位欠費信息。
職工醫療保險補繳溫馨提示
1、職工醫療保險補繳除退休補繳、工作調動時中間間斷了幾個月、個體繳費間斷時間不超過3年的這三種情況之外，城鎮職工醫療保險是不可以補交的，只能是重新參保。補交醫療保險不需要交滯納金。
2、工傷保險是否可以補交呢?市工傷保險處辦公室的趙科長介紹，今年首次參加工傷保險的勞動者不能補交參保以前的工傷保險，如果以前就已經參保了，工作單位又一直沒有變化，中間欠繳了工傷保險的可以補交，補交工傷保險不需要交納滯納金。
延伸閱讀：山東省昌樂縣落實貧困人口醫保優惠政策
王同玉是山東省昌樂縣鄌郚鎮徐家廟村人，由于不幸身患腦溢血，自2016年10月以來，先后住院三次花費了13萬余元。為了給他治病，家里花光了所有積蓄，整個家庭陷入貧困。為減輕其家庭負擔，昌樂縣人社局和縣扶貧辦幫助他繳納了2017年度的城鄉居民醫療保險費。他通過城鄉居民基本醫療保險報銷了4.8萬余元。由于他屬于精準扶貧對象，城鄉居民大病保險比非精準扶貧人員能多報銷6878元，達到3萬余元，兩項合計報銷了8萬余元，他個人只負擔5萬元。
這是昌樂縣人社局認真落實貧困人口城鄉居民醫保優惠政策的一個縮影。近年來，該局努力實現貧困人口醫保參保全覆蓋，積極落實多層次醫保待遇，全力解決好因病致貧、因病返貧問題。今年，該縣7442名貧困人口全部參加城鄉居民醫保，該縣按一檔參保繳費標準對他們的個人繳費部分給予補貼，補貼總額為111.63萬元。對于參保貧困人口，年度內可以享受最高支付額不超過15萬元的基本醫療保險、最高支付額不超過50萬元的大病保險、最高支付額不超過20萬元的18種特藥大病保險及商業補充醫療保險等四項醫保待遇。該縣對貧困人口大病保險起付標準減半，每段補償比例提高5%，即個人發生的合規醫療費用在6000元至10萬元的部分給予55%的補償，10萬元(包括10萬元)至20萬元的部分給予65%的補償，20萬元(包括20萬元)以上的部分給予70%的補償;特藥大病保險對建檔立卡貧困人口不設起付標準，按40%給予補償;對貧困人口經城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助補償以后，剩余個人應承擔的合規醫療費用部分，由商業補充醫療保險全額承擔，最高賠付額不超過30萬元。
自去年10月1日至今，昌樂縣貧困人口享受城鄉居民基本醫療保險、大病保險待遇共計515.61萬元;其中，享受特藥大病保險待遇8人。
山東省醫療保險補繳政策 篇2
為進一步健全和完善多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，探索醫療保險經辦服務模式，創新醫療保險運行機制，根據《山東省人民政府辦公廳關于開展居民大病保險工作的意見》(魯政辦發〔20xx〕13號)，制定本實施方案。
一、總體要求
以科學發展觀為指導，堅持政府主導、市場運作、責任共擔、持續發展、統籌規劃、注重銜接、收支平衡、保本微利原則，在基本醫療保障的基礎上，全面實施居民大病保險制度，健全和完善多層次醫療保障體系。居民大病保險制度實行全省統籌、專賬管理、獨立核算、規范運作的管理模式，促進基本醫療保險、大病保險與醫療救助的協同互補，切實減輕患重特大疾病參保人員的醫療費用負擔。
二、目標任務
合理確定居民大病保險籌資標準和保障水平，充分發揮市場機制作用，采取向商業保險機構購買大病保險的方式，利用商業保險機構的專業優勢，著力提高大病保險的運行效率、運行質量和服務水平，形成穩健運行的大病保險工作長效機制。
三、保障內容
(一)保障對象。居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫療保險的人員。新生兒按當地規定辦理居民基本醫療保險參保手續，自出生之日起享受居民基本醫療保險和大病保險待遇。
(二)保障范圍。居民大病保險的保障范圍與居民基本醫療保險相銜接，采取按醫療費用額度補償的辦法，對居民一個醫療年度發生的住院醫療費用和納入統籌基金支付范圍的門診慢性病費用，經居民基本醫療保險補償后，個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。居民大病保險的醫療年度為1月1日至12月31日。
(三)合規費用。合規醫療費用是指實際發生的、合理的醫療費用。具體包括：
1.符合《山東省基本醫療保險藥品目錄》規定的藥品費用;省人力資源社會保障廳統一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費用。
2.《山東省基本醫療保險診療項目目錄》和《山東省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》中排除的不予支付項目外的醫療費用。
3.經省人力資源社會保障廳確定的其他合規醫療費用。
四、基金籌集和補償比例
居民大病保險實行全省統籌，由省統一向商業保險公司購買醫療保險服務。大病保險資金從居民基本醫療保險基金中劃撥，參保個人不繳費。基本醫療保險統籌地區經辦機構按照居民參保人數和省確定的人均籌資標準核算居民大病保險資金總額，于每年4月底前將資金總額的80%撥付至經辦大病保險的商業保險機構，剩余的20%，經省人力資源社會保障廳會同省發展改革委、財政廳、衛生和計生委組織對商業保險機構經辦大病保險情況評估審計后，視評估審計情況于年底前撥付。2015年全省居民大病保險按每人32元劃撥資金。以后年度，由省人力資源社會保障廳會同省財政廳測算確定籌資標準，適時公布。統籌地區醫療保險經辦機構撥付居民大病保險資金，按照財政部等部門《關于利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險財務列支辦法的通知》(財社〔2013〕36號)、《關于印發利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險會計核算補充規定的通知》(財會[2013]21號)執行，并按《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》等規定進行賬務處理。
2015年，全省居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償;20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補償。一個醫療年度內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。
以后年度，由省人力資源社會保障廳會同省財政廳按照每年的籌資標準，合理確定居民大病保險補償政策。
五、經辦服務管理
(一)承辦方式。省人力資源社會保障廳會同省發改委、省財政廳遵循公開、公平、公正和誠實信用的'原則，通過政府采購選定承辦全省居民大病保險的商業保險機構。原則上2年為一個采購周期，每個采購周期選定3-4家保險機構承辦全省居民大病保險經辦業務。
(二)準入條件。商業保險機構承辦居民大病保險必須具備以下基本條件：具備保險監管部門公布的經營大病保險的資質;依法合規經營，近3年內無重大違法違規行為;在山東省行政區域內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;具有較強的健康保險精算技術，能夠對大病保險進行科學合理定價;在所有市、縣(市、區)設有分支機構，具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學、財會等專業背景的專職服務人員隊伍，人員素質、數量、專業結構及辦公場所、設施能夠滿足日常工作需要;信息系統與定點醫療機構和統籌地區基本醫療保險信息平臺實現有效對接，大病保險費用能夠實行即時結算;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并能提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務專項管理和單獨核算;具有承辦與基本醫療保險相銜接的補充醫療保險的經驗;符合國家和省規定的其他條件。
(三)合同管理。省人力資源社會保障廳協調確定商業保險機構具體承辦區域，并與商業保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務。為保證政策的連續性，合同期限原則上簽訂2年。要依據大病保險政策規定，在合同中明確籌資標準、保障范圍、補償標準、盈虧和風險控制與處理、信息交換與保護、考核辦法、監督管理、違約責任等內容。要遵循收支平衡、保本微利的原則，嚴格控制商業保險機構運營成本和盈利率。商業保險機構承辦居民大病保險盈利及成本，不超過當年籌集居民大病保險資金總額的2%，超過2%的部分返還基本醫療保險基金;虧損不超過4%的部分由商業保險機構承擔，虧損超過4%的部分，通過下年度調整政策適當解決。要按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》(人力資源社會保障部令第14號)的規定，嚴格信息管理，在合同中明確約定商業保險機構對參保人員的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理居民大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。合同要對承辦方配備的工作人員數量、專業背景、工作職責等內容進行約定。各市和具體承辦保險機構通過協商，簽訂合作協議。簽約雙方都要嚴格履行合同，一方違反合同約定或發生其他嚴重損害參保人權益的，合同另一方可以提前終止或解除合同，并依法追究責任。
(四)經辦服務。各級人力資源社會保障部門要加強對大病保險經辦工作的協調指導和監督管理。要將居民大病保險資金收支納入居民基本醫療保險基金預算和決算管理，規范居民大病保險資金撥付流程;要協同推進基本醫療保險、居民大病保險支付方式改革，引導定點醫療機構規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。
各統籌地區醫療保險經辦機構要以為參保人員提供便捷服務為原則，在參保繳費、資金劃撥、財務管理、支付結算、費用審核、系統對接與信息交換等環節與商業保險機構做好銜接和協作，為商業保險機構對參保人提供“一站式”即時結算服務創造條件;要借助商業保險機構的人力資源，加強對定點醫療機構醫保費用控制的管理，健全定點醫療機構考核機制，將次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內藥品使用比例、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內容;要引導和鼓勵參保居民實行分級醫療、按需救治，充分利用基層醫療資源，通過差別化的醫保支付政策，引導和鼓勵分級診療和雙向轉診，康復期的患者應轉回所在地基層定點醫療機構救治，降低醫療費用，控制大病保險基金支付風險。
商業保險機構經辦大病保險獲得的保費，要實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力;每季度要將全省居民大病保險資金收入情況、參保人員醫療費用補償情況報送省人力資源社會保障廳，并將各市的情況分送當地人力資源社會保障局。要定期將居民大病保險的收支運營、補償等相關情況向社會公示，接受社會監督。要主動配合醫療保險經辦機構和依托其信息系統，加強居民大病保險管理，做好醫藥費用審核、支付結算和業務咨詢等工作;完善服務流程，提升服務效率，及時合理向醫療機構支付醫療費用，并充分利用商業保險機構網點分布廣的優勢，為參保人異地就醫結算提供便利服務。
(五)報銷流程。居民大病保險醫療費用和居民基本醫療保險醫療費用，由定點醫療機構按相關規定和協議統一結算。參保居民在具備即時結算條件的定點醫療機構，發生的符合居民大病保險補償范圍的醫療費用，與居民基本醫療保險一并即時結算，所需醫療費用由商業保險機構審核后及時撥付定點醫療機構;尚不能實現即時結算的，由參保居民到商業保險機構在參保地醫療保險經辦服務大廳設立的窗口審核報銷。參保居民辦理居民大病保險報銷需要的憑證材料，按照統籌地區居民基本醫療保險的有關規定執行。經濟困難家庭申請社會醫療救助的，商業保險機構要及時為其出具規范的報銷證明。
六、保障措施
(一)加強領導，抓好落實。各地和商業保險機構要充分認識開展大病保險工作的重要意義，加強組織領導，明確責任分工，精心組織實施。要及時總結工作經驗，研究解決工作推進過程中出現的新矛盾和新問題，確保大病保險政策落實到位。
(二)統籌兼顧，做好銜接。各市要建立由政府相關部門和商業保險機構參與的大病保險工作協調推進機制，加強溝通協作，形成工作合力。要細化配套措施，做好基本醫療保險、大病保險與社會醫療救助制度政策的銜接。
(三)強化監管，加強考核。各地要將大病保險資金收支納入基金預決算管理，規范大病保險費撥付流程，確保資金安全;要加強對大病保險運行情況的評估研究，開展工作的階段性評估考核，科學制定評估方案與評估指標，全面掌握大病保險的運行情況與實施效果，促進大病保險的穩健運行。
(四)加強宣傳，確保受益。各級要加強對居民大病保險工作的宣傳，通過公益廣告、政策上墻、發放明白紙、典型實例等形式，讓群眾全面了解居民大病保險的政策和補償流程，做到家喻戶曉、人人明白。同時要密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，促進大病保險工作的持續健康發展。
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