河南省大病救助政策
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關于完善醫療救助制度全面開展困難群眾重特大疾病醫療救助工作的實施意見
省民政廳 省財政廳 省人力資源社會保障廳
省衛生計生委 河南保監局
(2015年12月2日)
為全面落實《社會救助暫行辦法》(國務院令第649號)、《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》(國辦發〔2015〕30號)、《河南省社會救助實施辦法》有關規定,筑牢醫療保障底線,編密織牢基本民生安全網,現結合我省實際,提出以下意見:
一、總體要求
(一)指導思想。深入貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中、四中、五中全會精神,以健全社會救助體系、保障困難群眾基本醫療權益為目標,進一步健全工作機制,完善政策措施,強化規范管理,加強統籌銜接,不斷提高醫療救助管理服務水平,最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔。
(二)基本原則。
托住底線。按照救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素,科學合理制定救助方案,確保其獲得必需的基本醫療衛生服務;救助水平與經濟社會發展水平相適應。
統籌銜接。推進醫療救助制度城鄉統籌發展,加強與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接,形成制度合力。加強與慈善事業有序銜接,實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。
公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況,主動接受群眾和社會監督,確保過程公開透明、結果公平公正。
高效便捷。優化救助流程,簡化結算程序,加快信息化建設,增強救助時效,發揮救急難功能,使困難群眾及時得到有效救助。
(三)目標任務。城市醫療救助制度和農村醫療救助制度于2015年年底前合并實施,全面開展重特大疾病醫療救助工作,進一步細化實化政策措施,實現醫療救助制度科學規范、運行有效,與相關社會救助、醫療保障政策相配套,保障城鄉居民基本醫療權益。
二、完善醫療救助制度
(一)整合城鄉醫療救助制度。各省轄市、縣(市、區)要將城市醫療救助制度和農村醫療救助制度整合為城鄉醫療救助制度。要按照《城鄉醫療救助基金管理辦法》要求,合并原來在社會保障基金財政專戶(以下簡稱社保基金專戶)中分設的“城市醫療救助基金專賬”和“農村醫療救助基金專賬”,在政策目標、資金籌集、對象范圍、救助標準、救助程序等方面加快推進城鄉統籌,確保城鄉困難群眾獲取醫療救助的權利公平、機會公平、規則公平、待遇公平。
(二)合理界定醫療救助對象。最低生活保障家庭成員和特困供養人員是醫療救助的重點救助對象。各縣(市、區)可根據醫療救助資金籌集情況逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾,以及縣級以上政府規定的其他特殊困難人員納入救助范圍。
(三)資助參保參合。各省轄市、縣(市、區)要對重點救助對象參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的個人繳費部分進行補貼,保障其獲得基本醫療保險服務。對特困供養人員的個人繳費部分全額資助;對最低生活保障對象的個人繳費部分,目前按不低于每人每年30元的定額資助,其余部分由最低生活保障對象個人繳付,隨著經濟發展,政府將適時調整資助金額。具體資助辦法由縣級以上政府根據本地經濟社會發展水平和醫療救助資金籌集情況等因素制定。
(四)規范特殊病種門診救助。門診救助的重點是因患慢性病需要長期服藥或患重特大疾病需要長期門診治療,導致自負費用較高的醫療救助對象。衛生計生部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種,可采取單病種付費等方式開展門診救助。
1.救助病種。門診救助病種包括:終末期腎病(采用門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(采取凝血因子治療)、慢性粒細胞性白血病(采用門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結核(門診抗結核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療�？梢愿鶕膊∽V的變化適時調整病種。
2.救助比例。門診救助比例為年度限額內門診醫療費用的10%。
3.救助限額。門診救助的年度最高救助限額為5000元。
(五)完善住院救助。重點救助對象在定點醫療機構發生的.政策范圍內住院費用中,對經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后的個人負擔費用,按以下比例和限額給予救助:
1.對最低生活保障對象按年度救助限額內不低于70%的比例給予救助,年度最高救助限額為1萬元。
2.對分散供養特困供養人員按年度救助限額內不低于80%的比例給予救助,對集中供養特困供養人員按年度救助限額內不低于90%的比例給予救助,年度最高救助限額為1萬元。
3.有條件的地方可根據醫療救助資金籌集情況,研究確定其他救助對象的住院醫療救助方案。
三、全面開展重特大疾病醫療救助工作
(一)科學界定救助對象。各省轄市、縣(市、區)可根據當地救助對象需求和醫療救助資金籌集等情況,適當拓展重特大疾病醫療救助對象范圍,積極探索對發生高額醫療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者(以下稱因病致貧家庭重病患者)實施救助。對重點救助對象經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險等報銷后個人負擔的合規醫療費用,直接予以救助;因病致貧家庭重病患者等其他救助對象負擔的合規醫療費用,先由其個人支付,對超過家庭負擔能力的部分予以救助。重特大疾病是指合規自付醫療費用超過大病保險起付線的疾病。合規醫療費用主要參照當地基本醫療保險和城鄉居民大病保險有關規定確定。
(二)合理確定救助標準。綜合考慮患病家庭負擔能力、個人自負費用、當地籌資情況等因素,分類分段設置重特大疾病醫療救助比例和最高救助限額。
重點救助對象的救助比例原則上為最高救助限額內不低于70%,最高救助限額為2萬元。
因病致貧家庭重病患者等其他救助對象的救助起付線、救助比例和最高救助限額,由省轄市或縣(市、區)政府根據當地救助對象需求和醫療救助資金籌集等情況研究確定。
(三)明確就醫用藥范圍。重特大疾病醫療救助的用藥范圍、診療項目等,原則上參照基本醫療保險和城鄉居民大病保險相關規定執行。對確需到上級醫療機構或跨縣域異地醫院就診的醫療救助對象,應按規定履行轉診或備案手續。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種,可采取按病種付費等方式給予救助。
(四)加強與相關醫療保障制度的銜接。民政、財政、人力資源社會保障、衛生計生、保監等部門要加強協作配合,共同做好重特大疾病醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險有效銜接工作,確保城鄉居民大病保險覆蓋所有貧困重特大疾病患者,幫助所有符合條件的困難群眾獲得保險補償和醫療救助。加強重特大疾病醫療救助與疾病應急救助制度的高效聯動,將救助關口前移,主動對符合條件的疾病應急救助對象進行救助。民政部門要會同有關部門以及城鄉居民大病保險承辦服務機構,進一步完善信息共享和業務協作機制,共同做好重特大疾病醫療救助相關基礎工作。
四、規范救助程序
(一)資助參保參合程序。在每年10月1日前,縣級民政部門將實有特困供養人員名單提供給財政、人力資源社會保障、衛生計生等部門,縣級財政部門按照民政部門提供的特困供養人員名單及資助金額,直接撥付到基本醫療保險(城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療)基金賬戶。在每年10月1日前,縣級民政部門按照最低生活保障資金社會化發放程序,將資助參保參合資金撥付到最低生活保障對象個人賬戶。在每年12月31日前,人力資源社會保障、衛生計生部門全額收取最低生活保障對象參保參合個人負擔費用。對由于個人原因未參保參合的最低生活保障對象,醫療救助按基本醫療保險和城鄉居民大病保險預計報銷后的剩余部分計算其個人負擔費用。
(二)住院救助程序。對需要住院治療救助對象,按照下面程序進行審核和救助:
1.住院審核。最低生活保障對象和特困供養人員到縣(市、區)內基本醫療保險定點醫療機構或已簽訂協議開展同步結算的省、市級醫療機構住院就診時,應向醫療機構說明身份,出示相應證件。接診醫療機構應向醫療救助基金管理部門(一般是縣級民政局)發出接受救助對象住院治療申請,請求核驗救助對象身份信息。核驗信息的方式有網上和紙質兩種,在建立信息共享平臺、實行同步結算的地方可以通過系統軟件網上核驗,尚未建立信息共享平臺、沒有實行同步結算的地方可以通過填寫核驗單的紙質方式進行核驗。經醫療救助基金管理部門核驗通過后,醫療機構才可以對救助對象按規定比例實施醫療救助。
2.同步結算。核驗通過的最低生活保障對象和特困供養人員出院結算時,只需支付個人應承擔的醫療費用,按規定應由醫療救助基金支付的醫療費用由醫療救助基金管理部門定期與定點醫療機構結算。
3.手工結算。最低生活保障對象和特困供養人員跨省、省轄市治療,或在沒有實行同步結算的定點醫療機構住院治療,醫療費用應由患者家庭先行支付,由基本醫療保險、城鄉居民大病保險等基金審核支付后,再憑住院證明、病歷、住院發票復印件(加蓋紅色印章)、基本醫療保險或城鄉居民大病保險報銷單據、身份證、最低生活保障證或五保證等材料到鄉級民政部門申請救助;審核通過后,鄉級民政所及時向縣級民政部門報送救助申請和有關資料,縣級民政部門審批通過后及時發放醫療救助資金。
(三)特殊病種門診救助程序。重點救助對象患門診救助病種范圍內的疾病,在具備相應病種治療條件的基本醫療保險定點醫療機構就診后,可憑醫院診斷證明、病歷、門診結算單、身份證、最低生活保障證或五保證等材料到鄉級民政部門申請救助;審核通過后,鄉級民政所及時向縣級民政部門報送救助申請和有關資料,縣級民政部門審批通過后及時發放醫療救助資金。
五、健全工作機制
(一)健全資金籌集和使用管理機制。省、市、縣三級民政、財政部門要根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長情況,以及基本醫療保險、城鄉居民大病保險、商業保險報銷水平,科學測算醫療救助資金需求,鼓勵和引導社會捐贈,健全多渠道籌資機制�？h級財政要根據測算的資金需求和上級財政補助資金情況,合理安排本級財政醫療救助資金,并納入年度預算。市級財政要加大對本行政區域內經濟困難地方的資金補助力度。省級財政在分配醫療救助補助資金時,將視各級財政籌資等情況給予補助。醫療救助基金納入社�；饘�,實行分賬核算、專項管理、�？顚Ｓ�。醫療救助基金原則上實行財政直接支付。民政部門向同級財政部門提交撥款申請,財政部門審核后將醫療救助基金由社�；饘糁苯又Ц兜蕉c醫療機構、定點零售藥店或醫療救助對象。醫療救助基金年終結余資金可以結轉下年度繼續使用。醫療救助基金累計結余一般應不超過當年籌集總額的15%。各省轄市、縣(市、區)要根據年度醫療救助資金籌集和使用情況及時調整救助方案,確保資金均衡合理使用,確保救助對象最大程度受益。
(二)健全“一站式”即時結算機制。做好醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險等信息管理平臺的互聯互通工作,實現“一站式”信息交換和即時結算,救助對象所發生的醫療費用可先由定點醫療機構墊付醫療救助基金支付的部分,救助對象只支付自負部分。各地要積極探索重特大疾病醫療救助異地結算辦法,結合推進醫保異地就醫工作,通過簽訂合作協議或利用信息服務平臺等,在轄區外選取部分市級、省級醫院作為重特大疾病跨區域即時結算定點醫療機構。
(三)健全救助服務監管機制。民政部門要在基本醫療保險定點醫療機構范圍內,按照公開平等、競爭擇優的原則確定醫療救助定點醫療機構,與醫療救助定點醫療機構簽訂委托合作協議,明確責任義務,制定服務規范,并會同財政、人力資源社會保障、衛生計生等部門及商業保險機構加強對醫療服務行為質量的有效監管,定期開展評估,控制醫療費用不合理支出。對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的醫療費用,醫療救助基金不予結算。醫療救助定點機構要認真執行最低生活保障或特困供養人員住院申請程序,核查其最低生活保障或特困供養人員身份,對未核查或錯核查者發生的醫療費用,醫療救助基金不予結算。對違反合作協議,不按規定提供醫療救助服務,造成醫療救助資金流失或浪費的,要終止合作協議,取消醫療救助定點機構資格;情節特別嚴重的,要依法追究責任。
(四)健全社會力量參與銜接機制。各省轄市、縣(市、區)要加強醫療救助與社會力量參與銜接機制建設,支持、引導社會力量通過捐贈資金、物資積極參與醫療救助特別是重特大疾病醫療救助,形成對政府救助的有效補充。探索政府購買服務、委托商業保險公司經辦醫療救助等方式,鼓勵商業保險公司積極參與醫療救助。要搭建信息共享平臺,及時提供救助需求信息,為社會力量參與醫療救助創造條件、提供便利,形成工作合力。要從困難群眾醫療保障需求出發,幫助他們尋求慈善資源。要注重發揮慈善組織、專業社會工作機構的專業優勢,為醫療救助對象提供醫療費用補助、心理疏導、親情陪護等形式多樣的慈善醫療服務,幫助減輕醫療經濟負擔、緩解身心壓力。
六、加強組織領導
市、縣級政府要加強組織領導,細化政策措施,明確進度安排,落實管理責任,加大資金投入,強化督促檢查,務求取得實效。要切實加強基層經辦機構和能力建設,做到事有人管、責有人負,不斷提高工作水平。
各級民政部門要主動加強與財政、人力資源社會保障、衛生計生、保監等部門的協調配合,做好醫療救助方案設計、政策調整等工作,更好地發揮醫療救助救急難作用。對醫療救助政策難以解決的個案問題,要充分利用當地社會救助協調工作機制,專題研究解決措施,避免沖擊社會道德和心理底線的事件發生。
農村兒童重大疾病醫療救助程序按本意見規定執行。以前下發的有關醫療救助政策與本意見不一致的,按本意見執行。
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