石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施細則
為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，日前，石市出臺了《石家莊市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》。本實施辦法自2017年1月1日起實施。執行之日起，原城鎮居民基本醫療保險有關文件、原新型農村合作醫療有關文件停止執行。
石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施細則
第一章總則
第一條根據《中華人民共和國社會保險法》、《河北省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》(冀政〔2007〕99號)、《河北省人力資源和社會保障廳關于進一步完善城鎮基本醫療保險若干政策的意見》(冀人社發〔2011〕53號)、《石家莊市人民政府辦公廳關于印發石家莊市醫藥衛生體制改革五項重點改革2011年度主要工作安排》(石政辦發〔2011〕27號)文件精神，制定本實施細則。
第二章保障范圍及對象
第二條具有本市城鎮常住戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業居民、非本市常住戶籍但常年在本市城鎮(指鄉鎮級及以上政府所在地)就學或入托的中小學生、學齡前兒童、嬰幼兒和本市行政區域內高校(科研院、所)大學生均屬于居民基本醫保保障對象。符合參加城鎮職工基本醫療保險條件的進城務工的農村居民，可以自愿參加居民基本醫保。
第三條異地退休并享受基本養老金或退休金待遇人員不屬于居民基本醫保保障對象。
第三章參保登記
第四條符合參保條件的人員，應按本人身份類別憑相關材料到社區勞動保障工作站辦理參保登記手續。
低收入家庭中60周歲以上居民及未成年人、喪失勞動能力的一級和二級殘疾人、享受最低生活保障的參保人員，在辦理參保登記時還應出示相關證明材料和審批材料。各級經辦機構及勞動保障工作站(居民委員會)應按規定，嚴格審核以上人員的參保材料，每年應向本轄區居民公示，接受監督。
第五條勞動保障工作站、經辦機構受理參保登記、核定繳費標準和基本醫保信息變更備案時，應按本實施細則第二條、第三條、第四條的規定，嚴格審核申請人提供的有關部門認可的相關證件，對符合條件的予以登記和備案。居民辦理首次醫保登記后，以后年度僅需辦理基本醫保信息變更和在集中繳費期繳納醫保費，不用再辦理參保登記。
第六條居民年齡計算至參保登記當年的12月31日。
第七條居民就業、戶籍遷移出本市，應辦理終止醫保關系和社會保障卡(醫療保險IC卡)注銷手續;參保人死亡的，醫保關系自然終止，本人所繳納的醫保費，不予返還。
參保人死亡的，直系親屬應在30日內辦理社會保障卡(醫療保險IC卡)注銷手續。
大學生非畢業原因結束高校生活，需辦理終止醫保關系。
第四章基本醫療保險費的籌集
第八條居民基本醫保費由個人或家庭繳費和政府補助資金構成，其中每年每人10元用于意外傷害保險。
第九條個人或家庭繳費標準如下：
(一)在校中小學生及18周歲及以下非在校居民，市區為每年每人40元;縣(市)、礦區為每年每人30元。
(二)女50周歲、男60周歲以上居民，市區為每年每人200元;正定縣、鹿泉市、藁城市、辛集市為每年每人160元;礦區、井陘縣、欒城縣、行唐縣、高邑縣、深澤縣、無極縣、平山縣、元氏縣、趙縣、晉州市、新樂市、靈壽縣為每年每人120元;贊皇縣為每年每人80元。
(三)低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人、享受最低生活保障及一級和二級傷殘喪失勞動能力的居民，個人不繳納基本醫保費，由各級政府給予補貼。
(四)其他參保居民，市區為每年每人250元;正定縣、鹿泉市、藁城市、辛集市為每年每人210元;礦區、井陘縣、欒城縣、行唐縣、高邑縣、深澤縣、無極縣、平山縣、元氏縣、趙縣、晉州市、新樂市、靈壽縣為每年每人170元。贊皇縣為每年每人130元。
(五)駐石高校在校大學生繳費標準為每年每人20元。
隨著經濟社會發展和醫療消費水平的變化，市人力資源和社會保障部門(以下簡稱人社部門)可根據基本醫�；鸬氖罩闆r和河北省最低工資標準及實施地區的調整情況，會同市財政部門提出調整個人繳費標準的方案，報請市政府批準后實施。
第十條政府補助資金標準，按中央、省、市有關規定確定。大學生基本醫保政府補助資金按照高校隸屬關系，由同級財政負責安排。
第十一條居民基本醫保費實行預繳費制，按年度繳納。每年9月1日至11月30日為集中辦理首次參保登記、繳費及居民醫保信息變更時間，逾期不予辦理。
符合參保條件的新遷入居民，自戶籍落戶之日起3個月內可以辦理參保和繳費，從繳費次月起享受醫保待遇;新生兒自出生之日起3個月內，辦理參保和繳費，從出生之日起享受醫保待遇。
居民享受醫保待遇的時間為每年的12月26日到次年的12月25日。大學生享受醫保待遇時間為繳費年度的9月1日到畢業年份8月31日;醫療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日。結束高校生活后醫療保險關系自行終止，余月不退費。
第五章基本醫療保險基金的支付
第十二條經辦機構從居民基本醫保基金中按每年每人20元標準撥付給高校，對在校學生參保率達到90%以上的高校，經辦機構從居民基本醫�；鹬性侔磪⒈Ｈ藬得磕昝咳嗽鰮�30元，一并作為大學生門診醫療資金，包干使用。大學生普通病病種門診醫療費的起付標準、支付比例、年度支付限額、就醫管理等由各高校自主制定。
第十三條基本醫療保險基金用于支付下列項目的醫療費用：1.住院;2.門診診治普通病種、慢性病病種、急診搶救病種、白內障超聲乳化加人工晶體置入、特殊病病種;3.產前檢查及住院分娩。
第十四條基本醫保基金支付門診醫療費，按病種類別分別管理。
(一)普通病種門診醫療費按以下辦法支付：在校中小學生及18周歲及以下年齡非在校居民起付標準為100元，其他居民起付標準為200元;基本醫�；鹬Ц侗壤秊�50%，累計支付限額為每年每人800元;支付限額以上部分，基本醫�；鸩挥柚Ц丁�
(二)基本醫�；鹬Ц堵圆〔》N門診醫療費，起付標準為200元，200元以上的部分由基本醫�；鹬Ц�50%，起付標準、年度支付限額按病種限額累加，病種數量、認定、年累計支付限額和就醫管理等具體管理辦法由市人社部門制定。
(三)基本醫�；鹬Ц都痹\搶救病種門診醫療費的起付標準和支付比例，參照住院費支付辦法執行。
(四)基本醫保基金支付特殊病病種〔包括門診放化療的惡性腫瘤、門診透析的慢性腎功能不全、門診使用抗排異藥物的器官移植、門診診治的血友病〕門診醫療費的起付標準和支付比例，參照住院費支付辦法執行。
單眼白內障門診超聲乳化加人工晶體置入手術視為一次住院，經辦機構與醫療機構結算醫療費實行限額管理，二級醫療機構每例2000元，三級醫療機構每例2100元;起付標準和支付比例執行就醫醫療機構住院醫療費的標準。
第十五條住院醫療費按以下辦法支付：
(一)基本醫�；鹬Ц蹲≡横t療費的起付標準為：一級醫療機構(含社區衛生服務中心)400元;二級醫療機構600元;三級醫療機構900元。醫療機構未評定級別的，參照基本標準相同的醫療機構級別執行。
(二)居民住院超過起付標準部分的醫療費由基本醫�；鸷蛡�人共同支付，基本醫保基金支付比例為：一級醫療機構(含社區衛生服務中心)為80%;二級醫療機構為70%;三級醫療機構為60%。居民繳納基本醫保費的年限與基本醫�；鹬Ц侗壤龗煦^。對連續參保繳費的，從第二年起，每增加一個繳費年度，基本醫�；鹬Ц侗壤黾�1%，增加的比例最高不超過10%。
第十六條居民使用支付部分費用的診療項目，個人先自付15%，其余85%再按規定由個人和基本醫�；鹬Ц丁Ｊ褂靡翌愃幤返�，個人先自付10%，其余90%再按規定由個人和基本醫�；鹬Ц�。
居民使用單價在1000元及以上一次性醫用材料的，個人先自付40%，其余60%再按規定由個人和基本醫�；鹬Ц�。一次性醫用材料的支付限額，參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。
第十七條居民產前檢查及住院分娩醫療費，由基本醫�；鹣揞~支付，標準如下：
自然分娩及門診檢查費1000元，難產(胎頭吸引、產鉗助產)及門診檢查費1500元;剖宮產及門診檢查費2000元。
第十八條經批準轉往外地醫療機構發生的醫療費，個人負擔比例提高5個百分點。
第十九條按年度計算，基本醫�；鹬Ц痘踞t療保險醫療費的限額為12萬元。超過支付限額的醫療費，通過大額補充醫療保險途徑解決，按《石家莊市城鎮居民大額補充醫療保險暫行辦法》(附件1)規定執行。
第二十條居民意外傷害通過意外傷害保險途徑解決，按《石家莊市城鎮居民意外傷害保險試行辦法》(附件2)規定執行。
第六章就醫及管理
第二十一條居民基本醫保實行協議醫療制度。醫療機構承辦基本醫保醫療服務，應經同級人社局審查取得居民基本醫保協議醫療機構資格，經同級經辦機構確定，并與經辦機構簽訂服務協議、辦理計算機聯網。醫療機構與同級經辦機構簽訂的服務協議，應明確各自的職責、權利、義務。
第二十二條取得居民普通門診資格協議醫療機構，可承辦居民基本醫保普通病種門診醫療服務;尚未取得居民普通門診資格的二級協議醫療機構及社區衛生服務機構可以到同級人社局申請資格，由同級經辦機構確定。
第二十三條本市行政區域內各高校醫務室(所)可向同級居民基本醫保經辦機構申請承辦大學生門診醫療服務;具備對外醫療服務資質的，可向同級居民基本醫保經辦機構申請承辦周邊居民門診醫療服務。
第二十四條居民就醫所用藥品、診療項目、醫療服務設施和收費標準參照本市職工基本醫療保險的規定執行。
第二十五條居民普通病種門診就醫，應選定在二級及以下協議醫療機構，一定一年不變。因病情需轉診的，應予以轉診，所發生的醫療費由轉診協議醫療機構按規定報銷。
第二十六條居民需要住院的，應到與經辦機構聯網的'協議醫療機構或有產科的協議醫療機構就醫。大學生因休學、寒暑假及法定假期、教學實習期間在非參保地患病需要住院的，應到家庭或實習單位所在地基本醫保協議醫療機構就醫，且應在3個工作日內通過所在高校向經辦機構備案。
第二十七條因所住協議醫療機構條件所限，需到其他醫療機構檢查、治療、購藥的，需經所住定點醫療機構醫�？坪藴省Ｍ鈾z、外治醫療費用由本人墊付，到所住協議醫療機構報銷。
第二十八條居民出院時，協議醫療機構應讓患者或其親屬核實住院醫療費用明細并簽字，未經患者或其親屬簽字的醫療費用，基本醫�；鸩挥柚Ц�。如有爭議，報同級經辦機構處理。
第二十九條特殊病種數量、病種認定、門診就醫管理由市人社部門制定。
第三十條參保人員就醫，原則上以參保當地的協議醫療機構就醫為主。因協議醫療機構條件所限，各縣(市)、礦區參保人員在市內醫療機構之間轉診的，報同級經辦機構核準，轉診原則上限定在外地的二級及以上醫療保險協議醫療機構;市內六區轉往外地醫療機構診治的，報市經辦機構核準。轉往我市以外醫療機構就醫，原則上限定在京、津、滬三地三級醫療保險協議醫療機構。
第三十一條居民醫保不辦理常駐外地就醫。
第三十二條下列醫療費用不納入基本醫�；鹬Ц斗秶�
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在國外以及香港特別行政區、澳門特別行政區、臺灣地區就醫的;
(五)服刑期間的;
(六)其他國家規定不予支付的。
第七章醫療費的結算及報銷
第三十三條普通病種、慢性病病種、白內障超聲乳化加人工晶體置入門診醫療費及住院醫療費，應個人負擔的由本人使用現金支付;應由基本醫�；鹭摀挠蓞f議醫療機構記賬。記賬的醫療費，由同級經辦機構負責與協議醫療機構結算。
第三十四條醫療費結算辦法，由同級經辦機構制定。
第三十五條協議醫療機構應及時將居民就醫的相關信息通過醫療保險計算機網絡及時上傳至醫保經辦機構，醫保經辦機構按結算辦法的規定將應由基本醫�；鹬Ц兜尼t療費按95%撥付，其余5%留作基本醫保醫療服務合同保證金，視考核情況再予撥付。
第三十六條居民診治急診搶救病種醫療費，通過所在社區勞動保障工作站、高校，憑相關資料，到同級經辦機構按規定審核報銷。
第三十七條大學生休學、寒暑假及法定假期、教學實習期間在非參保地住院的醫療費，憑相關材料，由所在高校負責統一到經辦機構按規定審核報銷。
第三十八條居民在協議醫療機構住院期間，經批準到其他醫療機構檢查、治療、購藥的醫藥費，先由個人墊付，由批準醫療機構按規定報銷，并列入本次住院費用。
第三十九條轉往石家莊市以外醫療機構診治的醫療費，先由個人墊付，診治終結后，通過所在社區勞動保障工作站、高校，憑相關資料，到同級經辦機構按規定審核報銷。
第四十條居民產前檢查及住院分娩的醫療費，先由個人墊付，產后通過所在社區勞動保障工作站、高校，憑相關資料到同級經辦機構按規定審核報銷。
第八章風險調劑基金建立及使用
第四十一條風險調劑金按照《石家莊市城鎮基本醫療保險市級統籌方案(試行)》的有關規定辦理。具體調劑辦法，由市人社部門會同財政部門制定。
第九章監督考核
第四十二條成立由基本醫療保險行政部門、財政部門、審計部門、經辦機構、醫療機構、居民代表參加的居民醫�；鸨O督委員會，對居民醫�；疬\營情況實施監督。居民對有關單位及人員的投訴和舉報受法律保護。
第四十三條人社部門負責對參保居民、協議醫療機構、勞動保障工作站和高校執行居民基本醫保政策、規定的情況進行監督、檢查和考核。參保居民、協議醫療機構、勞動保障工作站和高校應積極配合。
第十章獎懲
第四十四條協議醫療機構、勞動保障工作站、高校、各級經辦機構工作人員積極宣傳和認真執行居民醫保政策、規定，成績突出的，由人社部門予以表彰。
第四十五條社會保險經辦機構以及醫療機構、參保人員個人等違反《中華人民共和國社會保險法》有關規定的，依據該法的有關規定處理。
第十一章附則
第四十六條居民因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫療費，由同級政府綜合協調解決。
第四十七條本細則由石家莊市人力資源和社會保障局負責解釋，自2012年1月1日起實施，有效期至2016年12月31日。本實施細則執行之日起，納入市級統籌的原統籌地區有關文件自行廢止。
附件1.石家莊市城鎮居民大額補充醫療保險暫行辦法
第一條根據《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施細則》，制定本辦法。
第二條本辦法所稱的大額補充醫療保險，是指本市各級基本醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)作為投保人，按商業保險原則，集體向作為保險人的商業保險公司投保，參加基本醫療保險的居民、大學生(以下簡稱居民)作為被保險人，其發生的超過居民基本醫�；鹉甓戎Ц断揞~以上的醫療費用，由保險人負責賠付的商業補充醫療保險。
第三條大額補充醫療保險的保費，未成年人(含在校的中小學生及學齡前兒童、職業高中、中專、技校學生和18周歲及以下年齡的非在校居民)按每年每人10元的標準籌集，成年人(18周歲以上年齡居民)按每年每人30元的標準籌集，大學生的大額補充醫療保險費由基本醫�；鹬Ц�。大額補充醫療保險費，由被保險人個人或家庭繳納。凡自愿參加城鎮居民基本醫療保險的居民，應同時參加大額補充醫療保險，其保費與基本醫療保險費一并繳納。被保險人繳納的大額補充醫療保險費，由同級經辦機構于當年12月份一次性交付保險人。
第四條按基本醫療保險的結算年度計算，被保險人的醫療費超過基本醫療保險基金年度支付限額以上的部分，由保險人賠付70%。賠付醫療費用的限額為每年每人15萬元。在一個結算年度內住院診療過程跨年度的，按診療終結時間確定結算年度。
第五條大額補充醫療保險的就醫管理、賠付范圍，按居民基本醫療保險的有關規定執行。
第六條大額補充醫療保險的醫療費用結算年度與居民基本醫療保險的結算年度一致。
第七條當被保險人醫療費超過基本醫療保險基金年度支付限額進入大額補充醫療保險支付范圍時，投保人應通知保險人。被保險人仍憑社會保障卡(醫療保險IC卡)和病歷本就醫，協議醫療機構仍應按居民基本醫保的有關規定對其進行診療，但醫療費用需由個人墊付。診治終結后，憑全部病歷資料、住院醫療費用明細、醫療費收據及復印件、大額補充醫療保險索賠申請表、本人身份證(學生證、戶口本)復印件、社會保障卡(醫療保險IC卡)，通過投保人向保險人索賠。保險人應在20日內作出賠付。
第八條本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法暫定為二年期限。期滿后，投保人根據運行情況與保險人協商提出調整意見，經財政部門同意后，報市政府批準執行。
第九條本辦法本著為居民利益著想的宗旨，兼顧各方利益，期滿后保險人如出現較大的虧損，投保人和保險人協商解決意見，經財政部門同意后，報市政府批準辦理;如有盈余，經財政部門同意，保險人提取管理費后，結余部分返還投保人，留作下年度使用，或用于支付意外傷害保險醫療費。
第十條本辦法執行情況及居民大額補充醫療保險收支情況接受居民和審計部門的監督。
第十一條保險人、投保人、被保險人之間發生有關大額補充醫療保險爭議時，由爭議方協商解決。協商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。
附件2.石家莊市城鎮居民意外傷害保險試行辦法
第一條為保障本市參加城鎮基本醫療保險居民(簡稱居民)意外傷害醫療，聯系意外傷害醫療管理實際，制定本辦法。
第二條意外傷害保險是指居民作為被保險人，由各級居民基本醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)作為投保人，按商業保險原則，向作為保險人的商業保險公司(以下簡稱保險人)投保團體意外傷害醫療保險(以下簡稱意外傷害保險)，被保險人因意外傷害所發生的住院醫療費用，由保險人按規定賠付。
第三條意外傷害是指因遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件。意外傷害主要包括：車禍、中毒、銳(鈍)器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊(注射疫苗除外)、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、火災、輻射、爆炸等情形。
第四條意外傷害保險的保險期間為一年，保險年度按醫療保險年度計算(上年12月26日至當年12月25日)。意外傷害保險費每年每人為10元，由投保人統一繳納。
第五條被保險人因意外傷害(含意外傷害的后續治療)在基本醫療保險協議醫療機構接受治療(急診和搶救除外)，或在異地醫療機構接受治療，均應在3個工作日內通知保險人。由于報案延遲致使保險人增加的勘查、檢驗等費用應由被保險人或受益人承擔，但因不可抗力導致的延遲除外。
第六條被保險人因意外傷害在基本醫療保險協議醫療機構住院，或在外地醫療機構住院，經保險人認定，符合意外傷害保險支付范圍的醫療費，按照基本醫療保險統籌基金支付醫療費的相關規定賠付。被保險人因違法、故意、從事高風險運動而造成的意外傷害除外。被保險人因意外傷害而發生的醫療費依法應由第三方賠付的除外。
應當由第三人支付的醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由保險人按《社會保險基金先行支付暫行辦法》(中華人民共和國人力資源和社會保障部令2011第15號令)的相關規定執行。
第七條在一個保險年度內，被保險人由基本醫療保險和意外傷害保險支付醫療費兩項合計的限額，執行基本醫療保險的年度支付限額，其中屬于基本醫療保險支付范圍的，由投保人支付，屬于意外傷害保險支付范圍的，由保險人支付。超過基本醫保年度支付限額部分，由保險人按大額補充醫療保險的支付辦法賠付。
第八條保險人、投保人、被保險人發生有關意外傷害保險爭議時，按保險協議，由爭議方協商解決。協商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。
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