2016年天津醫保實施政策解讀
日前，天津政務網刊發《天津市人民政府關于進一步完善醫療保險制度意見》(以下稱《意見》)。該《意見》從即日起施行，有效期5年。
天津醫保新政實施了，變化還不少�！兑庖姟饭�10個方面34項政策，全面涵蓋了醫療保險政策、經辦、監管、服務、信息化以及推動醫改的工作。
今天，針對市民關注的完善醫保報銷政策等多方面問題，市人力社保局總經濟師高連歡、醫療保險處處長高鐘生予以權威解讀。
1、重大疾病有效救治
構建多層次大病保障體系 重大疾病實行病種付費
重大疾病、罕見病不僅對患者個人，乃至整個家庭都會造成巨大的經濟壓力。如何有效救治重大疾病，罕見病患者?
高連歡說，《意見》明確要研究建立重特大疾病保障制度。在現有保障體系基礎上，針對有重大社會影響的重大疾病、罕見病，實行病種付費，通過談判等方式，將特種藥品納入保障范圍，建立精準保障制度。同時探索利用部分基金結余，托底保障重特大疾病患者，以減少家庭醫療費用負擔。
2、保障困難群體醫療救治
全額補助困難群體參保 加強對特別困難群體的保障
高連歡說，對于困難群體的醫療幫扶，主要從4個方面著手。
一是全額補助困難群體參保，重殘、低保、以及其他各類困難人員參加居民醫保，個人不繳費，由政府全額補助。據測算，上述各類群體共涉及44.62萬人。
二是提高低保戶、低保邊緣戶的籌資和保障水平，籌資標準由低檔850元調整為中檔1080元，住院報銷比例相應提高5個百分點。預計涉及20.63萬人。
三是加強對特別困難群體保障。對低保戶和低保邊緣戶當中的的重殘、單親、失獨、農村五保和城市“三無”人員，以及優撫對象，參加居民醫保按高檔1380元籌資，政府全額補助，并享受相應的醫保待遇。共計9.6萬人。
四是加強傷殘軍人的醫療保障。一至六級傷殘軍人參加職工醫保，由單位繳費或政府補助參保。
3、完善醫保報銷
調整醫保門診住院報銷起付線 門診醫保額度跨年積累
以往，一些市民為了湊夠“門檻費”，會進行一些不必要的門診消費行為，造成浪費。為了不免此種情況的發生，本市將進一步完善醫保報銷政策，擴大居民門診報銷范圍，由目前只在一級醫院報銷擴大到開展公立醫院改革的二級醫院。
調整職工和居民醫保的門診報銷起付線：目前，本市職工醫保門診起付線為：在職職工和不滿60周歲退休人員800元、不滿70周歲退休人員700元、滿70周歲退休人員650元;居民醫保門診起付線統一為500元�！兑庖姟芬幎�，參保人員門診就醫，醫療費用連續1年、2年、3年及以上未超過起付標準的，轉年起付標準分別降低100元、200元、300元，這樣調整有利于引導參保人員減少不必要的門診消費行為。
調整職工醫保住院報銷起付線：目前，本市職工醫保第一次住院起付線一、二、三級醫院分別是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付線分別是270元、350元、500元�！兑庖姟芬幎�，在職人員門診費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年患病住院時，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院不收起付線。按照2015年數據測算，預計增加住院支出1.6億元，惠及約15萬人，人均減負1040元。這樣調整有利于促進門診減少不必要的醫療，并加大對住院的保障力度。
實行門診醫保額度跨年度積累：參保人員門診費用未達到最高支付額度的(職工醫保為5500元、居民醫保為3000元)，差額部分可轉移到本人以后年度的住院最高支付額度中(職工醫保為35萬元、居民醫保為18萬元)，并逐年累加計算，只增不減。例如：參保職工當年發生門診費用1000元，剩余的4500元額度累加到以后年度的住院額度中，計算后為35.45萬元。第二年發生門診費用為500元，剩余的5000元額度累加到以后年度的住院額度中，計算后為35.95萬元。這項政策惠及所有參保人員。這樣調整，有利于緩解年底門診突擊購藥問題，一定程度上也提高了大病保障水平。
規范門診藥店報銷比例：自2017年起，職工和居民醫保在定點零售藥店購藥費用，報銷比例分別確定為65%和50%。
4、緩解年底突擊購藥問題
參保人員個人賬戶70%劃入社�？� 可自主提現
醫療保險處處長高鐘生說，目前，職工醫保個人賬戶資金專項用于支付應由個人負擔的住院(門診特殊病)、急診留觀、家庭病床和門急診就醫的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品的費用。為了緩解年底突擊購藥，抑制社�？ㄍ饨韬退幤返官u等非法行為，本市將提升個人賬戶使用效能。
將參保人員當年個人賬戶的70%按月劃入社會保障卡，由參保人員自主用于補償個人就醫時自付的醫療費用以及購買商業健康保險、健康體檢等，這將惠及405萬人。尤其，提高個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院，年度內醫療費用超過5萬元的，可申請將個人賬戶余額一次性提取，用于補償個人負擔的醫療費用。
需要提醒的是，市民提現前，應到社保卡的發卡銀行激活其金融賬戶功能，為安全起見，應設置安全密碼。這項服務10月份實施，10月底或11月初，就可實現提現功能。
5、推進醫療保險付費方式改革
推廣實行門診按人頭付費制度 住院按病種付費制度
據介紹，目前，本市已經實行了醫�；鹂傤~管理，實現了醫保基金收支平衡、略有結余;對結節性甲狀腺腫甲狀腺切除術、急性單純性闌尾炎闌尾切除術等102個住院病種探索了單病種付費;在天津市南開區三潭醫院、海洋石油總醫院等6家二級醫院、南開區向陽路街社區衛生服務中心等16家社區醫院和天津醫藥集團馬光醫療投資管理有限公司1家醫療集團試行了糖尿病門特按人頭付費，覆蓋人數近萬人。按此思路，《意見》中明確了醫保付費方式改革的具體措施，即深入實施醫�；鹂傤~管理制度、加快推廣門診按人頭付費制度、積極實行住院按病種付費制度。
6、加強醫保管理服務
建立信息管理體系 糖尿病送藥上門服務
目前，本市建立了“一庫、一網、一卡”的信息管理體系。還將加強醫保數據庫標準化建設，建立醫保服務協議信息管理系統，完善醫保服務機構、醫師藥師、藥品、診療項目等基礎數據庫。強化醫保智能審核，全面推動門診、門特、住院診療信息由醫療服務機構實時上傳至醫保經辦機構，運用信息化手段實行智能審核。
拓展“互聯網+”在醫保服務領域的應用，推廣實施糖尿病等慢性病送藥服務試點，鼓勵有資質的醫療服務機構網上售藥、送藥上門，實現便民服務。目前，本市試行的糖尿病送藥上門服務，已經有1.4萬人自愿加入。
此外，還將進一步規范社會保障卡的使用，需要強調的是，社會保障卡是參保人員辦理人力社保各項事務的.唯一合法憑證，嚴禁借出、借入和非法倒賣。
7、加強醫保監督管理?
加強醫保實時監控 多部門聯動嚴查騙保等違法行為
加強醫保實時監控系統功能。規范醫保門診特定病種管理，實行醫保門特病鑒定管理，建立門特鑒定中心和復查中心，杜絕虛假門特登記，并推行門特病患者定點就醫和分級診療機制。
建立醫保誠信制度。按照社會誠信建設要求，構建醫保誠信系統，對醫保相關方實行誠信管理，逐步實現醫保誠信管理與市場主體信用信息公示系統、銀行征信系統對接，形成誠信激勵失信懲戒的聯動管理機制。
公示醫保就醫診療信息。按照信息公開要求，定期公開醫保定點服務機構、醫師(藥師)、門診、住院醫療費用等信息，引導群眾就醫。加強部門聯動與社會監督。鼓勵社會各界對醫保欺詐騙保行為舉報投訴，發動群眾進行社會監督。
探索建立醫保風險儲備金制度。結合醫�；鹗罩ьA算情況，每年從當年度基金收入中提取一定比例的基金作為風險儲備金，用于應對人口老齡化導致醫療費用不斷增長、醫�；甬斊谑詹坏种У惹闆r。
8、意外傷害附加保險還會實施嗎?
繼續實施意外傷害附加保險制度 參保人員均納入保障范圍
據介紹，自2001年開始，本市建立實施了全民意外傷害附加保險制度。凡是參加職工醫保和居民醫保的人員均納入意外險的保障范圍，保險費分別從職工大額醫療費救助資金和居民基本醫療保險資金中籌集，參保人個人不繳費;凡是因突發的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，按照標準賠付。制度運行5年來，總支出金額達到15億元。今后，將繼續深入實施意外傷害附加保險制度。
9、京津冀醫保協同發展
津冀兩地已簽署《備忘錄》 下一步實現醫療保險機構互認
目前，天津市人社局與河北省人社廳共同簽署了《共建津冀異地就醫結算平臺工作備忘錄》，將從六個方面共同建設“津冀兩地跨省市異地就醫結算”服務平臺。下一步將按照京津冀協同發展重大戰略部署，深化醫療保險管理合作，實現醫療保險定點醫療機構互認，方便參保人員異地就醫;同時，健全異地就醫協查機制，相互提供信息核對及協查服務，協同做好雙方定點醫療機構的監管。
10、控制醫療費過快增長
引導轉變醫療機構發展模式 促進公立醫院改革
過快增長的醫療費用，給市民就醫造成了不小的經濟負擔。如何有效控制過快增長的醫療費用，備受關注。市人力社保局總經濟師高連歡表示，《意見》明確要繼續做好維護參保人員權益、促進公立醫院綜合改革、支持分級診療和“醫養結合”等工作，通過醫�；鸱峙洹⒒鶎俞t療機構用藥報銷、醫師多點執業、付費方式改革、信息化建設、建立長期護理保險等具體措施，實現“三醫聯動”，目標是引導醫療服務機構轉變發展模式，控制醫療費用過快增長，切實減輕人民群眾醫療負擔。
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