湖南長沙醫保付費方式改革方案

2016湖南長沙醫保付費方式改革方案

　　3月17日，長沙市召開醫療保險付費方式改革動員暨培訓會議。會議透露，自2016年1月1日起長沙基本醫療保險正式實施總額控制付費方式，打響了湖南醫保付費方式改革的第一槍。市委常委、副市長張迎春主持會議并講話。

　　2015年以來，市人社局在市政府組織下，根據長沙醫改工作需要和醫保實際情況，從科學性、合理性和可操作性三個要素出發，多次外出考察學習，吸取先進經驗，會同市衛計委組織相關部門和專家，反復開展調研論證，制定方案草案。經過先后12次修訂方案，于2016年2月聯合財政、衛計、發改等部門出臺了《長沙市基本醫療保險付費總額控制方案》。

　　基本醫療保險付費總額控制是以醫療保險基金實際收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡、略有結余、公開透明”的模式，建立以病種分值為核心，以“總量控制、額度分配、月度預撥、年度決算”為結算辦法的醫療保險總額控制體系，明晰醫院分級功能，強化醫療審核監管，創新醫療保險共建模式，實現降低參保人員醫療費用負擔、提高基金使用效率、引導合理就醫的基本目的。

　　張迎春強調，推進醫保付費方式改革勢在必行，意義重大，全市各級各部門要站在政治和全局的高度來認識醫保付費方式改革的重要性，站在醫保事業健康發展、醫療衛生體制改革和保障改善民生的角度來推進，以高度負責的態度認真抓好落實。要按照全市安排部署，全面啟動實施總額控制付費方式改革，全力保障落實好相關工作。

　　從“結算式”變為“預算式”，從“后付制”變為“預付制”

　　長沙醫保付費方式改革，亮點幾何?

　　3月17日，長沙市召開“醫療保險付費方式改革動員暨培訓會議”，宣布從2016年1月1日起，全面啟動以病種分值支付為核心，以“總量控制、額度分配、月度預撥、年度決算”為結算辦法的醫保總控體系。這預示著長沙市醫保實現從“結算式”向“預算式”、從“后付制”向“預付制”根本性的轉變，成為湖南醫保付費方式改革的“排頭兵”。

　　早在2000年，長沙市就啟動了職工醫保制度改革，主要實施按項目付費的方式。多年以來，醫保制度在保障人民群眾醫療需求的同時，也面臨醫療費用持續增長、基金累計結余支撐水平持續偏低、醫�；�金將面臨支付缺口等問題。實施總控付費方式改革，是解決當前醫保困境的核心舉措，是大勢所趨。此次長沙市醫保付費方式改革，有幾大亮點呢?

　　亮點一：病種分值支付后，上級醫院主動增收重病患者多了，普通患者得以向下級醫院流動

　　改革后的醫保總控體系，以病種分值支付為核心。病種分值支付，即根據各病種之間所需基金支出平均值的比例關系，得出相應的病種分值，以此作為醫保和醫療機構結算的支付依據。

　　長沙市醫保局根據醫保費用的歷史數據，經過專家反復論證，制定了《長沙市醫療保險病種分值表》，統一病種分值，收治病種越難，得分越高，基金支付額也越高，反之則越低。此舉促使上級醫院主動減少普通患者的收治量，轉而增收重病患者，普通患者得以向下級醫院流動，促進形成分級診療格局。

　　亮點二：費用結算辦法，從“結算式”向“預算式”，從“后付制”向“預付制”轉變

　　改革后的費用結算辦法，以年度職工和城鄉居民醫保基金預算總收入為總量范圍，提取風險儲備金后，按基金支出科目進行額度分配，確定當年的總控基金支出額。每月月初，根據上一年度月均基金支出情況，預撥本月的醫療費用，年底根據考核結果及基金實際收入進行年度決算。

　　這是長沙市醫保從“結算式”向“預算式”，從“后付制”向“預付制”轉變的重要一步，有利于醫療機構自身發展，也有利于醫保基金的預決算管理，提升醫保精細化管理水平。

　　亮點三：實行單列病例管理，對病情復雜、治療難度大、基金支出高的病例，按項目付費

　　總控付費方式不是片面追求費用低額度、基金低支出，對病情復雜、治療難度大、基金支出高的病例，實行單列病例管理，按項目付費，最大程度地保證參保人員合理的醫療需求，保證醫療機構合理的經營收入。

　　亮點四：實施政府考核獎勵，惠及醫保工作執行到位、考核優秀的醫療機構

　　由政府支持，建立獎勵機制，對醫保工作執行到位、考核優秀的醫療機構，給予一定的物質獎勵，充分調動醫療機構的積極性和主動性。

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