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2016年大連職工醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整政策
醫(yī)療保險是很多職工都會接觸到的問題，這是國家社保的一部分，具有強制性，是需要用人單位和個人共同繳納的，下面就跟著想一起了解下2016年大連職工醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整政策吧!
為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險制度，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，市人力資源和社會保障局對《大連市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》(以下簡稱規(guī)定)進(jìn)行了修訂。此次修訂主要涉及職工基本醫(yī)療保險繳費年限、待遇享受時間等內(nèi)容。其中，將參保人員在本市實際繳納職工基本醫(yī)療保險費的最低年限由5年調(diào)整為10年，三級醫(yī)院住院醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)由原先的850元提高至1200元或850元。本規(guī)定自2016年6月1日起施行，《大連市人民政府關(guān)于印發(fā)大連市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的通知》(大政發(fā)〔2011〕26號)同時廢止。
怎樣才能享受退休人員醫(yī)療保險待遇
《規(guī)定》第十條明確，職工基本醫(yī)療保險實行最低繳費年限和視同繳費年限制度。具體如下：
(一)參保人員辦理養(yǎng)老保險退休后，在我市實際繳納基本醫(yī)療保險費須滿10年及以上，累計繳費年限(包括視同繳費年限和實際繳費年限)須滿25年及以上的，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
(二)參保人員達(dá)到法定退休年齡時，繳費年限未達(dá)到上述規(guī)定，屬于單位欠費的，由用人單位和職工按照欠費年度的繳費基數(shù)和比例一次性補繳基本醫(yī)療保險費;屬于其他原因的，由參保人員按照退休時上月繳費基數(shù)(無上月繳費基數(shù)的，以退休時全市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù);2004年1月1日前退休的，按照2004年全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù))和6%的繳費比例一次性躉繳所差年限的基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定一次性躉繳的費用全部納入統(tǒng)籌基金。
(三)社會保險法實施時，已成立的用人單位及職工，起始繳納職工基本醫(yī)療保險費的時間不得晚于社會保險法的公布實施時間，即2011年7月1日。
凡已參加基本養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員，應(yīng)按基本養(yǎng)老保險的起始繳費時間確定基本醫(yī)療保險起始繳費時間，最早起始繳費時間為2002年4月1日。
(四)市本級單位在職職工2004年1月1日之前和靈活就業(yè)人員2002年4月1日之前，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。其他區(qū)市縣視同基本醫(yī)療保險繳費年限時間，按照各區(qū)市縣市級統(tǒng)籌時確定的時間執(zhí)行。
市人社局介紹，醫(yī)療保險繳費年限分為視同繳費年限和實際繳費年限。本市單位職工2004年1月1日之前，靈活就業(yè)人員2002年4月1日之前，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。視同繳費年限主要是為了解決醫(yī)療保險制度建立初期，臨近退休人員繳費年限不足問題。隨著本市醫(yī)療保險制度建立與發(fā)展，實際繳費年限已經(jīng)逐步成為醫(yī)療保險繳費年限的主要組成部分。此次修訂，從維護(hù)長期在本市繳費職工權(quán)益的角度出發(fā)，將參保人員在本市實際繳納職工基本醫(yī)療保險費的最低年限由5年調(diào)整為10年。也就是說，參保人員在本市辦理養(yǎng)老保險退休后，在本市實際繳納職工基本醫(yī)療保險費須滿10年及以上，累計繳費年限(包括視同繳費年限和實際繳費年限)須滿25年及以上的，才能享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
繳費中斷還能享受基本醫(yī)保待遇嗎
市人社局介紹，為鼓勵參保人員連續(xù)繳納醫(yī)療保險費，更好地體現(xiàn)醫(yī)療保險權(quán)益與義務(wù)對等，提升醫(yī)療保險精細(xì)化管理水平。修訂后的規(guī)定對參保人員的待遇享受開始、停止時間，以及補費標(biāo)準(zhǔn)都進(jìn)行了規(guī)定。
《規(guī)定》明確，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照相關(guān)規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。
《規(guī)定》第二十四條確定，參保人員按照以下規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇：
(一)首次參保人員參保繳費到賬后享受基本醫(yī)療保險待遇。繳費中斷的，從中斷次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。
(二)在職職工繳費中斷的，從再次繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。其中，屬職工調(diào)轉(zhuǎn)或在同一用人單位工作期間繳費中斷，且中斷時間不超過3個月的，用人單位及職工整體補繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費后，職工在繳費中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。
(三)靈活就業(yè)人員繳費中斷的，從再次繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。繳費中斷期間的基本醫(yī)療保險費，參保人員可自愿補繳，但在繳費中斷次月至再次繳費月發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
(四)參保人員達(dá)到法定退休年齡時，因繳費年限未達(dá)到規(guī)定，而不能享受醫(yī)療保險退休人員待遇的，其醫(yī)療保險各項待遇停止支付;參保人員躉繳所差年限基本醫(yī)療保險費并辦理退休手續(xù)后，從次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
(五)參保退休人員按規(guī)定定期進(jìn)行醫(yī)療保險待遇資格認(rèn)定，未在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行認(rèn)定的，醫(yī)療保險待遇暫不予支付。
醫(yī)保基金個人賬戶余額可依法繼承
《規(guī)定》確定，基本醫(yī)療保險基金由個人賬戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。
(一)個人賬戶。個人賬戶基金的構(gòu)成包括在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費、用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費按比例劃入部分、個人賬戶中的利息收入。
(二)統(tǒng)籌基金。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定劃入個人賬戶后的余額部分，全部作為職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
《規(guī)定》第十九條明確，職工個人賬戶以本人繳費工資為基數(shù)，分年齡段每月按一定比例劃入。不滿45周歲的職工，按2.3%劃入;45周歲及以上職工，按2.8%劃入。
退休人員按本人月退休金的6%劃入。其中：本人月退休金低于全市上年度月平均退休金的，按全市上年度月平均退休金的6%劃入。職工個人賬戶劃撥比例今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和基金運行情況適時調(diào)整。
靈活就業(yè)人員繳費期間不建立個人賬戶，其繳納的醫(yī)療保險費全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，待其符合退休條件辦理退休手續(xù)后，按照退休人員標(biāo)準(zhǔn)建立個人賬戶。
用人單位欠繳醫(yī)療保險費時，在職職工個人賬戶停止劃入。用人單位補繳后，按規(guī)定劃入。
《規(guī)定》第二十條明確了基本醫(yī)�；鸬氖褂谩＝y(tǒng)籌基金主要用于支付住院、家庭病床和門診部分治療項目的醫(yī)療費用。個人賬戶資金主要用于支付門診和協(xié)議管理藥店發(fā)生的醫(yī)療、購藥費用，也可用于住院醫(yī)療費用的個人支付部分。
《規(guī)定》第二十一條明確，基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。第二十二條規(guī)定，個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。
四類情況不納入基本醫(yī)保支付范圍
《規(guī)定》第二十五條明確，統(tǒng)籌基金支付應(yīng)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。此次修訂的一大變化是將三級醫(yī)院住院醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)由原先的850元提高至1200元或850元，而二級醫(yī)院及�？漆t(yī)院、一級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)則不變。
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院為1200元或850元，二級醫(yī)院及�？漆t(yī)院為500元，一級醫(yī)院為300元。轉(zhuǎn)診異地住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。
(二)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為25萬元。超過年度最高限額部分，可通過補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助等途徑解決。
(三)個人負(fù)擔(dān)比例：三級醫(yī)院為15%，二級醫(yī)院及�？漆t(yī)院為12%，一級醫(yī)院為10%：轉(zhuǎn)診異地住院治療的，個人負(fù)擔(dān)比例為30%，退休人員減半。根據(jù)基金使用情況，適當(dāng)降低各級中醫(yī)醫(yī)院個人負(fù)擔(dān)比例。
納入分級診療管理范圍的疾病，在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)個人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)拉開差距。未按分級診療規(guī)定進(jìn)行轉(zhuǎn)診的患者，在同等級醫(yī)院的個人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)提高。
(四)門診部分治療項目實行限額或定額管理，在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)單獨設(shè)立1次起付標(biāo)準(zhǔn)。
《規(guī)定》第二十六條明確，下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金支付的。
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付�；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
因急診未在定點機(jī)構(gòu)住院需5個工作日內(nèi)備案
在醫(yī)療服務(wù)管理方面，《規(guī)定》進(jìn)行了多項明確。參保人員持社會保障卡可自主選擇本市與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就醫(yī)、購藥。
享受基本醫(yī)療保險待遇的人員需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴(yán)格遵守轉(zhuǎn)診制度。市級統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)由低等級轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院，應(yīng)自負(fù)住院起付標(biāo)準(zhǔn)差額部分;由高等級轉(zhuǎn)往低等級醫(yī)院，不再自負(fù)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員因病確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)域外住院治療的，須由統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)最高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。符合異地轉(zhuǎn)診條件，但因特殊原因未按規(guī)定及時辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)的，基本醫(yī)療保險個人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)提高。
參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需在5個工作日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報備案;符合急診、急救條件，但未在規(guī)定時間辦理備案手續(xù)的，基本醫(yī)療保險個人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)提高。
參保人員辦理治療型家庭病床由經(jīng)治醫(yī)生提出建床申請，協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。治療型家庭病床每次建床時間為2個月。
企業(yè)“欠費”逾期將處以欠繳額3倍以下罰款
《規(guī)定》在法律責(zé)任方面共有九條內(nèi)容。其中規(guī)定，對于用人單位不辦理醫(yī)療保險登記的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳醫(yī)療保險費數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上3000元以下的罰款。
用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收0.5‰的滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險基金;逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;屬于醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;對有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。
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