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天津2016職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇新規(guī)定
市人力社保局關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇有關(guān)問題的通知
津人社局發(fā)〔2015〕65號
各區(qū)(縣)人力資源和社會(huì)保障局，各委辦局(集團(tuán)總公司)人力資源部門，有關(guān)單位：
為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“基本醫(yī)保”)制度，簡政放權(quán)，規(guī)范管理，維護(hù)參保人員權(quán)益，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(市人民政府令第49號)，現(xiàn)將職工醫(yī)保參保繳費(fèi)及待遇有關(guān)問題通知如下：
一、單位參保繳費(fèi)及待遇
各類用人單位及其職工應(yīng)依法參加職工基本醫(yī)保，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療救助費(fèi)。職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)保基金、大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和意外傷害附加保險(xiǎn)資金按規(guī)定報(bào)銷。
(一)新參保的用人單位及其職工應(yīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式(單位繳費(fèi)比例11%、職工繳費(fèi)比例2%)參保，自參保繳費(fèi)之月起，職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷，并建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。
(二)已經(jīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)的單位，因連續(xù)兩年(含)以上生產(chǎn)經(jīng)營虧損，繼續(xù)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)確有困難的，經(jīng)職工代表大會(huì)或職工大會(huì)討論通過，可以按下列程序變更為按大病統(tǒng)籌模式(單位繳費(fèi)比例8%、職工個(gè)人不繳費(fèi))參保繳費(fèi)：
1.申請。用人單位應(yīng)向參保所在區(qū)縣人力社保部門提出申請，填報(bào)《用人單位由統(tǒng)賬結(jié)合模式變更按大病統(tǒng)籌模式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請表》(以下簡稱《申請表》)，并提供職工代表大會(huì)或職工大會(huì)決議、前兩個(gè)年度會(huì)計(jì)報(bào)表(資產(chǎn)負(fù)債表、損益表，加蓋單位公章。下同)、職工和退休人員名冊。
2.核實(shí)。區(qū)縣人力社保部門收到申請材料后5個(gè)工作日內(nèi)對相關(guān)材料和情況進(jìn)行核實(shí)，并在《申請表》中簽署意見。
3.變更。區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)經(jīng)區(qū)縣人力社保部門核實(shí)的《申請表》、職工代表大會(huì)或職工大會(huì)決議、會(huì)計(jì)報(bào)表及職工和退休人員名冊，為用人單位辦理參保繳費(fèi)模式變更。自變更之月起，職工及退休人員不建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。
市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督指導(dǎo)，并于每年12月底，向市人力社保部門報(bào)告當(dāng)年全市及各區(qū)縣用人單位參保繳費(fèi)模式變更情況。
(三)已經(jīng)按大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)的單位，申請變更為按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)，應(yīng)為退休人員一次性繳納5年個(gè)人賬戶所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)予以辦理。自變更之月起，職工及退休人員建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。
為退休人員一次性繳納個(gè)人賬戶所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算公式為：(繳費(fèi)當(dāng)月70周歲以下退休人員人數(shù)×480元+70周歲以上退休人員人數(shù)×600元+建國前老工人人數(shù)×720元)×5年。
二、個(gè)人參保繳費(fèi)及待遇
按照個(gè)人參保的規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的無雇工個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員(以下簡稱“個(gè)人參保人員”)，可一并按大病統(tǒng)籌模式(個(gè)人繳費(fèi)比例8%)參加職工基本醫(yī)保，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療救助費(fèi)。自連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)保基金、大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和意外傷害附加保險(xiǎn)資金按規(guī)定報(bào)銷，不建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。其中：
(一)與用人單位終止、解除勞動(dòng)合同的人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿人員，在終止、解除勞動(dòng)合同或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后兩個(gè)月內(nèi)參加基本醫(yī)保的，自參保繳費(fèi)之月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。
(二)因當(dāng)年度連續(xù)繳費(fèi)未滿六個(gè)月，不具備醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷條件的，個(gè)人不再繳納當(dāng)年度大額醫(yī)療救助費(fèi)。
三、中斷繳費(fèi)及補(bǔ)繳費(fèi)
(一)單位職工或個(gè)人參保人員中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以在繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上補(bǔ)繳。
1.單位職工連續(xù)中斷繳費(fèi)不超過三個(gè)月，以及個(gè)人參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后中斷繳費(fèi)不超過六個(gè)月，并且當(dāng)年中斷繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在次年3月份(含)以前辦理補(bǔ)繳的，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。
2.個(gè)人參保人員連續(xù)繳費(fèi)未滿六個(gè)月中斷繳費(fèi)，且在中斷繳費(fèi)后六個(gè)月內(nèi)恢復(fù)繳費(fèi)并及時(shí)足額補(bǔ)繳的，視為連續(xù)繳費(fèi)。自連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。
3.個(gè)人參保人員連續(xù)中斷繳費(fèi)超過六個(gè)月，自恢復(fù)繳費(fèi)之月起連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷，中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可不再補(bǔ)繳。
(二)參加本市職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，并按規(guī)定向前補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，可一并向前補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的起始時(shí)間，單位職工不早于2001年11月份，個(gè)人參保人員不早于2003年7月份。補(bǔ)繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不支付。
個(gè)人參保人員向前連續(xù)補(bǔ)繳五年及以上的，自參保繳費(fèi)之月起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。
(三)單位職工或個(gè)人參保人員按照本規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限，作為其在辦理退休時(shí)計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限和退休后醫(yī)保待遇的依據(jù)。補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)對應(yīng)所屬年月規(guī)定的基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并遵循下列規(guī)定：
1.按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)的單位及其職工，補(bǔ)繳2014年12月份(含)以前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按單位10%、職工2%的繳費(fèi)比例辦理。其中，公務(wù)員單位和參照公務(wù)員法管理的單位及其職工，按單位9%、職工2%的繳費(fèi)比例辦理;補(bǔ)繳2015年1月份(含)以后的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一按單位11%、職工2%的繳費(fèi)比例辦理。職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，按照補(bǔ)繳所屬年月個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)和應(yīng)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)計(jì)。
2.按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)的單位及其職工或個(gè)人參保人員，補(bǔ)繳2014年12月份(含)以前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按7.3%的繳費(fèi)比例辦理;補(bǔ)繳2015年1月份(含)以后的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按8%的繳費(fèi)比例辦理。
3.用人單位及其職工補(bǔ)繳2011年6月份(含)以前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照《天津市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳若干規(guī)定》(津政發(fā)〔2004〕59號)第十九條的規(guī)定加收利息。其中，應(yīng)計(jì)入個(gè)人賬戶部分的利息，計(jì)入個(gè)人賬戶;補(bǔ)繳2011年7月份(含)以后的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，按日加收萬分之五的滯納金，并納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
個(gè)人參保人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定加收利息。
4.跨統(tǒng)籌轉(zhuǎn)入職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系的人員，其在外省市繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不補(bǔ)繳。
四、退休人員補(bǔ)繳費(fèi)及待遇
(一)單位職工或個(gè)人參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限男不少于25年、女不少于20年，且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限不少于5年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但應(yīng)按規(guī)定繳納當(dāng)年度大額醫(yī)療救助費(fèi)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)保基金、大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和意外傷害附加保險(xiǎn)資金按規(guī)定報(bào)銷。
按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)的，退休人員建立個(gè)人賬戶;按大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)的，退休人員不建立個(gè)人賬戶。
(二)不足上述醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，可在辦理退休手續(xù)時(shí)，按照當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及所差年限，一次性補(bǔ)足單位及個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其中，按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保并補(bǔ)繳所差年限的單位職工，其個(gè)人賬戶按照個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)和應(yīng)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)記。
(三)已經(jīng)辦理退休手續(xù)的人員，不足上述繳費(fèi)年限的，可以按規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年限，自補(bǔ)足之月起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。其中：
單位退休人員補(bǔ)足所差年限，按照辦理補(bǔ)繳時(shí)單位參保繳費(fèi)模式和上年度本市職工月平均工資為基數(shù)辦理。其中按統(tǒng)賬結(jié)合模式補(bǔ)繳的，單位繳費(fèi)應(yīng)計(jì)入其個(gè)人賬戶部分，按照上年度本市職工月平均工資的1.2%補(bǔ)記。
個(gè)人參保退休人員補(bǔ)足所差年限，按照辦理補(bǔ)繳時(shí)個(gè)人參保規(guī)定的當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)辦理。
(四)單位及其職工因故中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)按規(guī)定報(bào)銷，不建立個(gè)人賬戶。按統(tǒng)賬結(jié)合模式補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按規(guī)定補(bǔ)記退休人員個(gè)人賬戶。
(五)已經(jīng)實(shí)施破產(chǎn)、撤銷或因其他原因終止的單位，以及因職工全部辦理退休或終止、解除勞動(dòng)合同導(dǎo)致無在職職工繼續(xù)參保繳費(fèi)的單位，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)按規(guī)定報(bào)銷，不建立個(gè)人賬戶。終止前按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的單位，可按照本通知規(guī)定，在為退休人員一次性繳納5年個(gè)人賬戶所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，退休人員繼續(xù)建立個(gè)人賬戶。
五、其他
(一)按照市人力社保局《關(guān)于未參保集體企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》(津人社局發(fā)〔2011〕87號)參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員，應(yīng)按規(guī)定參加居民基本醫(yī)保。
(二)參保人員因各種原因終止職工社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額可一次性與個(gè)人結(jié)清。
本通知自2015年12月1日起施行，至2020年11月30日廢止。此前規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，按照本通知執(zhí)行。
附件：用人單位由統(tǒng)賬結(jié)合模式變更按大病統(tǒng)籌模式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請表
2015年8月28日
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