清遠城鎮職工醫療保險政策問答
1、哪些人群參加城鎮職工基本醫療保險?
本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其在職、退休人員和靈活就業人員(統稱參保人)。
2、基本醫療保險費的繳費基數和費率如何計算?
繳費基數：在職人員以本人月工資總額為繳費基數;個人月工資總額低于本市上年度企業在崗職工月平均工資的，以本市上年度企業在崗職工月平均工資為繳費基數;個人月工資總額高于本市上年度企業在崗職工月平均工資300%的，以本市上年度企業在崗職工月平均工資的300%為繳費基數。用人單位的繳費基數為本單位在職人員繳費基數之和。
繳費比例：用人單位按本單位繳費基數的6.5%繳納基本醫療保險費，在職人員個人按本人繳費基數的'2%繳納基本醫療保險費。
靈活就業人員單位和個人繳費部分全部由個人繳納。
3、參保人可享受什么醫保待遇?
參保人按規定繳費到賬的次月起，或職工退休時醫療保險達到規定繳費年限的，均可享受基本醫療保險待遇。
參保人患病到定點醫療機構住院或門診緊急搶救死亡、急診24小時內轉住院和特定病種門診所發生的醫療費用，由職工醫療保險基金和參保人共同負擔。
4、城鎮職工醫療保險門診特定病種范圍及年實際支付限額標準怎么規定?
共16種門診特定病種，年實際支付限額分別為：腎臟移植術后抗排斥、骨髓移植術后抗排斥、肝臟移植術后抗排斥和血友病為3萬元;重型地中海貧血為2萬元;惡性腫瘤為5千元(需放化療2萬元);尿毒癥，需透析的年最高支付限額25萬元，不需透析的為5千元;糖尿病、腦血管病后遺癥、高血壓、系統性紅斑狼瘡、冠心病、類風濕性關節炎、帕金森癥、精神分裂癥、慢性阻塞性肺疾病為2千元。
5、城鎮職工醫療保險住院起付線和報銷比例分別是多少?
(1)起付線市內住院，一級醫院為300元，二級醫院600元，三級醫院900元;異地住院，一級醫院600元，二級醫院900元，三級醫院1200元。
(2)報銷比例城鎮職工住院(含門診特定病種)基本醫療保險統籌基金實際支付5.5萬元以內的，報銷比例如下：市內就醫的，在職職工報銷87%，個人自付13%;退休職工報銷90%，個人自付10%。市外就醫的，報銷比例相應降低20%。
(3)城鎮職工醫療保險年度實際最高支付限額60萬元(含城鎮職工補充醫療保險)。
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