重慶市職工生育保險參保及報銷流程細則

重慶市職工生育保險參保及報銷流程細則

　　生育保險（maternity insurance），是國家通過立法，在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動時，由國家和社會提供醫療服務、生育津貼和產假的一種社會保險制度，國家或社會對生育的職工給予必要的經濟補償和醫療保健的社會保險制度。

　　重慶市職工生育保險參保及報銷流程

　　一、管理模式

　　市醫療保險管理中心為市級生育保險經辦機構，各區縣(自治縣、市)的基本醫療保險或其他社會保險經辦機構為區縣(自治縣、市)生育保險經辦機構。

　　二、參保

　　繳費單位到單位所在區縣(自治縣、市)生育保險經辦機構辦理參保登記時，應當填寫《社會保險登記表》，并提供以下證件及資料：

　　1、營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件；

　　2、國家質量技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書；

　　3、市生育保險經辦機構要求提交的資料。

　　(二)受理時限

　　各區縣(自治縣、市)生育保險經辦機構受理繳費單位填報的《社會保險登記表》及提供的證件和資料的時限：自受理之日起10個工作日內審核完畢。

　　三、就醫

　　生育女職工在妊娠3個月后，由本人或其委托人到其所在地的生育保險經辦機構辦理《重慶市職工生育就醫證明》，并選擇1家生育保險協議服務機構進行產前檢查和分娩。應提供以下資料：

　　(一)《(再)生育服務證》；

　　(二)本人身份證；

　　(三)一寸近期免冠相片2張；

　　(四)代為辦理的，提交辦證人身份證及受委托人的身份證。

　　生育女職工需持《重慶市職工生育就醫證明》，到所選定的協議服務機構進行就醫。

　　四、生育醫療費用結算

　　參保職工在選定的生育保險協議服務機構進行分娩、終止妊娠及治療并發癥所發生的住院醫療費用,屬于職工個人支付部分，由職工本人與生育保險協議服務機構直接結算；屬于生育保險基金支付的部分，由職工所在地生育保險經辦機構與協議服務機構結算。

　　參保職工分娩、終止妊娠及治療并發癥、實施計劃生育手續及進行產前檢查等發生的門(急)診醫療費用或在市外及非生育保險協議服務機構就醫發生的醫療費用，先由個人墊付，并妥善保存好相關憑證。于手術及治療結束后90日內由生育職工本人或其書面委托人持《重慶市職工生育保險暫行辦法》(市府令第181號)第十九條規定的材料到職工所在地生育保險經辦機構一次性申領。

　　五、申領生育生活津貼

　　女職工在生育結束后90日內由生育職工本人或其書面委托人持《重慶市職工生育保險暫行辦法》(市府令第181號)第十九條規定的材料到職工所在地生育保險經辦機構進行一次性申領。

　　六、年度結算時限

　　參保職工應在每年第1季度內到其所在地的生育保險經辦機構申領完上年度應享受的生育保險待遇。

　　【拓展】一般報銷流程

　　主要條件

　　職工享受生育保險待遇，應當同時具備下列條件：

　　1、用人單位已為職工繳納一定時間的社保；各地政策不同，如北京市要求連續繳納社保9個月，廣州市要求累計繳納社保1年，上海市要求生產當月在繳納社保即可；

　　2、已辦理參保備案，并在當地生育；

　　3、當地人社局要求的其他條件。

　　范圍

　　一般規定

　　1、生育醫療費。

　　女職工生育的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費由生育保險基金支付。超出規定的醫療業務費和藥費（含自費藥品和營養藥品的藥費）由職工個人負擔。

　　女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫療費，由生育保險基金支付；其它疾病的醫療費，按照醫療保險待遇的規定辦理。女職工產假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關病假待遇和醫療保險待遇規定辦理。

　　2、生育津貼。

　　女職工依法享受產假期間的生育津貼，按本企業上年度職工月平均工資計發，由生育保險基金支付。

　　廣東省規定

　　1、生育醫療費。

　　女職工在孕期、產期內，因為妊娠、生育或者終止妊娠發生的符合規定的醫療費用。

　　2、生育津貼。

　　女職工產假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統籌地區上年度在崗職工月平均工資為基數，按規定的產假期計發。生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足。

　　生育津貼=當月本單位人平繳費工資÷30（天）×假期天數

　　產假計算：

　�。�1）基本產假98天，其中產前可以休假15天；

　�。�2）生育時遇有難產的（如剖腹產、Ⅲ度會陰破裂者），可增加產假30天；

　�。�3）懷孕不滿四個月流產的，根據醫務部門的意見，給予15天至30天的產假；

　�。�4）懷孕四個月以上（含四個月）流產的，給予42天產假；

　�。�5）自愿生育獨生子女的，增加35天；

　　（6）晚育的，增加15天；

　　3、一次性分娩營養補助費。

　　按所屬統籌地區上年度在崗職工月平均工資的一定比例計發。具體比例由統籌地區人民政府確定。

　　4、計劃生育手術費用。

　　包括職工因為計劃生育實施放置或者取出宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通手術所發生的醫療費用。

　　5、男職工假期津貼。

　　已參保的男職工按規定享受的看護假假期津貼，以所屬統籌地區上年度在崗職工月平均工資為基數，按規定的假期時間計發。

　　看護假津貼=當月本單位人平繳費工資÷30（天）×假期天數

　　生育保險基金不予支付下列費用：

　　1、不符合國家和省城鎮職工基本醫療保險和生育保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施項目及相關就醫管理規定的費用；

　　2、因為醫療事故發生的費用；

　　3、分娩期外治療生育并發癥的費用。

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