關(guān)于工傷賠償?shù)纳暾?qǐng)書范本
申請(qǐng)人：謝仕x（又名謝x），男，漢族，1963年9月21日出生，貴州省XX縣人。住貴州省XX縣xx鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：**
被申請(qǐng)人：貴州省XX縣xx水泥廠。住所地：貴州省XX縣小河村。
法定代表人：王開x，該廠負(fù)責(zé)人。電話：**
仲裁請(qǐng)求：
1、裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并由被申請(qǐng)人自用工之日起，至實(shí)際解除勞動(dòng)關(guān)系之日止雙倍（每月6000元）支付申請(qǐng)人工資，以及解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7500元（2。5個(gè)月）；
2、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)490元（不含被申請(qǐng)人已付的部分）、住院生活補(bǔ)助費(fèi)（按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計(jì)算×住院99天）2970元、住院護(hù)理費(fèi)（按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61。79元/天計(jì)算×99天×2人）12234。42元、停工留薪期間的工資（從受傷之日起計(jì)算至評(píng)殘最長(zhǎng)12個(gè)月×2621。50元/月）31458元、一次性傷殘補(bǔ)助金（二級(jí)25個(gè)月繳費(fèi)工資2621。50元/月）65537。5元，鑒定費(fèi)1520元，交通費(fèi)6520元，后續(xù)治療費(fèi)120000元；解除勞動(dòng)關(guān)系一次性長(zhǎng)期待遇（二級(jí)為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年）440412元。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人謝仕x系被申請(qǐng)人XX縣xx水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人繳納工傷醫(yī)療保險(xiǎn)。20xx年2月8日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人謝仕x被臨時(shí)安排到XX縣x心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作，當(dāng)晚21時(shí)許，謝仕x在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時(shí)，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕x被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療，被診斷為：
1、全身多處水泥灰燒傷（淺ⅱ—ⅲ度），面積22%；
2、吸入性損傷（中重度），且仍需后續(xù)治療。謝仕x出院后，經(jīng)申請(qǐng)事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定，XX縣人力資源和社會(huì)保障局于20xx年7月18日將申請(qǐng)人之傷認(rèn)定為“工傷”。對(duì)于該工傷認(rèn)定，被申請(qǐng)人不服于是向XX縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)XX市中級(jí)人民法院終審審結(jié)，維持了勞動(dòng)行政部門的工傷認(rèn)定結(jié)論。20xx年7月30日，申請(qǐng)人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評(píng)定為：目前仍需后續(xù)治療費(fèi)用12萬元。
20xx年9月14日，經(jīng)XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為：傷殘二級(jí)。申請(qǐng)人在住院治療期間，被申請(qǐng)人僅支付了前期部分住院治療費(fèi)用，對(duì)其他費(fèi)用未作賠償，也未支付申請(qǐng)人工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)利，為此，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第30條、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳，省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)，省總工會(huì)黔勞社廳發(fā)（2006）21號(hào)《關(guān)于大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)的意見》第7條、第8條之規(guī)定，原告特提起訴訟。
此呈：XX縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：謝仕x
20xx年5月12日
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