工傷保險待遇糾紛案例

工傷保險待遇糾紛案例

　　工傷保險待遇必須保持一個相對公平和相對統一的待遇水平。下面提供工傷保險待遇糾紛案例，歡迎參考!

　　工傷保險待遇糾紛案例

　　關鍵詞

　　民事 工傷保險待遇 侵權損害賠償 第三人侵權

　　裁判要點

　　1.因用人單位以外的第三人侵權造成勞動者工傷，權利人請求第三人承擔損害賠償責任后，可以請求社會保險機構或用人單位支付工傷保險待遇。

　　2.交通事故責任中的殘疾賠償金、死亡賠償金，以及工傷保險待遇中的殘疾津貼、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金等具有人身專屬性質的費用項目，可以兩類案件中分別主張。

　　3.在工傷保險待遇案件中，權利人請求支付第三人未賠償的治療工傷的醫療費用或醫療費差額的，人民法院應予以支持。

　　相關法條

　　《中華人民共和國社會保險法》第四十二條

　　最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋))第十二條第二款

　　基本案情

　　李x系xx家電有限公司(以下簡稱家電公司)職工，從事為客戶上門安裝維修家電工作，家電公司為其繳納工傷保險。2010年8月22日，李x到客戶家中完成安裝維修工作，駕駛他人兩輪摩托車返回公司途中，與吳x駕駛的中型貨車相撞，致李x受重傷住院48天。對該事故，吳x負主要責任，李x負次要責任。2011年2月28日，經xx縣司法鑒定所鑒定，李x特重型顱腦損傷致后遺癥構成七級傷殘，肝破裂修補構成十級傷殘，誤工日評定為189天、護理依賴評定為190天。該交通事故造成李x損失345361.36元，其中醫療費141960.41元，誤工費9450元，護理費9500元，住院期間伙食補助費576元，營養費900元，交通事故鑒定費1600元，交通費692元，食宿費2335元，殘疾賠償金129141.8元，撫養人生活費49206.15元。法院生效裁判認定，扣除交強險賠償金額外，李x應對其損失承擔30%的責任，吳x承擔70%的責任，并判決吳x賠償李x醫療費等費用共計272152.95元。2013年4月7日，xx縣人民法院作出(2012)x法執備字第0008號執行裁定書，明確李x因交通事故產生的損失僅執行到65000元。

　　2013年1月15日，xx縣人力資源和社會保險局認定李x該次事故傷害屬于工傷。2013年6月3日，xx縣勞動能力鑒定委員會認定李x勞動能力傷殘等級為6級、無護理依賴，停工留薪期為12個月。2013年6月25日，李x就工傷待遇補償一案向xx縣勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁，請求家電公司支付醫療費元、護理費等共計444006.97元，扣除交通事故已賠付的65000元，實際應當支付379006.97元。2013年8月6日，xx縣勞動人事爭議仲裁委員會裁決家電公司支付李x醫療費等合計433640.51元，并駁回李x其他請求。仲裁裁決后，李x及家電公司均對該裁決不服，分別向法院提起訴訟。法院立案受理后，裁定合并審理。

　　另查明，家電公司已經向李x墊付了醫療費15000元，借支25000元，共計40000元。2011年6月之后，李x因治療交通事故受傷又用去醫療費2452.5元。

　　裁判結果

　　xx縣人民法院于2013年9月24日作出(2013)x法民初字第02203號民事判決：被告家電公司在本判決生效后十日內支付原告李x醫療費、住院期間伙食補助費、營養費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪期工資、工傷鑒定費、工傷鑒定檢查費共計247472.5元;二、駁回原告李x其他訴訟請求。一審宣判后，李x與家電公司均不服一審判決，提起上訴。xx第四中級人民法院于2014年4月24日作出(2014)x四中法民終字第00152號民事判決：一、撤銷xx縣人民法院(2013)x法民初字第02203號民事判決;二、被上訴人家電公司在本判決生效后十日內支付李x醫療費、護理費、交通費、食宿費、住院期間伙食補助費、營養費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪期工資、工傷鑒定費、工傷鑒定檢查費等費用共計291261.22元;三、駁回上訴人李x的其余訴訟請求。

　　裁判理由

　　法院生效判決認為，根據《中華人民共和國社會保險法》第三十八條規定及國務院《工傷保險條例》第三十條的規定，職工因工作遭受事故傷害進行治療，應當享受工傷保險待遇。職工可以享受治療工傷的醫療費和康復費用、生活護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性就業補助金、勞動能力鑒定費等工傷保險待遇�！吨腥A人民共和國社會保險法》第四十二條規定:“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確認第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”xx市人力資源和社會保障局《關于涉及第三方責任工傷保險待遇支付的通知》(x人社發[2013]77號)規定，“用人單位及其職工按規定參加工傷保險并按時足額繳納工傷保險費的，由于第三方責任造成工傷(亡)，治療工傷的醫療費不得重復享受，工傷保險經辦機構根據民事傷害賠償法律文書等合法有效依據確定的醫療費總額與應由工傷保險基金支付的醫療費總額比較，不足部分予以補足，其他工傷保險待遇按《工傷保險條例》和《xx市工傷保險實施辦法》(x府發[2012]22號)規定的項目和標準支付。”

　　根據上述規定，職工由于第三人的原因造成工傷，工傷職工既可以請求第三人承擔侵權損害賠償責任，也可請求社會保險經辦機構及用人單位支付相應的工傷保險待遇。但人身損害賠償糾紛與工傷保險待遇糾紛所采取的救濟途徑不同，相關費用的范圍與計算也不同，主要包括人身性賠償項目、特有項目賠償以及財產性賠償項目三大類。其中，人身性賠償項目包括工傷保險賠償中的一次性傷殘補助金、一次性工亡補助金和交通事故賠償中的殘疾賠償金、死亡賠償金等，此類賠償項目是因人身受到損害而取得的補償費用，具有人身專屬性質，可以在兩類賠償案件中分別主張。工傷賠償中殘疾津貼、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金，交通事故賠償中營養費、精神撫慰金等屬于工傷賠償和交通事故賠償中特有的項目，在兩類案件中并不重疊，因此不存在折抵的問題，應全額支持。醫療費、交通費輔助器具費(殘疾輔助器具費)、喪葬補助金(喪葬費)等費用系實際支出項目，采取同一賠償項目就高進行折抵的原則來處理比較合理。如果第三人侵權損害賠償訴訟進行在先，法院已經判決由第三人對醫療費用進行賠償，不管該判決是否得到履行，基于就高原則，工傷保險待遇只就前案中未得到確認并支持的醫療費用予以支持，已經得以確認并支持的醫療費用屬重復請求，不予支持。

　　本案中的工傷鑒定費、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘補就業助金、停工留薪期工資等請求項目，屬于工傷保險待遇所特有的，應予以支持。醫療費、護理費、住院期間伙食補助費、交通費、食宿費、鑒定費等應列入“醫療費用”范疇，以填補損失為要旨，只能就高賠償，不能重復享受而兼得。因此，上訴人李x所請求的醫療費144412.47元，此前法院生效裁判將其中的10000元列入為第三人責任強制保險責任賠付范圍(醫療費用賠償限額)，確認李x對其余醫療費承擔30%的損失，對該30%的損失部分應予作為工傷保險待遇予以支持。而后續治療費2452.50元，自始沒有得到支持，應予全部支持。其余醫療費，因為生效民事裁判文書已經確定，不予支持。李x主張的'護理費9500元，該費用是李x受傷后定殘前護理人員的，不是李x本人的誤工費用，該費用應由用人單位負擔。該費用李x自行承擔的30%部分應予以支持。李x主張的交通費、食宿費，其自行承擔的30%部分及新增加的費用，合計1350.1元應予支持。住院期間伙食補助費576元、營養費900元、一次性傷殘補助金36320元、一次性工傷醫療補助金37830元、一次性傷殘就業補助金181584元、停工留薪期工資27240元、工傷鑒定費400元、工傷鑒定檢查費170元，以上費用因庭審中被告予以認可，一并計入工傷保險待遇應予享受的范圍。

　　拓展閱讀：審理工傷保險待遇糾紛案件中的幾個問題

　　一、工傷認定有關問題

　　(一)、工傷認定機構在工傷認定活動中是否具有認定事實勞動關系的附屬職權

　　工傷認定機構具有認定事實勞動關系的附屬職權，工傷認定機構應當在工傷認定活動中對勞動者與用人單位之間是否形成勞動關系進行確認。對于認定勞動關系確實比較復雜的，工傷認定機構無法確認的，可以告知當事人申請勞動仲裁確認勞動關系，工傷認定時限中止，待勞動關系確認結果確定后，再恢復工傷認定程序。

　　(二)特殊企業的工傷認定，對工傷保險待遇糾紛中用工主體責任的理解。

　　建筑企業、礦山企業將承包的工程或采礦權等業務發包或轉包給不具備用工主體的組織或者自然人個人，對該組織或自然人招用的勞動者因工受傷的，工傷認定機構認定勞動者之傷為工傷，不應確認事實勞動關系，應注明用工單位承擔用工主體責任。在工傷保險待遇糾紛中用工主體責任指承擔工傷保險責任。

　　二、工傷賠償案件中常見問題

　　(一)工傷認定是否是工傷勞動爭議案件的立案條件

　　立案時是對案件形式審查;是否經過工傷認定是對工傷勞動爭議案件中工傷賠償請求能否支持的實質審查。立案時尚未到實質審查的階段，因此，工傷認定不是工傷勞動爭議案件的立案條件。

　　(二)工傷賠償請求權與民事侵權請求權重疊時如何處理

　　由于民法和勞動法從社會保險和人身損害角度對工傷事故加以規范，從而使工傷事故具有民事侵權賠償和工傷保險賠償雙重性質。工傷勞動者具有兩個請求權。根據《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》第八條可見，勞動者可以主張兩項請求權，但第三人侵權已經支付的醫療費除外。

　　(三)勞動者以一般人身損害賠償提起訴訟，用人單位能否以工傷為由進行抗辯。

　　勞動者依據不同的法律關系，享有不同的請求權，勞動者可以選擇其中之一人身損害賠償起訴，人民法院應審查勞動者的訴訟請求能否成立，用人單位的抗辯不成立。

　　(四)停工留薪期如何確定

　　停工留薪期一般截止定殘日，不超過12個月。傷情特別嚴重的，截止定殘日，傷情仍然很嚴重，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，不得超過12個月。停工留薪期總的不可超過24個月。但對于傷情比較輕微的，可以一邊治療一邊工作，則無需停工留薪期。

　　(五)如果在停工留薪期內已經恢復工作，正常勞動所得工資與停工留薪期可否兼得。

　　停工留薪期是指勞動者遭受事故傷害或者患職業病需暫停工作，接受工傷醫療，并保持原工資福利待遇不變的期間。在停工留薪期，用人單位應當視勞動者為正常出勤而支付相關待遇。因此，已經恢復工作的勞動者應當支付工資，不應再享受停工留薪期工資。

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