考研專業課西醫《老年醫學發展分析》綜合復習
老年醫學(geriat rics)是一門研究人類壽命、衰老規律及機制, 探討延緩衰老對策,關注老年性疾病防治,提高老年人生活質量, 促進老年人身心健康的綜合性學科, 它是老年學(gerontology)體系的重要組成部分, 也是現代醫學科學的重要分支。
1.老年基礎醫學進展
老年基礎醫學研究的前沿課題仍然是衰老和老年疾病發生機制的研究。從宏觀上講, 生物體生長發育達到成熟期以后, 隨著年齡的增長, 在形態結構和生理功能方面必然出現一系列退行性改變, 由于各臟器特異性不同, 減退程度不盡一致,又因個體綜合功能存在差異, 衰老常以復雜的形式表現出來。衰老的微觀研究相當活躍, 包括DNA 損傷與修復功能障礙、轉錄后損壞或化學修導致蛋白質改變、衰老相關基因等。目前已尋找到與衰老有關的衰老基因(geronto genes)和長壽基因(longevity genes),并發現至少有4 條基因通路屬衰老相關基因(senescenceassociated gene ,SAG)。其中, 21kD 的DNA 合成抑制蛋白基因在人衰老成纖維細胞中的表達較青齡細胞為高。有人將蛋白質生物合成的延長因子-1α(EF-1α)轉基因于果蠅生殖細胞, 可使子代果蠅比野生果蠅壽命延長40 %。再如酵母sgsl 基因、線蟲daf 基因家族及小鼠klotho 基因等均與衰老密切相關 。Wrn 基因的發現是人類病理性 “衰老基因”研究的一大突破,該基因是一種DNA 解旋酶基因,現已證明Werner 早老綜合征是Wrn 基因突變所致, 說明Wrn 與長壽有關。目前有關衰老的假說有數十種,主要有錯誤積累說、自由基學說、有限細胞復制的Hayflicks 學說、端粒/端粒酶學說等。這些學說都試圖從不同側面對衰老發生的機制進行解析 。研究還發現控制衰老和長壽的遺傳基因并不像原先設想的那樣穩定或固定不變, 而是受內外環境的影響, 如氧自由基、電離輻射、化學物質等可致基因突變, 從而加速衰老、縮短壽命。減少細胞內源性和外源性自由基的產生, 可以延緩衰老, 如提高果蠅體內抗自由基SOD 的活性,可使其壽命延長1 倍以上。適度節食可使氧負荷降低,氧自由基減少, 細胞凋亡得以適當抑制,最終延長壽命。影響衰老的基因及其相關因素如端粒、基因不穩定性等在衰老過程中舉足輕重,其中端粒長度與人類壽命及某些老年病易感有關。
2.老年臨床醫學進展
老年病的臨床特點:①多病共存、病因復雜、長期積累;②發病隱匿、緩慢, 多屬慢性退行性疾病, 生理與病理變化很難區分;③多種器官處于臨界功能狀態、病情變化突然、治療難度大、預后差。
2.1老年多器官功能不全(multiple organ dysfunction in the elderly , MODSE) MODSE 是老年群體的重要臨床綜合征之一, 特點是起病隱匿, 誘發因素輕, 一旦發生來勢兇猛, 病情進展迅速, 短時間內同時或續貫出現兩個以上器官的功能衰竭, 是導致老年死亡的重要原因。衰竭器官以肺、心、腦、腎最為常見, 首衰器官為肺, 顯著高于其他器官。肺老化使支氣管纖毛運動減弱、局部抗炎成分減少、毛細血管通透性增加, 導致肺臟成為最易感染的器官。王士雯院士 提出了多器官功能不全的肺啟動機制,認為老年人肺損傷是引發MODSE 的首要原因。肺老化可能促進肺外器官功能障礙,MODSE 肺啟動假說的提出為該綜合征的治療提供了新的理念。我國嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome , SARS)的病死率為8.2 %,而≥50 歲者占60 % , 提示器官功能老化是老年SARS 病死的主要危險因素。
2.2老年心血管系統疾病 對老年高血壓,目前多種指南更加關注收縮壓, 對于≥60 歲的患者, 收縮壓是比舒張壓更重要的心血管疾病危險因素, 收縮壓與發生卒中、心力衰竭的危險相關性尤其明顯, 因此收縮壓達標是治療的首要目標。多項大型臨床試驗為利尿劑、鈣拮抗劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)用于老年收縮期高血壓治療提供了循證醫學證據。但歐洲指南指出,對于≥80 歲的老年高血壓患者治療雖然有效,但并不延長患者的生存期。因此, 老年人收縮期高血壓的治療,推薦使用利尿劑及鈣拮抗劑。老年人的冠心病發病率、病死率均較高。美國急性心肌梗死(acute myocardial infarction ,AMI)患者中65 歲以上的老年人占45 %,占致命性AMI 的80%, 因此,年齡是AMI 病死率增高的獨立危險因素。老年人心力衰竭不能單純用一種疾病誘因解釋。對3549 例65 歲以上老年人心力衰竭的病因學分析發現, 單一病因占18.1%, 多多病因占81.9 %。老年多病因心衰(multifactor heart failure in the elderly ,MHFE)的臨床表現:①病程短,臨床多呈不穩定、難治性和反復發作性;②多途徑共同作用、多疾病相互影響, 使心衰的發展快速且不易逆轉;③治療的依從性更差。MHFE 的臨床癥狀不典型,甚至被其他疾病癥狀掩蓋, 診治時應特別注意:①對有心臟器質性疾病的老年人應全面檢查, 評價心功能, 盡早發現潛在性心衰;②注意不典型心衰和多病因的診斷;③強調個體用藥原則。老年人退行性心臟瓣膜病(senile degenerated heart valvular disease , SDHVD)是一種以瓣膜內大量鈣質沉積為特征的老年人常見心臟瓣膜病變, 隨著年齡增長, 其發生率日益增加, 已成為老年人瓣膜置換的首要病因。張玉珍等研究發現老年退行性瓣膜鈣化患者的心前區雜音、心臟擴大、竇房結病變、傳導障礙及房顫的發生率高;充血性心力衰竭、心肌梗死、腦血管病及暈厥的發生率也顯著增高;主動脈瓣合并二尖瓣環鈣化者充血性心力衰竭、心肌梗死及心源性猝死均明顯高于無鈣化者。有研究結果顯示:退行性心臟瓣膜病的危險因素為年齡、高血壓、高脂血癥、腦卒中和心血管病家族史;其中年齡增長是最大的危險因素;控制體重、規律的體育鍛煉, 以及心血管疾病相關的不良生活方式的改變, 能夠預防和減少老年退行性心臟瓣膜病的發生。老年退行性心臟瓣膜病的臨床病理學研究顯示, 隨年齡增長瓣膜鈣化檢出率增加, 瓣膜鈣化程度明顯加重, 且年齡越大, 累及瓣膜越多。女性二尖瓣環鈣化檢出率明顯高于男性。瓣膜中鈣鹽沉著均伴有先期發生的自深層至淺層的膠原纖維黏液樣變性及脂質聚集。病理組織學特征與動脈粥樣硬化具有相似之處, 這些特征包括瓣膜內脂質、蛋白質和鈣鹽沉積, 單核巨噬細胞浸潤, 新生毛細血管增生以及骨母細胞形成 。
2.3老年神經系統疾病 阿爾茨海默病(Alzheimer disease , AD)是一種慢性精神致殘、致死性疾病, 且很可能成為本世紀危害老年人健康的第一殺手 。AD 的發病機制尚不清楚, 患者海馬的雌激素受體a(ERa)明顯減少, 外周血T 細胞端粒酶、巨噬細胞集落刺激因子(MCSF)明顯升高。淀粉樣前體蛋白肽17(APP-17)具有營養和保護神經細胞的作用, 在培養液中加入APP-17 可明顯提高神經細胞數量, 降低乳酸脫氫酶的漏出率, 增加神經細胞的軸突長度和胞體面積。近來發現肽類丙酰異構酶(Pin1)可能涉及神經衰老過程, Pin1 基因敲除小鼠腦內神經突觸結構與功能異常改變,多個腦區神經元胞體顯著減小、樹突棘形態轉為瘦長,這與老年小鼠某些腦區神經元樹突呈現類似的變化, 提示Pin1 可能參與衰老的發生, 并參與AD 的重要病理分子Tau 蛋白的調控。另外,利用正電子發射計算機斷層顯像、CT 、核磁共振、電生理技術及其他先進檢測方法, 尋找特異度、靈敏度高的早期診斷方法也是AD的主要研究方向之一。
2.4老年慢性阻塞性肺疾病(chronic occlusion pulmonary disease ,COPD)是一種氣流受限特征性疾病。目前已將既往診斷為慢性支氣管炎或肺氣腫但無氣流受限者列入COPD 的高危人群, 并強調COPD 的氣道炎癥特性, 指出它是由有害的顆�；驓怏w作用于肺部而引起的異常炎癥反應。研究表明, 血清白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)和血清白細胞介素-R(SIL-R)與COPD 合并肺部感染嚴重程度有關, 對其進行監測有利于疾病的分期和活動情況判斷, 可作為觀察療效和判斷預后的指標。
2.5老年結核病 結核發病率回升再次引起廣泛關注,耐多藥結核(MDR-TB)病例的出現給結核病控制、治療及預后帶來了新問題,治療上呈現出以化療為主, 多種療法為輔的特征。目前主張加速督導下短程化療(DOTS), 預防耐藥菌株的發生,而廣泛地推行DOTs 將更適合于老年患者。
2.6老年骨質疏松癥(osteoporosis in the elderly ,OD) 高齡、低骨密度(BMD)、低體重、脆性骨折史和家族史等是老年人骨質疏松癥的危險因素。隨著研究的不斷深入, 骨質量、骨轉換及骨力學在骨質疏松診斷中的意義越來越受到關注。相關候選基因多肽性與骨質疏松關系的研究也逐漸深入,老年骨質疏松患者松質骨中骨形成蛋白-2 及骨形成蛋白-7 基因表達明顯降低, 這可能是其發病原因之一。治療原則主要是促進骨形成功能和適當地抑制骨吸收功能。維生素D 、甲狀旁腺激素、降鈣素、補腎中藥和雙磷酸鹽等藥物具備良好的治療作用。
3.老年社區醫療
隨著人口老齡化,老年醫學正在形成一個系統的社會服務體系。人們對疾病的認知和評價也在發生變化, 現在已將工作重點從單純防病、治病轉到關注健康或亞健康上來。老年醫學以治療為本轉向以預防為重點;以治療疾病為主轉向呵護生命、提高生活質量為主;以醫院模式轉向綜合性三級醫療網絡監控服務模式;老年護理模式由個別護理轉向持續護理。在歐美、日本等人口老齡化較突出的國家, 老年病康復醫院、老年社區醫院較普遍, 為老年人醫療保健提供了全方位服務。我國正在參照這些經驗, 根據經濟發展水平和老齡化程度, 分期分批地在社區。
建立具有醫療和保健雙重功能的老年病機構,培養具備老年病防治知識的專業隊伍,滿足日益增長的需要 。早期預警將成為老年社區醫療的重點, 早期預警概念即將診斷標準向前移到健康與亞健康之間, 而不是健康與疾病之間。只有這樣,才能提高人們的預防和保健水平。延長健康期、縮短帶病和傷殘期, 盡可能提高老年人的自理能力是長期的'奮斗目標。積極開展社區綜合防治試點研究, 對老年人主要的常見慢性病進行監測, 規范預防和治療, 以獲得較準確的發病率、致殘率、致死率和有關預后影響因素等資料, 延緩常見慢性疾病的發生發展,提高老年人的生活質量。
4.老年循證醫學
循證醫學(evidence-based medicine , EBM)已用大量令人信服的證據對高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心律失常、心力衰竭等的診斷標準及防治策略進行了修正。老年病的臨床特點尤其需要多中心、大樣本、長時間隨訪、前瞻性、隨機對照臨床試驗來驗證。因此, 循證醫學在老年疾病中可起到以下作用:①闡明疾病的病因和危險因素;②提高疾病早期診斷的正確率;③幫助醫生為老年患者選擇可靠的、有價值的治療措施。
5.老年醫學展望
積極老齡化的觀點為各國和地區制訂應對人口老齡化的戰略提供了一個框架, 老年醫學在未來將有更多的工作要做。
5.1基礎醫學 深入老年基礎醫學研究, 應用分子生物學、生物工程學等技術, 對衰老的起因、特征作進一步探討, 以最新的研究成果指導實踐, 以“衰老是多種因素聯合作用的結果”為依據, 采取綜合性延緩衰老的對策。
5.2臨床醫學 加強臨床醫學的研究, 提高對老年常見慢性疾病的防治水平。今后針對心腦血管病、腫瘤和糖尿病等將研制出更多的新藥和先進、安全的防治措施。
5.3社區醫學 重視老年社會醫學的研究。生活方式的改變以及人口老齡化、高齡化迅速發展, 疾病譜及死亡譜必將隨之變遷, 積極老齡化是全社會的要求, 而社會生活的基層在社區, 加強老年社區醫療是發展的重點。
5.4預防醫學與保健 積極開展老年預防醫學,認真做好老年保健工作。全面開展老年循證醫學研究, 建立多層次的老年人醫療保健制度和體系, 將老年保健工作納入初級衛生保健工作計劃勢在必行。
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