建設勞動合同范本
工程承包人(施工總承包人或專業工程承(分)包人)
勞務分包人:
依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其它有關法律、行政法規,遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,鑒于 (以下簡稱為“發包人”)與工程承包人已經簽訂施工總承包合同或專業承(分)包合同(以下稱為“總(分)包合同”),雙方就勞務分包事項協商達成一致,訂立本合同。
1、 勞務分包人資質情況
資質證書號碼:
發證機關:
資質專業及等級:
復審時間及有效期:
2、勞務分包工作對象及提供勞務內容
工程名稱:
工程地點:
分包范圍:
提供分包勞務內容:
3、分包工作期限
開始工作日期: 年 月 日結束工作日期: 年 月 日總日歷工作天數為: 天
4、質量標準
工程質量:按總(分)包合同有關質量的約定、國家現行的《建筑安裝工程施工及驗收規范》和《建筑安裝工程質量評定標準》,本工作必須達到質量評定 等級。
5、合同文件及解釋順序
組成本合同的文件及優先解釋順序如下:
(1)本合同;
(2)本合同附件;
(3)本工程施工總承包合同;
(4)本工程施工專業承(分)包合同。
6、標準規范
除本工程總(分)包合同另有約定外,本合同適用標準規范如下:
(1)
(2)
7、總(分)包合同
7.1 工程承包人應提供總(分)包合同(有關承包工程的價格細節除外),供勞務分包人查閱。當勞務分包人要求時,工程承包人應向勞務分包人提供一份總包合同或專業分包合同(有關承包工程的價格細節除外)的副本或復印件。
7.2 勞務分包人應全面了解總(分)包合同的各項規定(有關承包工程的價格細節除外)
8、圖紙
8.1 工程承包人應在勞務分包工作開工 天前,向勞務分包人提供圖紙 套,以及與本合同工作有關的標準圖 套。
9、項目經理
9.1 工程承包人委派的擔任駐工地履行本合同的項目經理為 ,職務: , 職稱: .
9.2 勞務分包人委派的擔任駐工地履行本合同的項目經理為 ,職務: ,職稱: .
10、工程承包人義務
10.1、組建與工程相適應的項目管理班子,全面履行總(分)包合同,組織實施施工管理的各項工作,對工程的工期和質量向發包人負責;
10.2、除非本合同另有約定,工程承包人完成勞務分包人施工前期的下列工作并承擔相應費用:
(1)在 年 月 日前向勞務分包人交付具備本合同項下勞務作業開工條件的施工場地,具備開工條件的施工場地交付要求為: .
(2)在 年 月 日前完成水、電、熱、電訊等施工管線和施工道路,并滿足完成本合同勞務作業所需的能源供應、通訊及施工道路暢通的時間和質量要求;
(3)在 年 月 日前向勞務分包人提供相應的工程地質和地下管網線路資料;
(4)在 年 月 日前完成辦理下列工作手續(包括各種證件、批件、規費,但涉及勞務分包人自身的手續除外)
(5)在 年 月 日前向勞務分包人提供相應的水準點與坐標控制點位置,其交驗要求與保護責任為: ;
(6)在 年 月 日前向勞務分包人提供下列生產、生活臨時設施:
其交驗要求與保護責任為: ;
10.3、負責編制施工組織設計,統一制定各項管理目標,組織編制年、季、月施工計劃、物資需用量計劃表,實施對工程質量、工期、安全生產、文明施工,計量析測、實驗化驗的控制、監督、檢查和驗收;
10.4、負責工程測量定位、沉降觀測、技術交底,組織圖紙會審,統一安排技術檔案資料的收集整理及交工驗收;
10.5、統籌安排、協調解決非勞務分包人獨立使用的生產、生活臨時設施、工作用水、用電及施工場地;
10.6、按時提供圖紙,及時交付應供材料、設備,所提供的施工機械設備、周轉材料、安全設施保證施工需要;
10.7、按本合同約定,向勞務分包人支付勞動報酬;
10.8、負責與發包人、監理、設計及有關部門聯系,協調現場工作關系。
11、勞務分包人義務
11.1、對本合同勞務分包范圍內的工程質量向工程承包人負責,組織具有相應資格證書的熟練工人投入工作;未經工程承包人授權或允許,不得擅自與發包人及有關部門建立工作聯系;自覺遵守法律法規及有關規章制度;
11.2、勞務分包人根據施工組織設計總進度計劃的要求,每月底前 天提交下月施工計劃,有階段工期要求的提交階段施工計劃,必要時按工程承包人要求提交旬、周施工計劃,以及與完成上述階段、時段施工計劃相應的勞動力安排計劃,經工程承包人批準后嚴格實施;
11.3、嚴格按照設計圖紙、施工驗收規范、有關技術要求及施工組織設計精心組織施工,確保工程質量達到約定的標準;科學安排作業計劃,投入足夠的人力、物力,保證工期;加強安全教育,認真執行安全技術規范,嚴格遵守安全制度,落實安全措施,確保施工安全;加強現場管理,嚴格執行建設主管部門及環保、消防、環衛等有關部門對施工現場的管理規定,做到文明施工;承擔由于自身責任造成的質量修改、返工、工期拖延、安全事故、現場臟亂造成的損失及各種罰款;
11.4、自覺接受工程承包人及有關部門的管理、監督和檢查;接受工程承包人隨時檢查其設備、材料保管、使用情況,及其操作人員的有效證件、持證上崗情況;與現場其他單位協調配合,照顧全局;
11.5、按工程承包人統一規劃堆放材料、機具,按工程承包人標準化工地要求設置標牌,搞好生活區的管理,做好自身責任區的治安保衛工作;
11.6、按時提交報表、完整的原始技術經濟資料,配合工程承包人辦理交工驗收;
11.7、做好施工場地周圍建筑物、構筑物和地下管線和已完工程部分的成品保護工作,因勞務分包人責任發生損壞,勞務分包人自行承擔由此引起的一切經濟損失及各種罰款;
11.8、妥善保管、合理使用工程承包人提供或租賃給勞務分包人使用的機具、周轉材料及其他設施;
11.9勞務分包人須服從工程承包人轉發的發包人及工程師的指令。
11.10除非本合同另有約定,勞務分包人應對其作業內容的實施、完工負責,勞務分包人應承擔并履行總(分)包合同約定的、與勞務作業有關的所有義務及工作程序。
12、安全施工與檢查
12.1、勞務分包人應遵守工程建設安全生產有關管理規定,嚴格按安全標準進行施工,并隨時接受行業安全檢查人員依法實施的監督檢查,采取必要的安全防護措施,消除事故隱患。由于勞務分包人安全措施不力造成事故的責任和因此而發生的費用,由勞務分包人承擔。
12.2、工程承包人應對其在施工場地的工作人員進行安全教育,并對他們的安全負責。工程承包人不得要求勞務分包人違反安全管理的規定進行施工。因工程承包人原因導致的安全事故,由工程承包人承擔相應責任及發生的費用。
13、安全防護
13.1、勞務分包人在動力設備、輸電線路、地下管道、密封防震車間、易燃易爆地段以及臨街交通要道附近施工時,施工開始前應向工程承包人提出安全防護措施,經工程承包人認可后實施,防護措施費用由工程承包人承擔。
13.2、實施爆破作業,在放射、毒害性環境中工作(含儲存、運輸、使用)及使用毒害性、腐蝕性物品施工時,勞務分包人應在施工前10天以書面形式通知工程承包人,并提出相應的安全防護措施,經工程承包人認可后實施,由工程承包人承擔安全防護措施費用。
13.3、勞務分包人在施工現場內使用的安全保護用品(如安全帽、安全帶及其他保護用品),由勞務分包人提供使用計劃,經工程承包人批準后,由工程承包人負責供應。
14、事故處理
14.1、發生重大傷亡及其他安全事故,勞務分包人應按有關規定立即上報有關部門并報告工程承包人,同時按國家有關法律、行政法規對事故進行處理。
14.2、勞務分包人和工程承包人對事故責任有爭議時,應按相關規定處理。
15、保險
15.1、勞務分包人施工開始前,工程承包人應獲得發包人為施工場地內的自有人員及第三人人員生命財產辦理的保險,且不需勞務分包人。支付保險費用。
15.2、運至施工場地用于勞務施工的材料和待安裝設備,由工程承包人辦理或獲得保險,且不需勞務分包人支付保險費用。
15.3、工程承包人必須為租賃或提供給勞務分包人使用的施工機械設備辦理保險,并支付保險費用。工程承包人自行投保的范圍(內容)為: .
15.4、勞務分包人必須為從事危險作業的職工辦理意外傷害保險,并為施工場地內自有人員生命財產和施工機械設備辦理保險,支付保險費用。勞務分包人自行投保的范圍(內容)為: .
15.5、保險事故發生時,勞務分包人和工程承包人有責任采取必要的措施,防止或減少損失。
16、材料、設備供應
16.1 勞務分包人應在接到圖紙后 天內,向工程承包人提交材料、設備、構配件供應計劃(具體表式見附件一);經確認后,工程承包人應按供應計劃要求的質量、品種、規格、型號、數量和供應時間等組織貨源并及時交付;需要勞務分包人運輸、卸車的,勞務分包人必須及時進行,費用另行約定。如質量、品種、規格、型號不符合要求,勞務分包人應在驗收時提出,工程承包人負責處理。
16.2 勞務分包人應妥善保管、合理使用工程承包人供應的材料、設備。因保管不善發生丟失、損壞,勞務分包人應賠償,并承擔因此造成的工期延誤等發生的一切經濟損失。
16.3 工程承包人委托勞務分包人采購下列低值易耗性材料(列明名稱、規格、數量、質量或其他要求)
采購材料費用為: (單價)
采購材料費用為: (單價)
采購材料費用為: (單價)
采購材料費用為: (單價)
16.4工程承包人委托勞務分包人采購低值易耗性材料的費用,由勞務分包人憑采購憑證,另加 %的管理費向工程承包人報銷。
17、勞務報酬
17.1 本工程的勞務報酬采用下列任何一種方式計算:
(1)固定勞務報酬(含管理費);
(2)約定不同工種勞務的計時單價(含管理費),按確認的工時計算;
(3)約定不同工作成果的計件單價(含管理費),按確認的工程量計算。
17.2 本工程的勞務報酬,除本合同17.6規定的情況外,均為一次包死,不再調整。
17.3 采用第(1)種方式計價的,勞務報酬共計 元。
17.4 采用第(2)種方式計價的,不同工種勞務的計時單價分別為:
,單價為 元;
,單價為 元;
,單價為 元;
,單價為 元;
,單價為 元。
17.5 采用第(3)種方式計價的,不同工作成果的計件單價分別為:
,單價為 元;
,單價為 元;
,單價為 元;
,單價為 元;
,單價為 元。
17.6 在下列情況下,固定勞務報酬或單價可以調整:
(1)以本合同約定價格為基準,市場人工價格的變化幅度超過 %,按變化前后價格的差額予以調整;
(2)后續法律及政策變化,導致勞務價格變化的,按變化前后價格的差額予以調整;
(3)雙方約定的其他情形:
18、工時及工程量的確認
18.1 采用固定勞務報酬方式的,施工過程中不計算工時和工程量。
18.2 采用按確定的工時計算勞務報酬的,由勞務分包人每日將提供勞務人數報工程承包人,由工程承包人確認。
18.3 采用按確認的工程量計算勞務報酬的,由勞務分包人按月(或旬、日)將完成的工程量報工程承包人,由工程承包人確認。對勞務分包人未經工程承包人認可,超出設計圖紙范圍和因勞務分包人原因造成返工的工程量,工程承包人不予計量。
19、勞務報酬的中間支付
19.1 采用固定勞務報酬方式支付勞務報酬的,勞務分包人與工程承包人約定按下列方法支付:
(1)合同生效即支付預付款 元;
(2)中間支付:
第一次支付時間為 年 月 日,支付 元;
第二次支付時間為 年 月 日,支付 元;
……
19.2 采用計時單價或計件單價方式支付勞務報酬的,勞務分包人與工程承包人雙方約定支付方法為 .
19.3 本合同確定調整的勞務報酬、工程變更調整的勞務報酬及其他條款中約定的追加勞務報酬,應與上述勞務報酬同期調整支付。
20、施工機具、周轉材料供應
20.1 工程承包人提供給勞務分包人勞務作業使用的機具、設備,性能應滿足施工的要求,及時運入場地,安裝調試完畢,運行良好后交付勞務分包人使用。周轉材料、低值易耗材料(由工程承包人依據本合同委托勞務分包人采購的除外)應按時運入現場交付勞務分包人,保證施工需要。如需要勞務分包人運輸、卸車、安拆調試時,費用另行約定。
20.2 工程承包人應提供施工使用的機具、設備一覽表見附件二。
20.3、工程承包人應提供的周轉材料、低值易耗材料一覽表見附件三。
21、施工變更
21.1 施工中如發生對原工作內容進行變更,工程承包人項目經理應提前7天以書面形式向勞務分包人發出變更通知,并提供變更的相應圖紙和說明。勞務分包人按照工程承包人(項目經理)發出的變更通知及有關要求,進行下列需要的變更:
(1) 更改工程有關部分的標高、基線、位置和尺寸;
(2) 增減合同中約定的工程量;
(3) 改變有關的施工時間和順序;
(4) 其他有關工程變更需要的附加工作。
21.2 因變更導致勞務報酬的增加及造成的勞務分包人損失,由工程承包人承擔,延誤的工期相應順延;因變更減少工程量,勞務報酬應相應減少,工期相應調整。
21.3 施工中勞務分包人不得對原工程設計進行變更。因勞務分包人擅自變更設計發生的費用和由此導致工程承包人的直接損失,由勞務分包人承擔,延誤的工期不予順延。
21.4 因勞務分包人自身原因導致的工程變更,勞務分包人無權要求追加勞務報酬。
22、施工驗收
22.1 勞務分包人應確保所完成施工的質量,應符合本合同約定的質量標準。勞務分包人施工完畢,應向工程承包人提交完工報告,通知工程承包人驗收;工程承包人應當在收到勞務分包人的上述報告后7天內對勞務分包人施工成果進行驗收,驗收合格或者工程承包人在上述期限內未組織驗收的,視為勞務分包人已經完成了本合同約定工作。但工程承包人與發包人間的隱蔽工程驗收結果或工程竣工驗收結果表明勞務分包人施工質量不合格時,勞務分包人應負責無償修復,不延長工期,并承擔由此導致的工程承包人的相關損失。
22.2全部工程竣工(包括勞務分包人完成工作在內)一經發包人驗收合格,勞務分包人對其分包的勞務作業的施工質量不再承擔責任,在質量保修期內的質量保修責任由工程承包人承擔。
23、施工配合
23.1 勞務分包人應配合工程承包人對其工作進行的初步驗收,以及工程承包人按發包人或建設行政主管部門要求進行的涉及勞務分包人工作內容、施工場地的檢查、隱蔽工程驗收及工程竣工驗收;工程承包人或施工場地內第三方的工作必須勞務分包人配合時,勞務分包人應按工程承包人的指令予以配合。除上述初步驗收、隱蔽工程驗收及工程竣工驗收之外,勞務分包人因提供上述配合而發生的工期損失和費用由工程承包人承擔。
23.2 勞務分包人按約定完成勞務作業,必須由工程承包人或施工場地內的第三方進行配合時,工程承包人應配合勞務分包人工作或確保勞務分包人獲得該第三方的配合,且工程承包人應承擔因此而發生的費用。
24、勞務報酬最終支付
24.1 全部工作完成,經工程承包人認可后14天內,勞務分包人向工程承包人遞交完整的結算資料,雙方按照本合同約定的計價方式,進行勞務報酬的最終支付。
24.2 工程承包人收到勞務分包人遞交的結算資料后14天內進行核實,給予確認或者提出修改意見。工程承包人確認結算資料后14天內向勞務分包人支付勞務報酬尾款。
24.3 勞務分包人和工程承包人對勞務報酬結算價款發生爭議時,按本合同關于爭議的約定處理。
25、違約責任
25.1 當發生下列情況之一時,工程承包人應承擔違約責任:
(1)工程承包人違反本合同第19條、第24條的約定,不按時向勞務分包人支付勞務報酬;
(2) 工程承包人不履行或不按約定履行合同義務的其他情況。
25.2 工程承包人不按約定核實勞務分包人完成的工程量或不按約定支付勞務報酬或勞務報酬尾款時,應按勞務分包人同期向銀行貸款利率向勞務分包人支付拖欠勞務報酬的利息,并按拖欠金額向勞務分包人支付每日 ‰的違約金。
25.3 工程承包人不履行或不按約定履行合同的其他義務時,應向勞務分包人支付違約金 元,工程承包人尚應賠償因其違約給勞務分包人造成的經濟損失,順延延誤的勞務分包人工作時間。
25.4當發生下列情況之一時,勞務分包人應承擔違約責任:
(1)勞務分包人因自身原因延期交工的,每延誤一日,應向工程承包人支付 元的違約金;
(2)勞務分包人施工質量不符合本合同約定的質量標準,但能夠達到國家規定的最低標準時,勞務分包人應向工程承包人支付 的違約金;
(3)勞務分包人不履行或不按約定履行合同的其他義務時,應向工程承包人支付違約金 元,勞務分包人尚應賠償因其違約給工程承包人造成的經濟損失,延誤的勞務分包人工作時間不予順延。
25.5 一方違約后,另一方要求違約方繼續履行合同時,違約方承擔上述違約責任后仍應繼續履行合同。
26、索賠
26.1 工程承包人根據總(分)包合同向發包人遞交索賠意向通知或其它資料時,勞務分包人應予以積極配合,保持并出示相應資料,以便工程承包人能遵守總(分)包合同。
26.2 在勞務作業實施過程中,如勞務分包人遇到不利外部條件等根據總(分)包合同可以索賠的情形出現,則工程承包人應該采取一切合理步驟,向發包人主張追加付款或延長工期。當索賠成功后,工程承包人應該將索賠所得的相應部分轉交給勞務分包人。
26.3 當本合同的一方向另一方提出索賠時,應有正當的索賠理由,并有索賠事件發生時有效的相應證據。
26.4 工程承包人未按約定履行自己的各項義務或發生錯誤,以及應由工程承包人承擔責任的其他情況,造成工作時間延誤和(或)勞務分包人不能及時得到合同報酬及勞務分包人的其他經濟損失,勞務分包人可按下列程序以書面形式向工程承包人索賠:
(1)索賠事件發生后21天內,向工程承包人項目經理發出索賠意向通知;
(2)發出索賠意向通知后21天內,向工程承包人項目經理提出延長工作時間和(或)補償經濟損失的索賠報告及有關資料;
(3)工程承包人項目經理在收到勞務分包人送交的索賠報告和有關資料后,于21天內給予答復,或要求勞務分包人進一步補充索賠理由和證據;
(4)工程承包人項目經理在收到勞務分包人送交的索賠報告和有關資料后21天內未予答復或未對勞務分包人作進一步要求,視為該項索賠已經認可;
(5)當該項索賠事件持續進行時,勞務分包人應當階段性地向工程承包人發出索賠意向,在索賠事件終了后21天內,向工程承包人項目經理送交索賠的有關資料和最終索賠報告。索賠答復程序與(3)(4)規定相同。
26.5 勞務分包人未按約定履行自己的各項義務或發生錯誤,給工程承包人造成經濟損失,工程承包人可按上述程序和時限以書面形式向勞務分包人索賠。
27、爭議
27.1 工程承包人和勞務分包人在履行合同時發生爭議,可以自行和解或要求有關主管部門調解,任何一方不愿和解、調解或和解、調解不成的,雙方約定采用下列第 種方式解決爭議:
(1)雙方達成仲裁協議,向 仲裁委員會申請仲裁;
(2)向有管轄權的人民法院起訴。
27.2 發生爭議后,除非出現下列情況,雙方都應繼續履行合同,保持工作連續,保護好已完工作成果:
(1)單方違約導致合同確已無法履行,雙方協議終止合同;
(2)調解要求停止合同工作,且為雙方接受;
(3)仲裁機構要求停止合同工作;
(4)法院要求停止合同工作。
28、禁止轉包或再分包
28.1 勞務分包人不得將本合同項下的勞務作業轉包或再分包給他人。否則,勞務分包人將依法承擔責任。
29、不可抗力
29.1 本合同中不可抗力的定義與總包合同中的定義相同。
29.2 不可抗力事件發生后,勞務分包人應立即通知工程承包人項目經理,并在力所能及的條件下迅速采取措施,盡力減少損失,工程承包人應協助勞務分包人采取措施。工程承包人項目經理認為勞務分包人應當暫停工作,勞務分包人應暫停工作。不可抗力事件結束后48小時內勞務分包人向工程承包人項目經理通報受害情況和損失情況,及預計清理和修復的費用。不可抗力事件持續發生,勞務分包人應每隔7天向工程承包人項目經理通報一次受害情況。不可抗力結束后14天內,勞務分包人應向工程承包人項目經理提交清理和修復費用的正式報告和有關資料。
29.3 因不可抗力事件導致的費用和延誤的工作時間由雙方按以下辦法分別承擔:
(1)工程本身的損害、因工程損害導致第三人人員傷亡和財產損失以及運至施工場地用于勞務作業的材料和待安裝的設備的損害由工程承包人承擔;
(2)工程承包人和勞務分包人的人員傷亡由其所在單位負責,并承擔相應費用;
(3)勞務分包人自有機械設備損壞及停工損失,由勞務分包人自行承擔;
(4)工程承包人提供給勞務分包人使用的機械設備損壞,由工程承包人承擔,但停工損失由勞務分包人自行承擔;
(5)停工期間,勞務分包人應工程承包人項目經理要求留在施工場地的必要的管理人員及保衛人員的費用由工程承包人承擔;
(6)工程所需清理、修復費用,由工程承包人承擔;
(7)延誤的工作時間相應順延。
29.4 因合同一方遲延履行合同后發生不可抗力的,不能免除遲延履行方的相應責任。
30、文物和地下障礙物
30.1 在勞務作業中發現古墓、古建筑遺址等文物和化石或其他有考古、地質研究價值的物品時,勞務分包人應立即保護好現場并于4小時內以書面形式通知工程承包人項目經理,工程承包人項目經理應于收到書面通知后24小時內報告當地文物管理部門,工程承包人和勞務分包人按文物管理部門的要求采取妥善保護措施。工程承包人承擔由此發生的費用,順延合同工作時間。如勞務分包人發現后隱瞞不報或哄搶文物,致使文物遭受破壞,責任者依法承擔相應責任。
30.2 勞務作業中發現影響工作的地下障礙物時,勞務分包人應于8小時內以書面形式通知工程承包人項目經理,同時提出處置方案,工程承包人項目經理收到處置方案后24小時內予以認可或提出修正方案,工程承包人承擔由此發生的費用,順延合同工作時間。所發現的地下障礙物有歸屬單位時,工程承包人應報請有關部門協同處置。
31、合同解除
31.1 如果工程承包人不按照本合同的約定支付勞務報酬,勞務分包人可以停止工作。停止工作超過28天,工程承包人仍不支付勞務報酬,勞務分包人可以發出通知解除合同。
31.2 如在勞務分包人沒有完全履行本合同義務之前,總包合同或專業分包合同終止,工程承包人應通知勞務分包人終止本合同。勞務分包人接到通知后盡快撤離現場,工程承包人應支付勞務分包人已完工程的勞務報酬,并賠償因此而遭受的損失。
31.3 如因不可抗力致使本合同無法履行,或因一方違約或因發包人原因造成工程停建或緩建,致使合同無法履行的,工程承包人和勞務分包人可以解除合同。
31.4 合同解除后,勞務分包人應妥善做好已完工程和剩余材料、設備的保護和移交工作,按工程承包人要求撤出施工場地。工程承包人應為勞務分包人撤出提供必要條件,支付以上所發生的費用,并按合同約定支付已完工作勞務報酬。有過錯的一方應當賠償因合同解除給對方造成的損失。合同解除后,不影響雙方在合同中約定的結算和清理條款的效力。
32、合同終止
32.1 雙方履行完合同全部義務,勞務報酬價款支付完畢,勞務分包人向工程承包人交付勞務作業成果,并經工程承包人驗收合格后,本合同即告終止。
33、合同份數
33.1 本合同正本兩份,具有同等效力,由工程承包人和勞務分包人各執一份;本合同副本 份,工程承包人執 份,勞務分包人執 份。
34、補充條款
35、合同生效
合同訂立時間: 年 月 日
合同訂立地點:
本合同雙方約定 后生效。
附件一:工程承包人供應材料、設備、構配件計劃
附件二:工程承包人提供施工機具、設備一覽表
附件三:工程承包人提供周轉、低值易耗材料一覽表
工程承包人:(公章) 勞務分包人:(公章)
住 所: 住 所:
法定代表人: 法定代表人:
委托代理人: 委托代理人:
開 戶 銀 行: 開 戶 銀 行:
帳 號: 帳 號:
郵 政 編 碼: 郵 政 編 碼:
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