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      1. 網(wǎng)絡(luò)安裝工程合同

        時間:2024-09-28 08:29:38 其他合同范本 我要投稿

        網(wǎng)絡(luò)安裝工程合同(精選6篇)

          隨著廣大人民群眾法律意識的普遍提高,合同對我們的約束力越來越不可忽視,簽訂合同也是最有效的法律依據(jù)之一。那么常見的合同書是什么樣的呢?以下是小編整理的網(wǎng)絡(luò)安裝工程合同,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

        網(wǎng)絡(luò)安裝工程合同(精選6篇)

          網(wǎng)絡(luò)安裝工程合同 1

          項目單位(以下簡稱甲方):_____聯(lián)系方式:_____地址:_____

          施工單位(以下簡稱乙方):_____聯(lián)系方式:_____地址:_____

          甲、乙雙方依照《中華人民共和國合同法》及國家關(guān)于計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)綜合布線國家頒發(fā)的有關(guān)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)和其他有關(guān)法律,行政法律,遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,雙方就網(wǎng)絡(luò)綜合布線工程事項協(xié)商一致,訂立本合同,以資共同守信。

          一、工程概述

          1、工程名稱:_____網(wǎng)絡(luò)綜合布線工程。

          2、工程地點(diǎn):_______________________________________________________。

          二、工程承包范圍

          網(wǎng)絡(luò)布線工程,甲方要求的網(wǎng)絡(luò)綜合布線系統(tǒng)的全部內(nèi)容。

          三、合同工期

          合同工期總?cè)諝v天數(shù):___________天,具體開工日期以合同生效次日起計算,如遇以下情況工期做相應(yīng)順延:_____

          1、甲方在開工前未能向乙方提供施工場地或施工場地不能滿足施工要求;施工臨時設(shè)施,材料倉庫,施工水電、部門協(xié)調(diào)等工作未能解決,影響進(jìn)場施工。

          2、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意,在施工中設(shè)計有變動而影響施工進(jìn)度的。

          3、因自然災(zāi)害或其他不可抗拒力因素。

          四、承包方式

          本合同中規(guī)定的工程以包工、包料、包質(zhì)量、包工期、包安全的方式實施總包工程。

          五、合同價款及結(jié)算方式

          1、本工程合同總價為:_____人民幣____________元,大寫:_________________元整。(其中單點(diǎn)施工費(fèi):_____網(wǎng)絡(luò)________元/點(diǎn)合計________個點(diǎn),如有添減按實際點(diǎn)數(shù)計算)。

          2、本合同雙方約定工程款支付方式為合同簽訂預(yù)付全合同價________%,即人民幣________元,大寫:_____________________。

          工程設(shè)備及材料到現(xiàn)場后再付全合同價________%,即人民幣_________元,大寫:_____________________。

          待整個網(wǎng)絡(luò)工程驗收合格并結(jié)算完畢后一周內(nèi)甲方一次性支付全合同價的________%,即人民幣________元,大寫:_____________________。

          3、因甲方使用功能提高發(fā)生的設(shè)計變更導(dǎo)致的工程量增減,甲、乙雙方以工程量聯(lián)系單的方式予以確認(rèn),工程完工以后據(jù)實結(jié)算。除此之外工程量清單中沒有的項目不予增加,均包含在其他項目中。

          4、本合同采用固定單價,工程量清單中的綜合單價不因勞動力、機(jī)械、材料、設(shè)備等市場因素價格變化而做任何變化,工程量以甲、乙雙方確認(rèn)的實際工程量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

          六、組成合同的文件及要求

          1、本合同協(xié)議書。

          2、合同有關(guān)當(dāng)事人相互之間根據(jù)本合同發(fā)生的手寫、打字、復(fù)寫、印刷的`各種通知、任命、委托、證書、簽證、備忘錄、聯(lián)系單、會議紀(jì)要、函件及經(jīng)過確認(rèn)的電報、電傳、傳真(書面文件)等。

          3、雙方有關(guān)工程的洽商,變更等書面協(xié)議或文件視為本合同的組成部分。

          4、合同文件的解釋以國家現(xiàn)行法律、法規(guī)為準(zhǔn),當(dāng)合同文件出現(xiàn)含糊不清或不相一致時,在不影響工作進(jìn)度的情況下,由雙方協(xié)商解決。

          七、工程驗收及質(zhì)保

          1、工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):_____本合同工程質(zhì)量要求符合國家有關(guān)工程合格等級標(biāo)準(zhǔn)。

          2、乙方必須按照施工圖紙,說明文件和國家頒發(fā)的有關(guān)規(guī)范、規(guī)程進(jìn)行施工,并接受甲方代表的監(jiān)督。

          3、乙方按工程進(jìn)度及時提供關(guān)于工程質(zhì)量的技術(shù)資料,嚴(yán)格按照建設(shè)單位要求組織設(shè)備、材料、并提供設(shè)備、材料出廠合格證、說明書、進(jìn)口設(shè)備的商檢證明等資料。

          4、工程竣工驗收應(yīng)以施工圖紙,設(shè)計說明、設(shè)計變更通知、國家頒發(fā)的施工驗收規(guī)范和質(zhì)量檢驗標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

          5、甲、乙雙方約定本工程完工以后,甲方收到乙方報告后____日內(nèi)入組織驗收,如超過報告____日,甲方未按時驗收,視為甲方默認(rèn)驗收完畢。

          6、驗收中發(fā)現(xiàn)有不符合質(zhì)量要求的部分,由乙方負(fù)責(zé)返工。

          7、對未驗收工程,在交工前乙方負(fù)責(zé)保養(yǎng),并告知甲方不得使用,如甲方已經(jīng)使用,即視同交驗。

          8、全部工程的質(zhì)保:_____硬件設(shè)備(路由器、交換機(jī)、機(jī)柜、電源插板、面板、網(wǎng)線)等根據(jù)硬件廠家提供的質(zhì)保方式質(zhì)保,線路及敷設(shè)管線非人為、自然災(zāi)害和其他不可抗拒因素導(dǎo)致?lián)p壞的________年免費(fèi)質(zhì)保。在質(zhì)保期內(nèi)如因人為或自然災(zāi)害因素導(dǎo)致線路中斷或網(wǎng)絡(luò)故障,乙方只提供技術(shù)支持,不對任何直接或間接性后果負(fù)責(zé)。

          八、雙方的權(quán)利及義務(wù)

          甲方權(quán)利義務(wù):

          1、有權(quán)要求乙方按時保質(zhì)保量完成工程施工任務(wù)。

          2、向乙方提供必須的施工條件。

          3、向乙方提供有關(guān)技術(shù)資料圖紙等。

          4、指派代表,負(fù)責(zé)簽署相關(guān)合同文件,和處理施工中的協(xié)調(diào)工作。

          5、依照合同約定向乙方即使支付工程款。

          6、及時組織驗收及辦理結(jié)算手續(xù)。

          7、提供零時庫房、施工場所施工所用水電等。

          乙方義務(wù)與權(quán)力:

          1、有權(quán)要求甲方按合同約定付款。

          2、按合同約定要求完成施工任務(wù)。

          3、按照合同約定承擔(dān)工程質(zhì)量和保修期內(nèi)質(zhì)量保證責(zé)任。

          4、乙方遵守安全施工的相關(guān)法則,操作規(guī)程,因違反上述法規(guī)、規(guī)章、規(guī)程引起的施工安全事故均由乙方承擔(dān)。

          5、乙方將充分考慮配合甲方及其委派監(jiān)理對工程的合同意見及要求。

          6、指派文志向同志為工程代表,負(fù)責(zé)簽署相關(guān)合同文件和處理施工中的協(xié)調(diào)工作。

          九、違約責(zé)任

          1、由于甲方未能依約履行義務(wù)的,應(yīng)賠償乙方因此而造成的經(jīng)濟(jì)損失。

          2、由于乙方未能依約履行義務(wù)的,應(yīng)賠償甲方因此而造成的經(jīng)濟(jì)損失。

          十、爭議解決方式

          合同發(fā)生爭議時,雙方應(yīng)及時協(xié)商,協(xié)商不成,甲乙雙同意向________________人民法院起訴。

          十一、附則

          1、合同未盡事宜,由雙方另行協(xié)商解決。

          2、本合同自雙方代表簽字蓋章之日起生效。

          3、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,均具有有同等法律效力。

          甲方(簽章):_____

          簽訂日期:_____________年____月____日

          乙方(簽章):_____

          簽訂日期:_____________年____月____日

          網(wǎng)絡(luò)安裝工程合同 2

          甲方:_______________________

          乙方:_______________________

          一、工程項目

          1.工程名稱:________________

          2.工程地點(diǎn):________________________________

          3.工程范圍和內(nèi)容:___________________________

          4.工程造價:全部工程預(yù)算造價人民幣____________元

          5.工程期限:全部工程自____年____月____日開工,至____年____月____日竣工。

          6.施工前各項準(zhǔn)備工作,根據(jù)雙方協(xié)定及施工方案圖,分別負(fù)責(zé)按時完成。

          7.施工過程中,如遇下列情況,可順延工期。順延工期由雙方及時協(xié)商簽訂協(xié)議。

          a.不可抗拒的災(zāi)害,被迫停工。

          b.因甲方變更計劃或變更施工圖

          8.工程所需的圖紙有甲方負(fù)責(zé)提供。

          9.工程所需的設(shè)備、附屬品有乙方負(fù)責(zé)提供。

          二、工程款結(jié)算

          全部工程造價的結(jié)算方式,按下列規(guī)定辦理。

          1.以審查的施工圖預(yù)算加增減變更預(yù)算進(jìn)行結(jié)算。

          2.工程款撥付與結(jié)算辦法,按雙方協(xié)商的現(xiàn)行規(guī)定辦理。

          三、施工與設(shè)計變更

          1.乙方根據(jù)甲方的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)施工,達(dá)到合格。

          2.要堅持按圖施工,任何一方不得隨意變更設(shè)計。施工中甲方如發(fā)現(xiàn)設(shè)計有錯誤或不合理的地方,應(yīng)以書面形式通知乙方,雙方協(xié)商解決。

          四、竣工驗收、結(jié)算與保修

          1.竣工工程驗收合格,從驗收之日起5日內(nèi)向甲方移交完工報告并由甲方驗收施工情況。如甲方不能按期接管,致使驗收后的工程發(fā)生損失,應(yīng)有甲方承擔(dān)。

          2、在進(jìn)行竣工工程驗收中如發(fā)現(xiàn)工程質(zhì)量不符合規(guī)定,乙方應(yīng)負(fù)責(zé)無償修理或返工,并在雙方協(xié)定的期限內(nèi)完成,經(jīng)驗收合格后,再行移交。

          3.竣工工程驗收,乙方在進(jìn)行竣工驗收前向甲方提供以下文件:

          (1)工程完工報告

         。2)設(shè)備清單。

         。3)工程分布圖紙。

          4.工程竣工驗收后,乙方對施工網(wǎng)絡(luò)設(shè)備質(zhì)量負(fù)責(zé)保修____年。保修按廠家提供的保修條款提供保修

          網(wǎng)絡(luò)設(shè)備在三個月之內(nèi)出現(xiàn)故障,乙方提供新品替換,如因更新?lián)Q代同一型號的產(chǎn)品時用相同的功能的產(chǎn)品換新。出貨一年之內(nèi),公司將免費(fèi)保修,或用相同功能的`產(chǎn)品換修。保換范圍僅限產(chǎn)品主機(jī),包裝及外置電源、電源線、各種連接線、軟件產(chǎn)品、技術(shù)資料等附件不在保換范圍內(nèi),但附件若在購機(jī)后初次使用時有問題,可無償保換。產(chǎn)品因意外因素或人為行為而損壞的,不屬于產(chǎn)品保修范圍之內(nèi)。

          五、違約責(zé)任和仲裁

          1.由于乙方責(zé)任未按本合同規(guī)定的日期竣工,有乙方承擔(dān)責(zé)任,負(fù)責(zé)解決未盡工程。

          2.雙方不得借故拖欠各種應(yīng)付款項。

          3.履行合同如有任何糾紛時,雙方當(dāng)事人應(yīng)及時協(xié)商解決,協(xié)商不成任何一方均可向簽訂地的人民法院起訴。

          六、合同份數(shù)及有效期

          本合同一式兩份,有甲已雙方各執(zhí)一份。

          本合同自簽訂之日起生效。

          甲方蓋章:______________________

          經(jīng)辦人:________________________

          電話:__________________________

          地址:__________________________

          簽定時間:______年_____月_____日

          乙方蓋章:______________________

          經(jīng)辦人:________________________

          電話:__________________________

          地址:__________________________

          簽定時間:______年_____月_____日

          網(wǎng)絡(luò)安裝工程合同 3

          甲方:

          乙方:

          依照《中華人民共和國合同法》,遵循平等、自愿、公平和誠信的原則,雙方就本建設(shè)工程施工事項協(xié)商一致,訂立本合同。

          一、工程概況:

          工程名稱:

          工程地點(diǎn):

          工程內(nèi)容:監(jiān)控系統(tǒng)布線、設(shè)備安裝及調(diào)試。

          二、工程總價:

          合同金額:(大寫)____。

          三、產(chǎn)品質(zhì)量及安裝調(diào)試要求:

          1、乙方須按要求向甲方提供符合國家產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的正品設(shè)備,并提供各設(shè)備合格證,說明書,相關(guān)軟件等資料。

          2、在簽訂合同后,乙方按照甲方要求負(fù)責(zé)設(shè)備安裝、調(diào)試,要求做到布局合理,布線規(guī)范,便于使用及維護(hù),符合國家有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

          3、由甲方提供安裝場地及電源。

          四、工程項目建設(shè)期限:

          合同簽定后____日內(nèi)進(jìn)場施工,整個施工工期____天。_____年_____月_____日前開工,_____年_____月_____日以內(nèi)乙方按設(shè)計要求完成設(shè)備安裝調(diào)試。并能投入正常使用。

          五、售后服務(wù):

          1、乙方所提供合同內(nèi)設(shè)備,從驗收之日起,所有產(chǎn)品及零配件質(zhì)保期為2年,按國家規(guī)定辦理。在質(zhì)保期內(nèi),若有產(chǎn)品質(zhì)量問題,由乙方負(fù)責(zé)免費(fèi)維修。

          2、設(shè)備質(zhì)保期滿后,甲乙雙方協(xié)商設(shè)備包干維護(hù)服務(wù)費(fèi),如需更換設(shè)備,乙方按成本費(fèi)計算。

          3、乙方向甲方免費(fèi)培訓(xùn)1-2名設(shè)備操作管理人員,達(dá)到能正確使用與維護(hù)本合同的設(shè)施、設(shè)備。

          六、工程付款方式:

          自合同簽訂之日起,甲方預(yù)付乙方工程總造價的'50%作為預(yù)付款,待安裝調(diào)試完畢后10日內(nèi)付清工程總造價剩余50%。乙方承諾在接到預(yù)付款后5天內(nèi)開工,6天內(nèi)全部工程結(jié)束。

          甲方保證在工程安裝調(diào)試過程中給予乙方必要的合作。如因甲方因素造成的圖像質(zhì)量問題的排除費(fèi)用由甲方承擔(dān)。乙方派技術(shù)人員指導(dǎo)安裝并負(fù)責(zé)全部設(shè)備的調(diào)試。

          七、約定事項:

          合同如需變更,甲、乙雙方另行協(xié)商確定變更事宜,雙方簽章生效,并作為本合同的附件。

          八、違約責(zé)任:

          甲方保證按時向乙方支付合同款項,如有違約,每違約一天,按合同總金額的0.1%向乙方支付違約金。合同執(zhí)行中,若發(fā)生糾紛,由甲乙雙方協(xié)商解決,若協(xié)商不成,提交仲裁委員會解決,直至提交法院審理。

          九、本合同一式二份,雙方各執(zhí)一份。

          十、未盡事宜,由甲乙雙方友好協(xié)商解決。

          十一、本合同經(jīng)雙方法定代表人或其授權(quán)的代表簽字,加蓋雙方公章后之日生效。

          甲方:乙方:

          電話:電話:

          代表:代表:

          合同簽訂日期:_____年_____月_____日

          網(wǎng)絡(luò)安裝工程合同 4

          甲方:_________

          乙方:_________

          甲方由于工作需要,準(zhǔn)備安裝試用乙方的voip寬帶網(wǎng)絡(luò)電話產(chǎn)品,以便能夠?qū)σ曳降漠a(chǎn)品性能及質(zhì)量有更進(jìn)一步的了解。經(jīng)雙方協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

          1.甲方?jīng)Q定在_________安裝測試乙方的voip寬帶網(wǎng)絡(luò)電話產(chǎn)品。

          2.安裝的測試的'設(shè)備型號為:_________,設(shè)備銷售價格為:_________元/臺。

          3.測試使用時間為:_________天。

          4.甲方需要支付乙方測試安裝調(diào)試費(fèi)用_________元整。(測試期結(jié)束,甲方購買乙方設(shè)備,可免去測試費(fèi)用)。

          5.測試期間,甲方先預(yù)付_________元的話費(fèi)(測試完畢后,根據(jù)實際撥打情況,預(yù)付話費(fèi)多退少補(bǔ))。

          6.測試期過后,甲方應(yīng)在一周之內(nèi),支付設(shè)備的款項。如甲方不滿意乙方產(chǎn)品,測試期過后,乙方收回設(shè)備,提供詳細(xì)的通話清單,結(jié)算甲方試用期間的話費(fèi)。(扣除安裝調(diào)試費(fèi)_________元整)。

          7.乙方voip寬帶網(wǎng)絡(luò)電話產(chǎn)品,實行_________年保換(人為故障,外觀損壞除外),_________年有限保修的原則。

          8.設(shè)備使用期間,有任何軟件故障或網(wǎng)絡(luò)問題,乙方均應(yīng)在48小時之內(nèi)免費(fèi)上門維護(hù)(限_________地區(qū))。

          甲方(蓋章):_________ 乙方(蓋章):_________

          代表(簽字):_________ 代表(簽字):_________

          _________年____月____日 _____ ____年____月____日

          網(wǎng)絡(luò)安裝工程合同 5

          甲方:

          乙方:________

          甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,本著平等、互利、互惠的原則,就甲方網(wǎng)絡(luò)硬件設(shè)備采購、安裝、調(diào)試等事宜達(dá)成一致意見。為保證項目的順利完成,特簽訂本合同。

          甲、乙雙方共同認(rèn)可并同意本合同及附件的各項內(nèi)容。

          一、合同金額:

          本合同總額為(大寫)人民幣____ (¥ ____ 元)。

          二、驗收時間:

          1、驗收時間:合同簽訂起____日內(nèi),即__年__月__日之前;

          2、驗收內(nèi)容:乙方按甲方要求安裝并調(diào)試完畢:

          (1)所有網(wǎng)絡(luò)硬件設(shè)備正常運(yùn)行;

          (2)連通各個網(wǎng)絡(luò)結(jié)點(diǎn)。

          三、結(jié)算方式及期限

          1、合同簽訂時:甲方應(yīng)支付給乙方預(yù)付款人民幣(大寫)____元(¥ __ 元)整。

          2、所有網(wǎng)絡(luò)設(shè)備安裝、調(diào)試、驗收完成后甲方在三個工作日內(nèi)支付給乙方剩余款項。

          3、對于本合同約定范圍之外的變化,可由雙方另行協(xié)商,達(dá)成一致后可作為本合同的補(bǔ)充條款。

          4、付款信息

          公司名稱:________

          公司賬號:__________

          開戶行:________

          四、雙方的責(zé)任和義務(wù)

          甲方:

          1、按照合同約定,按時支付相應(yīng)費(fèi)用,

          2、乙方進(jìn)行現(xiàn)場安裝之前,甲方應(yīng)將電力等配套設(shè)施安裝到位。

          3、嚴(yán)格按照雙方事先約定,積極配合乙方工作,審查方案,完成協(xié)助事項并監(jiān)督工程的實施進(jìn)展。

          4、按合同約定的內(nèi)容進(jìn)行工程驗收。

          乙方:

          1、按照合同約定,在深入了解甲方的需求的情況下,負(fù)責(zé)整個網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的`采購、安裝、調(diào)試及進(jìn)度安排。

          2、嚴(yán)格按照合同約定,對甲方有關(guān)人員提供咨詢等服務(wù),并保證按期保質(zhì)完成網(wǎng)絡(luò)安裝工程。

          五、合同的變更與解除

          1、本合同未盡事宜,由雙方協(xié)商解決。

          2、如發(fā)生不可抗力事件,本合同將自動解除。

          3、若甲、乙雙方存在糾紛,應(yīng)友好協(xié)商,無法達(dá)成一致應(yīng)由當(dāng)?shù)氐娜嗣穹ㄔ翰脹Q。

          4、如有經(jīng)雙方協(xié)商并簽字生效的合同補(bǔ)充條款與本合同具有同等法律效力。

          5、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方代表簽字之日起生效。

          六、本合同附件

          甲方蓋章:

          乙方蓋章:

          經(jīng)辦人:經(jīng)辦人:

          簽定時間:__年__月__日簽定時間:__年__月__日

          網(wǎng)絡(luò)安裝工程合同 6

          甲方:_________________

          乙方:_________________

          甲方為確保廠區(qū)內(nèi)所有的監(jiān)控系統(tǒng)、設(shè)備正常使用,委托乙方負(fù)責(zé)現(xiàn)有監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)備的安裝、調(diào)試、維修與保養(yǎng),經(jīng)雙方友好協(xié)商特簽訂如下協(xié)議:

          一、服務(wù)內(nèi)容

          甲方廠區(qū)內(nèi)所有的監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)備定期保養(yǎng)、故障排除及安裝。

          二、服務(wù)要求

          1、乙方為保障甲方廠區(qū)內(nèi)所有的監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn),乙方將指定技術(shù)人員為甲方服務(wù)。

          2、乙方接到甲方設(shè)備故障通知24小時內(nèi)趕到甲方公司盡快排除故障。

          3、監(jiān)控設(shè)備及配件、網(wǎng)線等監(jiān)控器材由乙方負(fù)責(zé)購買并安裝、調(diào)試、維修與保養(yǎng)。

          三、雙方責(zé)任

         。1)甲方的責(zé)任

          1、硬件或軟件發(fā)生故障時,甲方應(yīng)及時通知對方,并提供相關(guān)故障現(xiàn)象等信息,以便乙方能迅速分析與處理故障;

          2、乙方在為甲方軟、硬件維護(hù)的過程當(dāng)中,如碰到軟、硬件重要的商業(yè)數(shù)據(jù)需提前告知。

         。2)乙方的`責(zé)任

          1、乙方在維護(hù)過程中為甲方的商業(yè)數(shù)據(jù)保密,不可泄露第三方知道。

          2、乙方在維護(hù)過程中需滿足甲方的正當(dāng)要求,保障系統(tǒng)及其他相關(guān)設(shè)備的正常運(yùn)行。

          3、保障甲方手機(jī)、電腦能掌控廠區(qū)內(nèi)所有平面圖像。

          4、乙方在為甲方軟、硬件維護(hù)的過程中,如碰到軟、硬件壽命終止或無法維修時,乙方需出資購買新件。

          四、服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

          服務(wù)費(fèi)用總額____(小寫:_______),維修驗收合格后付款________(小寫:_______),預(yù)留______(小寫:_________________)質(zhì)保金,質(zhì)保期_____年。

          五、服務(wù)期限

          自___年___月___日至___年___月___日

          五、其他事項

          本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等的法律效力,自雙方簽字蓋章后生效。任何一方不得擅自變更或取消。單方面解除或變更本協(xié)議承擔(dān)全部相關(guān)責(zé)任。

          甲方:______________(蓋章)乙方:______________

          簽字:______________

          地址:______________簽字:______________

          電話:______________

          傳真:______________電話:______________

          ___年___月___日

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