工傷調解協議書

[經典]工傷調解協議書15篇

　　在日新月異的現代社會中，協議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂簽訂協議是最有效的法律依據之一。一般協議是怎么起草的呢？以下是小編為大家收集的工傷調解協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

工傷調解協議書1

　　甲方：____________公司

　　委托代理人：_________

　　乙方：_________，男，身份證號碼：_________

　　家庭住址：_________

　　甲方因臨時用工需要，從_________施工現場借調乙方從事模板安裝工作，乙方于______年______月______日從事__工作時，由于不慎，從腳手架上墜落，造成了人身傷害。甲方對乙方進行了積極救治，現已康復出院。經甲乙雙方平等、友好協商，雙方自愿達成如下賠償協議，雙方共同遵守：

　　一、乙方在住院期間的治療費及生活費約____________元由甲方承擔;

　　二、甲乙雙方一致同意，甲方一次性支付乙方相關工傷待遇賠償金（包括一次性工傷補償金、傷殘就業補助金、取鋼板的費用、后期治療費、營養費及經濟補償等全部費用),合計人民幣____元(大寫：____)。

　　四、協議生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費用，也不得以任何理由向有關部門投訴、起訴甲方。

　　五、協議生效后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定、索賠的'權利。

　　六、協議生效后，乙方若違反本協議，乙方應退還甲方支付的全部費用（包括治療費），并支付由此給甲方造成的其它損失。

　　七、協議生效后，乙方應與甲方一同前往相關部門完結乙方自住院期間對甲方的投訴、起訴等民事行為（如有），為甲方消除影響。

　　八、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協議。

　　九、雙方認為需要約定的其他事項：

　　1、_________

　　2、_________

　　十、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章附乙方收到本協議第二條約定的賠款起生效。

　　甲方：_________公司____乙方：_________

　　委托代理人：_________

　　___年_______月____日____年____月____日

工傷調解協議書2

　　甲方：________企業集團有限公司

　　乙方：________

　　陳________身份證號：________

　　乙方父親：________

　　陳________身份證號：

　　乙方母親：________

　　王________身份證號：________

　　乙方于20__年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：

　　①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金

　�、谏�活護理費用

　�、圩≡夯锸逞a助費

　�、芤淮涡詡麣堁a助金

　　⑤一次性工傷醫療補助金

　�、迋麣埦蜆I補助金

　　⑦營養費

　�、嗬^續醫療費用

　�、嵛窗l的20__年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的.勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時退回417元），用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：

　�、偌追讲话凑毡緟f議第一條約定支付賠償金

　�、谝曳讲蛔裾毡緟f議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　�。ㄉw章）（簽名）

　　簽訂日期：____年____月____日

　　____年____月____日

工傷調解協議書3

　　甲方：____________

　　乙方（工人）：________

　　姓名：________

　　性別：____

　　年齡：____

　　身份證號碼：________

　　乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計________元（大寫：____________人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元（大寫：____________）。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的.事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方簽章：________

　　乙方簽字：________

　　時間：____年____月____日

　　時間：____年____月____日

　　見證人：________

工傷調解協議書4

　　甲：_____________________

　　身份證:______________________________

　　乙：_____________________

　　身份證:______________________________

　　乙方于__________年_______月_____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、乙方領取甲方支付的.一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同 ，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲：__________________________

　　乙：___________________________

　　____________年________月_____日

　　____________年________月_____日

工傷調解協議書5

　　甲方：______________有限公司，地址：_________工業園_________廠

　　乙方：_________，男，身份證號碼：________________，住址：________________

　　甲、乙雙方現因乙方在_________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_____人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議：

　　一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_____醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的.一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。

　　二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。

　　三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。

　　四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

　　五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章、簽字)：______________ 乙方(簽字按手模)：_______________

　　調解人：_______

　　____人民調解委員會

　　20_____年_____月_____日

工傷調解協議書6

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于雙方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，現經協商一致，達成以下協議：

　　一、雙方于 年 月 日協議約定，甲方向乙方支付五級傷殘的賠償共計人民幣（￥）元整，包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用。該賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時，由甲方一次性支付給乙方。

　　二、甲方在雙方簽訂本協議后，重新安排乙方“開電梯”的工作。

　　三、乙方同意在簽訂本協議后，無權向甲方提出其他任何經濟要求。

　　四、乙方同意在簽訂本協議后，自愿放棄因工傷賠償所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　五、雙方均已充分了解本協議的法律含義，且是在完全自愿的`情況下簽訂的。

　　六、本協議一式兩份，雙方各執一份。自雙方簽章之日起生效。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　日期：

工傷調解協議書7

　　協議人：__________________(以下簡稱甲方)

　　協議人：______________(以下簡稱乙方)

　　乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。

　　事發后，甲方將乙方送到醫院進展治療15日，并支付了全部醫療費用。

　　__________年__________月__________日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。

　　為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著公平協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_______________元整(小寫);

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立即解除;

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的`各項權利;

　　五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：_________________ 乙方：_________________

　　__________年__________月__________日 __________年__________月__________日

工傷調解協議書8

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________身份證號：___________________

　　乙方父親：________身份證號：___________________

　　乙方母親：________身份證號：___________________

　　乙方于2____年____月____日，在甲方__車間上班時，因工作失誤，操作不當，造成：____”，功能部分喪失。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元。該賠償金包括：

　　①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金

　�、谏�活護理費用

　　③住院伙食補助費

　�、芤淮涡詡麣堁a助金

　�、菀淮涡怨�傷醫療補助金

　�、迋麣埦蜆I補助金

　�、郀I養費

　�、嗬^續醫療費用

　　⑨未發的`____年____月份工資、

　�、馄渌�因本次事故應當支付的費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借____元____，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金____元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：____乙方：____(蓋章)____(簽名)

　　簽訂日期：___年___月___日_______年___月___日

工傷調解協議書9

　　甲方：______有限公司

　　乙方：

　　父親：______，身份證號碼：____________

　　妻子：______，身份證號碼：____________

　　女兒：______，身份證號碼：____________

　　長子：______，身份證號碼：____________

　　次子：______，身份證號碼：____________

　　依據《工傷保險條例》等相關法律法規之規定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自愿、協商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關事宜達成如下協議，以資共同遵守：

　　一、喪葬補助金

　　喪葬補助金=6個月的統籌地區上年度職工月平均工資=22360（×縣標準）/2=11180元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。

　　二、一次性工亡補助金

　　一次性工亡補助金=上年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。

　　三、供養親屬撫恤金

　　供養親屬撫恤金=職工月工資*30%。

　　參照《江蘇省關于實施<工傷保險條例>若干問題的處理意見》第二十四條第三款的.規定和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規定。

　　死者女兒最多能賠20__年，死者父親能賠5年。女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方供養親屬撫恤金計157500元。

　　四、其他費用。

　　在上述款項的基礎上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方77820元。

　　五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬元整）。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。

　　供養女兒的撫恤金從能夠領取之日起前20__年歸甲方所有，20__年后歸供養的女兒所有。供養父親的撫恤金從能夠領取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養的父親所有。

　　乙方及其近親屬應無條件的協助甲方向工傷保險基金辦理和領取相關工傷待遇費用，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。

　　七、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、付款時間喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協議生效之日起5個工作日內一次性支付給乙方。

　　供養親屬撫恤金計157500元，甲方應于本協議生效之日起5個工作日內交于____司法所托管，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。

　　供養女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。

　　供養父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。

　　九、違約責任

　　9.1任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫：伍萬元整）作為違約金。

　　9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、律師費等。

　　十、其他

　　10.1乙方永久性的授權為代理人，全權負責領取本協議項下的各項金額，并授權其協助甲方處理本協議項下應由乙方承擔的各項義務。

　　10.2調解單位主持了整個調解過程，并見證了整個工傷調解賠償協議的簽訂。整個過程是在雙方當事人自愿、平等的基礎上進行調解。雙方當事人是在平等協商基礎上自愿達成調解賠償協議的，整個過程不違背法律、法規和國家政策。

　　10.3甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　10.4本協議一式六份，甲乙雙方各執二份，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。

　　甲方（蓋章）：______有限公司

　　乙方：

　　父親：________

　　妻子：________

　　授權代表：

　　女兒：________

　　長子：________次子：________

　　調解單位（蓋章）：____縣____鎮人民調解委員會

　　授權代表：________

　　簽訂時間：____年____月____日

工傷調解協議書10

　　甲：_____________________身份證：______________________________

　　乙：_____________________身份證：______________________________

　　乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的`任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣__________元（大寫：________元整），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲：__________________________乙：___________________________

　　____________年________月_____日____________年________月_____日

工傷調解協議書11

　　甲方：___有限公司，地址：___工業園____廠

　　乙方：___，男，身份證號碼：________________，住址：_____________

　　甲、乙雙方現因乙方在______廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經___人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議：

　　一、乙方于_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往___醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的'一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。

　　二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。

　　三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費(以現金支付)。

　　四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

　　五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章、簽字)：

　　乙方(簽字按手模)：

　　調解人：_____

　　日期：_________年_________月_________日

工傷調解協議書12

　　甲方：江西__企業集團有限公司

　　乙方：陳__

　　身份證號：__________

　　乙方父親：陳____

　　身份證號：36011119621019053_

　　乙方母親：王____身份證號：360111630929052

　　乙方于____年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的____年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的.勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時退回417元），用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：

　　乙方：（蓋章）（簽名）

　　簽訂日期：____年8月14日

工傷調解協議書13

　　甲方：_________有限公司，地址：_____________________廠

　　乙方：_________，男，身份證號碼：________________________________________________，住址：_______________________________________

　　甲、乙雙方現因乙方在__________________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_________人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議：

　　一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_________醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。

　　二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的'一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。

　　三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。

　　四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

　　五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____________人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章、簽字)：____乙方(簽字按手模)：____

　　調解人：____________人民調解委員會

　　____20____年6月3日

工傷調解協議書14

　　申請人：_______________

　　被申請人：_______________

　　糾紛簡要狀況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴峻后果,并因此花去醫療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在屢次于其交涉未果的`狀況下，向本調委會提出申請,要求對此事進展調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1.由________________擔當全部的醫療費用_____________元;

　　2.________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：_______________

　　1.本協議簽定之時，由_______________一次性支付________________現金________________元;

　　2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清全部的醫療費用。

　　本工傷糾紛調解協議書一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名)_____________

　　調解員(簽名)_____________

　　________________年__________月___________日

工傷調解協議書15

　　甲方：______________有限公司，_________工業園_________廠

　　乙方：_________，男，身份證號碼：________________，住址：________________ 甲、乙雙方現因乙方在_________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_____人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議：

　　一、乙方于___年_____月_____日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_____醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。

　　二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的.辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。

　　三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。

　　四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

　　五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章、簽字)：______________

　　乙方(簽字按手模)：_______________

　　調解人：_______

　　____人民調解委員會

　　___年_____月_____日

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