解除租賃合同【薦】
在人們愈發重視契約的社會中，能夠利用到合同的場合越來越多，簽訂合同也是最有效的法律依據之一。那么正式、規范的合同是什么樣的呢？以下是小編幫大家整理的解除租賃合同，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
解除租賃合同1
甲方（出租方）：
乙方（承租方）：
甲乙雙方原于_____年__月__日簽訂的房屋租賃合同，租賃房屋位于____市______區_____街____號____________小區__號樓第__層，總面積約為：______平方米�，F因情勢變更無法繼續履行合同，經雙方協商同意，就解除該房屋租賃合同達成以下條款：
一、自本協議生效之日起，以上房屋租賃合同解除。合同解除后，甲乙雙方互不追究對方的違約責任。
二、乙方應于本協議生效之日起 日內，將房屋移交給甲方。移交前，乙方會同甲方驗收房屋設施、設備及物品，驗收合格后，乙方從承租的房屋內搬走。
三、關于該租賃房屋的外裝修費用，甲乙雙方協商聘請有資質的單位，以該單位審定的'結算價格為準，多退少補。
四、乙方在管理使用該租賃房屋期間所發生的所有稅費，包括：房屋產權稅、土地使用稅以及室內的裝修、裝飾費用等等，不再向甲方主張；甲方支付的室內裝修、裝飾費用___萬元，也不再向乙方主張。本協議生效后，甲乙雙方就該部分費用互不相欠。
五、乙方應在移交承租房屋同時，將該房屋裝修施工圖紙以及其他與該房屋有關的圖紙、資料等全部移交給甲方。
六、乙方就該房屋的隱蔽工程，在租賃合同解除后甲方需要時，負有說明和配合的義務。
七、如乙方按照約定，履行了本協議的全部義務，包括第五條及第六條的附隨義務，甲方免除乙方所欠合同解除前的租賃費。
八、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
九、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方： 乙方：
身份證號： 法定代表人：
年 月 日 年 月 日
解除租賃合同2
甲方：z麗灣商業管理有限公司
乙方：
乙方與甲方于____年___月__日簽訂了一份編號為“_________號”的《z購物中心商鋪租賃合同》，租賃甲方位于z市zz18號z購物中心___層____號商鋪，用于經營_________________。
截止____年__月__日，乙方已累計拖欠甲方租賃費用合計____元（其中：租金_____元、管理費_____元、推廣費____元，POS機租金____元，電費____元，滯納金____元）。甲方依據租賃合同約定采取合理措施多次向乙方催繳，要求乙方按合同約定支付有關費用，但乙方至今仍未繳交欠款。在租賃期限內，乙方已逾期繳付租賃費用達30日以上，且乙方于____年___月起擅自停止該商鋪經營活動。根據《z購物中心商鋪租賃合同》第十六條之有關逾期交付租賃費用、擅自停止經營活動等約定，甲方已于____年___月___日正式向乙方發出《關于解除租賃合同的函》。
為妥善處理，現甲乙雙方經協商一致，確認按如下條款解除商鋪租賃合同：
1、甲、乙雙方確認于____年__月__日正式解除雙方簽訂的《z購物中心商鋪租賃合同》；
2、乙方必須在____年__月__日前，自行將該商鋪內的所有動產搬離后，將該商鋪按現狀交還甲方，該商鋪之裝修及所有附屬設施/設備屬甲方所有，甲方無須給予乙方補償。逾期，甲方根據合同約定將乙方遺留在該商鋪的一切動產搬離，并收回該商鋪。
3、乙方所繳交的.租賃保證金____元、管理費押金____元（合計金額____元）作為違約金賠償給甲方，甲方同意退還水電裝修押金____元給乙方。
本確認書經甲乙雙方簽字蓋章后生效。甲乙雙方按上述條款履行到位后，互相之間不存在任何責任糾紛。若乙方不按上述條款履行的，一切責任由乙方負責。
特此確認。
甲方確認：________________________乙方確認：
日期：____________________________日期：
解除租賃合同3
甲方(出租人)：
乙方(承租人)：
鑒于：
甲乙雙方于 年 月 日簽訂《門市租賃合同》(以下簡稱“租賃合同”)及《房地產租賃補充協議》(以下簡稱“補充協議”)，甲方將坐落于沈陽市 區
街(路) 號 層門市/住宅租給乙方。上述租賃合同及補充協議約定的`租賃期為 年 月 日起至 年 月 日止。乙方因 于 年 月 日向甲方提出提前終止租賃合同及補充協議的要求�，F甲、乙雙方經過平等協商，一致同意訂立如下條款，以解除租賃合同及補 充協議：
一、現因乙方方面的原因導致租賃合同及補充協議無法繼續履行，需提前終止。并付給甲方違約金XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX元人民幣(小 寫：XXXXXXXXXXXXXXXXX)。
二、返還剩余房款及押金方式：
核算清乙方所有應繳費用，包括：租金、管理費、物業費、水電費、燃氣費、房屋在乙方租賃期間應繳納的稅費等后，甲方于 年 月 日前返還乙方扣除違約金以外的剩余房屋租金和押金XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX元人民幣
(小寫：XXXXXXXXXXXXXXXXX)。
三、乙方必須在 年 月 日前搬離該租賃房屋。
四、本協議效力
本補充協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方代表簽名蓋章后生效。
甲方(出租人)： 乙方(承租人)：
法定(授權)代表： 法定(授權)代表：
簽署日期： 簽署日期：
解除租賃合同4
一、承租人提前解除租賃合同的條件：
根據有關法律、法規的規定，承租人因以下情形，也可以提前解除房屋租賃合同：
1、承租人已建有或購有房屋，無需再繼續租賃他人房屋時。
2、承租人舉家遷離租賃房屋所在的城市。
3、出租房屋發生重大損壞，有傾倒危險，出租人拒不進行修繕的.。
二、在房屋租賃期間，承租人有下列行為之一的，出租人可以中途解除房屋租賃合同：
1、未征得出租人的同意擅自改變房屋用途的;
2、逾期不支付租金累計超過六個月的;
3、故意損壞房屋的;
4、房屋租賃合同中沒有約定承租人可以轉租或者未征得出租人的書面同意而擅自轉租的;
5、租用房屋進行違法活動的。
三、在房屋租賃期間，出租人有下列行為之一的，承租人可以解除合同：
1、未按時交付房屋，經承租人催告后仍未在合理期限內交付的;
2、交付的房屋不符合房屋租賃合同的約定，致使承租人不能實現目的的;
3、已交付的房屋存在缺陷，以致危及承租人安全的。
解除租賃合同5
甲方：___________有限公司(如甲方不是本公司，要調整)
乙方：(若是法人，需與營業執照名稱一致，若是自然人，則同于身份證)
身份證號碼：(若是自然人，即留存此項)
甲方______________________與乙方___________于___年___月___日簽訂了《 》【此處填寫甲乙雙方之前簽訂的合同/協議名稱】，原合同/協議有效期至___年___月___日，現因______________________【此處填寫解除合同/協議的'原因】原因致使原合同/協議無法繼續履行，現經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：
1、原《 》【此處填寫甲乙雙方之前簽訂的合同/協議名稱】自___年___月___日解除，自解除之日起，原合同/協議中約定的雙方權利義務終止;
2、甲方應將乙方已交納未發生的___________【如：已交納的場地服務費等】費______元于本解除合同協議書生效時退還乙方;
3、甲方應將乙方已交納的______元保證金于本解除合同協議書生效時退還乙方;【如果有保證金此條款留存，沒有保證金此條款刪除】
4、【雙方互不承擔違約責任時使用本條款】本協議由甲乙雙方簽字蓋章后生效，本協議生效之日，原《 》【此處填寫甲乙雙方之前簽訂的合同/協議名稱】解除，雙方互不承擔違約責任;
【需要承擔違約責任時使用本條款】本協議由甲乙雙方簽字蓋章后生效，本協議生效之日，原《 》【此處填寫甲乙雙方之前簽訂的合同/協議名稱】解除，___方需要依照原合同/協議的約定于本協議生效時向___方支付___元違約金。
【其他未盡事宜，可以根據實際情況添加】
5、本協議一式2份，甲乙雙方各執一份，均具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
代表：
代表：
日期：
日期：
解除租賃合同6
甲方(出租人)：
乙方(承租人)：
鑒于：
甲乙雙方于 年 月 日簽訂《門市租賃合同》(以下簡稱“租賃合同”)及《房地產租賃補充協議》(以下簡稱“補充協議”)，甲方將坐落于沈陽市 區街(路) 號 層門市/住宅租給乙方。上述租賃合同及補充協議約定的租賃期為 年 月 日起至 年 月 日止。乙方因 于 年 月 日向甲方提出提前終止租合合同及補充協議的'要求�，F甲、乙雙方經過平等協商，一致同意訂立如下條款，以解除租賃合同及補充協議：
一、現因乙方方面的原因導致租賃合同及補充協議無法繼續履行，需提前終止。并付給甲方違約金_____________________________________元人民幣(小寫：_________________)。
二、返還剩余房款及押金方式：核算清乙方所有應繳費用，包括：租金、管理費、物業費、水電費、燃氣費、房屋在乙方租賃期間應繳納的稅費等后，甲方于 年 月 日前返還乙方扣除違約金以外的剩余房屋租金和押金_________________________元人民幣(小寫：_________________)。
三、乙方必須在 年 月 日前搬離該租賃房屋。
四、本協議效力
本補充協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方代表簽名蓋章后生效。
甲方(出租人)： 乙方(承租人)：
法定(授權)代表： 法定(授權)代表：
簽署日期： 簽署日期：
解除租賃合同7
原告：***，住所地：***，法定代表人：***。
被告：***，男，1986年8月14日出生，身份證號碼：*******，住所地：*****。
案由：房屋租賃合同糾紛
訴訟請求：
1、請求法院判令被告于 之前搬出租賃房屋;
2、請求法院判令被告支付違約金110925元(暫計算至起訴之日，實際應計算至被告搬遷之日);
(計算方式：從20xx年1月1日計算至起訴之日20xx年5月26日共145天，建筑面積共30.6平方米，日租金5元/平方米，按合同第十條約定按五倍租金計算違約金，145天*30.6平方米*5元/平方米*5倍=110925元)
3、請求法院判令被告支付從 年 月 日至 年 月 日止的水電費共計8933.4元;
4、本案的訴訟費用全部由被告承擔。
事實和理由：
20xx年，原告與被告簽訂了《房屋租賃合同》，約定原告將**路478號共30.6平方米的`房屋出租給被告，租金每日5元/平方米，租期從20xx年1月1日至20xx年12月31日。在合同即將到期前的20xx年10月22日，原告向被告送達書面通知，要求被告做好搬遷準備工作，被告親自簽收了通知。20xx年12月26日，原告再次對被告送達了書面通知，要求被告于20xx年1月24日前搬出租賃房屋。此后，原告又于20xx年1月23日和2月13日分別兩次書面通知被告要求盡快搬出租賃房屋，但被告均拒絕予以配合。
依租賃合同第十條第二項約定，租賃期滿，乙方逾期不歸還租賃物，則每逾期一天應向甲方支付逾期歸還前日租金五倍的違約金，暫計算至起訴之日為110925元。被告尚拖欠水電費8933.4元，應一并支付。
原告認為，被告逾期拒絕搬遷的行為已構成違約，故訴至貴院，請求依法支持原告的訴訟請求。
此致
**區人民法院
具狀人：****
20xx年5月26日
解除租賃合同8
出租人(以下簡稱甲方)：XX
承租人(以下簡稱乙方)：XX
鑒于甲、乙雙方20xx 年6 月 6日就乙方承租甲方散裝粉貨掛車簽訂《 車輛租賃合同》（以下稱“《租賃合同》”），《租賃合同》生效后，甲方依約將車輛交付給乙方使用�，F乙方因自身原因提出終止履行《租賃合同》。
為此，甲乙雙方經友好協商一致，就《車輛租賃合同》終止、車輛返還等事宜達成如下協議：
一、《租賃合同》自20xx 年9 月 23日協商解除。
二、本協議生效后乙方于20xx 年9 月 23日前將車輛退還給甲方。
三、乙方承擔車輛實際退還之日期間的所有費用，包括駕駛員工資、路橋費、停車費、交通違章費用等一切費用。
四、乙方退還車輛時應保證車輛各種設施齊全、配件完整能正常使用，若有損壞，乙方需照價賠償。
五、《租賃合同》解除后，乙方按《租賃合同》第一條第2款的'規定向甲方交納車輛租費的履約保證金中租金部分不予退還；但可退還管理費及推廣費部分，共計 元；因乙方尚欠甲方 年 月 日至 年 月 日租金共計 六、退費時間為合同解除后滿兩個月，退費方式為網銀轉賬。
七、乙方撤出商鋪后，遺留物品視為放棄，甲方有權處置。
八、因乙方退租給第三人造成的任何損失由乙方承擔全部責任。
九、本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決，本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具同等法律效力。
十、本協議自甲乙雙方蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
(簽字)： (簽字)：
_________年____月____日_________年____月____日
解除租賃合同9
甲方：_______________
乙方：_______________
甲乙雙方通過友好協商，就乙方申請退還已購買甲方房屋的退房，解除原房屋買賣合同的相關事宜達成如下協議：
一、乙方將________年________月________日購買的房屋退還給甲方。
二、乙方有義務配合甲方同房地產管理局及其他部門辦理房屋退房的相關手續。
三、因辦理退房手續而發生的相關費用和損失由乙方負責。
四、在乙方辦理好退房手續后五個工作日內甲方將乙方的________元退還給乙方。
五、違約金：違約方需支付違約________萬元。
六、本合同正本兩份，雙方各執一份，具有法律約束力。
七、本合同雙方簽字后生效，之前雙方簽訂的.房屋買賣合同自本合同的生效而自行失效。
八、本合同解釋權歸甲方所有。
甲方蓋章：_______________乙方簽字：_______________
負責人簽字：_______________
乙方身份證號碼：_______________
________年________月________日____年____月____日
解除租賃合同10
現在的房價是噌噌的往上漲，普通大眾工資的漲幅卻遠遠趕不上房價上漲的速度。許多人只好選擇租房，望樓興嘆了。那么在租房過程中，如果想要解除房屋租賃協議，條件和方式是怎樣的呢?
可解除房屋租賃協議的情況
根據《合同法》的規定，當事人可以協商一致解除合同，也就是當事人可以在房屋租賃合同中約定解除租賃協議的條件，也可以經過協商后決定解除房屋租賃協議。但是，如果沒有約定的，那么在以下情況下可以解除房屋租賃協議：
一、承租人解除
1、《合同法》第二百三十一條規定：因不可歸責于承租人的事由，致使租賃物部分或者全部毀損、滅失的，承租人可以要求減少租金或者不支付租金;因租賃物部分或者全部毀損、滅失，致使不能實現合同目的的，承租人可以解除合同。
就是說在租賃房屋具有瑕疵(包括物的瑕疵和權利瑕疵)，致使承租人無法使用，或者利益受到重要影響，或者在相當期間內不能進行使用收益的，或者租賃房屋毀損致使不能實現合同目的的，承租人可以解除合同。
2、《合同法》第二百三十三條規定：租賃物危及承租人的安全或者健康的，即使承租人訂立合同時明知該租賃物質量不合格，承租人仍然可以隨時解除合同。此條規定僅限于物的瑕疵，而且限于物的瑕疵達到危及承租人的安全或者健康的程度。如果租賃房屋的瑕疵不會導致危及承租人的安全或者健康的，而該瑕疵在訂立合同時即為承租人所知悉的，承租人將不得主張解除合同。
二、出租人解除
1、《合同法》第二百一十九條規定：承租人未按照約定的方法或者租賃物的性質使用租賃物，致使租賃物受到損失的，出租人可以解除合同并要求賠償損失。承租人違反約定方式，或者不依租賃房屋的性質而對租賃房屋進行使用收益的。
2、《合同法》第二百二十七條規定：承租人無正當理由未支付或者遲延支付租金的`，出租人可以要求承租人在合理期限內支付。承租人逾期不支付的，出租人可以解除合同。(承租人遲延支付租金，經出租人催告，仍不于催告期限內支付租金的。
3、《合同法》第二百二十四條第二款規定：承租人未經出租人同意轉租的，出租人可以解除合同。承租人未經出租人同意，將租賃房屋轉租于第三人的。
解除房屋租賃協議的方式
房屋租賃協議的解除方式有三種：
第一，如果當事人協商一致解除租賃合同的，那么自達成共識時起，房屋租賃合同解除;
第二，如果房屋租賃合同中約定了解除合同的條件的，那么自條件發生時，合同自動解除。但是在這種情況下，如果當事人對合同是否解除發生爭議的，應當起訴由法院定奪;
第三，如果出現了法律規定的解除情形，那么合同自一方的解除通知到達另一方時解除。但通常當事人會對合同解除與否發生爭議，最終也只能向法院起訴由法院定奪。
總體上來說，解除房屋租賃協議的條件主要有兩種，一種是約定的解除條件，一種是法定的解除條件。相比較而言，在當事人協商一致的情況下解除合同的，發生糾紛的可能性比較少。但實踐中大部分房屋租賃合同并不是協商一致解除的，所以當事人最好請律師幫助收集證據和準備材料，為向法院起訴和打贏官司做好準備。
解除租賃合同11
致:×××女士
您好！我是位于××區中山中路813號房屋的房東王××，您于20xx年x月與我簽訂《xx協議》，約定您租賃我的上述房屋，租期一年， 從20xx年5月1日至20xx年4月30日，租金每月10000元，解除租賃合同確認書，合同范本《解除租賃合同確認書》。該合同租期屆滿后，您繼續使用該房屋，但您未與我續簽租賃合同，故您我雙方存在不定期租賃合同關系，根據我國合同法規定，我作為出租人有權隨時通知您解除租賃關系，因我現在需要使用該房屋，現依法通知您：
，請保留此標記
一、自本通知函發之日起，您我之間的.不定期房屋租賃關系終止，請您在收到本書面通知后7日內（最遲在20xx年x月xx日前）搬出××區中山中路813號房屋。
二、若您在上述期限內不搬出××區中山中路***號房屋，本人將通過必要的法律途徑予以解決，并有權要求您承擔相應的損失。
特此通知。本通知函一式兩份，快遞郵寄一份給您，另一份本人留存，內容相同。
此致
通知人：
年 月 日
解除租賃合同12
杭州****公司：
您好
本公司在20xx年12月1日向您單位廠租賃位于*****廠房，作為倉庫物流使用，租賃期到20xx年11月30日止。
現因本公司生產需要租住到了更大的廠房倉庫，為方便我公司物流管理，租住您公司倉庫將會全部移往新倉庫�，F以書面形式向您單位提出解除租賃合同。本公司將會在*月*日前搬空我公司財務，移交給您單位。其他未盡事宜，雙方協商處理。
我公司在此祝您公司生意興隆！
特此通知
對方公司回復：
杭州******公司
20xx年1月8日
解除租賃合同13
出租方(甲方)：
承租方(乙方)：
甲、乙雙方于****年**月**日簽署的***《房屋租賃合同》，雙方至目前為止履行情況良好。由于乙方****規劃原因，要求終止原《房屋租賃合同》，經雙方協商一致，達成以下條款：
1、原合同租賃期計至***年**月**日。
2、從**年**月**日起，尚未履行的合同內容，終止執行。
3、乙方應于**年**月**日前將設備、管線等自行搬出，租賃房屋退回給甲方，依附于租賃房屋的裝修等歸甲方所有。如乙方不按時退租，每逾期一天，須向甲方支付原合同月租金3%的違約金。
4、原合同終止后，乙方除應付租金外，同意補償三個月的原合同租金給甲方。
5、原合同終止后，雙方同意就原合同事項互不追究法律責任。
6、雙方如就本協議的效力、解釋或者履行發生爭議，應首先通過友好協商解決。如協調解決不成，任何一方均有權向人民法院提起訴訟。
7、本協議書自雙方蓋章或簽字之日起生效。
8、本協議一式四份，甲乙雙方各執兩份，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
委托代理人：代表人：
聯系電話：聯系電話：
簽訂日期：
解除合同的條件
我國《合同法》對解除合同的限制十分嚴格，規定只有出現下列情形，才允許當事人解除合同：
(1)當事人可以在合同中約定解除合同的條件，解除合同的條件成就時;
(2)當事人經協商一致;
(3)因不可抗力致使不能實現合同目的;
(4)在履行期屆滿之前，當事人一方明確表示或者以自己的行為表明不履行主要債務;
(5)當事人一方遲延履行主要債務，經催告后在合理期限內仍未履行;
(6)當事人一方遲延履行債務或者有其他違約行為致使不能實現合同目的.。
(7)法律規定或者當事人約定解除權行使期限，期限屆滿當事人不行使的，該權利消滅。法律沒有規定或者當事人沒有約定解除權行使期限，經對方催告后在合理期限內不行使的，該權利消滅;
(8)當事人一方主張解除的，應當通知對方。合同自通知到達對方時解除。對方有異議的，可以請求人民法院或者仲裁機構確認解除合同的效力。法律、行政法規規定解除合同應當辦理批準、登記等手續的，依照其規定。
(9)合同解除后，尚未履行的，終止履行;已經履行的，根據履行情況和合同性質，當事人可以要求恢復原狀、采取其他補救措施，并有權要求賠償損失。
解除租賃合同14
甲方（出租人）：________________身份證________乙方（承租人）：________________身份證________
甲乙雙方于_________年_______月_______日簽訂《房屋租賃合同》甲方將坐落于_______________給乙方作__________________________之用。
上述租賃合同約定的租賃期為_________年_______月_______日至_________年_______月_______日止。
乙方因______________自身原因__________________于_________年_______月_______日向甲方提出提前終止租賃要求�，F甲、乙雙方經過平等協商，一致同意訂立如下條款，以解除租賃合同：
一、本合同簽署之日起，甲乙雙方之前簽訂的《房屋租賃合同》；尚未履行的合同內容，終止執行。
二、乙方需繳納終止合同之前房屋產生的水電費、物業費、電視電話費、煤氣費等相關費用，于_________年_______月_______日搬離。
三、現因乙方方面的原因導致租賃合同無法繼續履行，需提前終止。根據合同及雙方充分協商，甲乙雙方同意乙方原預先支付的一年租金及押金除已生效月份剩余部分不再退還給乙方，作為乙方違約賠償金，甲方不再退還乙方繳納的押金、租金。
四、因本協議或與本協議有關的.爭議，雙方應友好協商解決，協商不成向乙方所在地有管轄權的人民法院提出訴訟。違約方應承擔守約方因處理本協議所產生的仲裁費、律師費、差旅等一切損失。
五、本協議效力。本補充協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方代表簽名蓋章后生效。
甲方（簽字）：________乙方（簽字）：________
日期：_________年_________月_________日日期：_________年_________月_________日
解除租賃合同15
原告：____________，男，____________年____________月____________日出生，漢族，戶籍地：________________________。
委托代理人：____________，____________律師事務所律師。
被告：____________，男，____________年____________月____________日出生，漢族，戶籍地：________________________。
訴訟請求：
1、終止原告、被告之間《房屋租賃合同》，被告搬離____________市____________路____________號門面房。
2、判令被告支付支付違約金2900元：
3、訴訟費由被告承擔。
事實和理由：
____________年____________月____________日，原告將上海市____________路____________號門面房租給被告使用，當時簽訂書面合同，約定每月租金人民幣2900元。支付方式：租金按三個月為一期支付。租賃期限內，未經甲方書面同意，乙方不得將房屋全部或部分轉租給第三人，亦不得將其對該房屋享有的承租權轉讓給第三人，否則，甲方有權單方面解除合同，并依據本合同第9條追究乙方違約責任。
10月20日，原告發現被告將系爭房屋租給第三人，原告立即通知被告不得轉租，但被告不予理睬。第三人從事廣告印刷制作，油墨味很濃，且經常銷毀廢舊油墨，紙張，嚴重影響了原告的`經營安全。
原告多次通過電話、口頭等形式通知被告，并要求被告將所有物品搬走，但被告無視原告的解除協議決定，仍然不愿意交出店面鑰匙，拒絕搬走。原告無奈，只得提起訴訟，請求人民法院支持原告的訴請。
此致
____________區人民法院
具狀人：____________年____________月____________日
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