工傷調解協議書（精選25篇）
在當下社會，我們用到協議書的地方越來越多，簽訂簽訂協議書是最有效的法律依據之一。那么相關的協議書到底怎么寫呢？以下是小編整理的工傷調解協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷調解協議書 1
甲方：____________公司
委托代理人：_________
乙方：_________，男，身份證號碼：_________
家庭住址：_________
甲方因臨時用工需要，從_________施工現場借調乙方從事模板安裝工作，乙方于______年______月______日從事__工作時，由于不慎，從腳手架上墜落，造成了人身傷害。甲方對乙方進行了積極救治，現已康復出院。經甲乙雙方平等、友好協商，雙方自愿達成如下賠償協議，雙方共同遵守：
一、乙方在住院期間的治療費及生活費約____________元由甲方承擔;
二、甲乙雙方一致同意，甲方一次性支付乙方相關工傷待遇賠償金（包括一次性工傷補償金、傷殘就業補助金、取鋼板的費用、后期治療費、營養費及經濟補償等全部費用)，合計人民幣____元(大寫：____)。
四、協議生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費用，也不得以任何理由向有關部門投訴、起訴甲方。
五、協議生效后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定、索賠的權利。
六、協議生效后，乙方若違反本協議，乙方應退還甲方支付的全部費用（包括治療費），并支付由此給甲方造成的.其它損失。
七、協議生效后，乙方應與甲方一同前往相關部門完結乙方自住院期間對甲方的投訴、起訴等民事行為（如有），為甲方消除影響。
八、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協議。
九、雙方認為需要約定的其他事項：
1、_________
2、_________
十、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章附乙方收到本協議第二條約定的賠款起生效。
甲方：_________公司
乙方：_________
委托代理人：_________
___年_______月____日
____年____月____日
工傷調解協議書 2
協議人：__________________(以下簡稱甲方)
協議人：______________(以下簡稱乙方)
乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。
事發后，甲方將乙方送到醫院進展治療15日，并支付了全部醫療費用。
__________年__________月__________日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。
為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著公平協商、互諒互讓的`原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_______________元整(小寫);
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立即解除;
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：_________________
乙方：_________________
__________年__________月__________日
__________年__________月__________日
工傷調解協議書 3
甲方：___企業集團有限公司
乙方：
陳___:
身份證號：
乙方父親：陳______
身份證號：
乙方母親：王______
身份證號：
乙方于20__年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：
�、僖曳揭蚬９ち粜狡诖鲂浇�、
②生活護理費用、
�、圩≡夯锸逞a助費、
�、芤淮涡詡麣堁a助金、
⑤一次性工傷醫療補助金、
�、迋麣埦蜆I補助金、
�、郀I養費、
⑧繼續醫療費用、
�、嵛窗l的20__年5、6月份工資、
�、馄渌虮敬问鹿蕬斨Ц兜�.費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：
�、偌追讲话凑毡緟f議第一條約定支付賠償金、
②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：____________
乙方：____________
(蓋章) (簽名)
簽訂日期：____年____月____日
____年____月____日
工傷調解協議書 4
甲方：_______________
乙方：_______________
身份證號：_______________
乙方委托代辦人：_______________
身份證號：_______________
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請第三方共同與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的相關規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：
一、乙方被甲方聘為職工，________年________月________日乙方在試用期工作時因自己不慎受傷。乙方經治療現在已經花費住院費 元、生活補助 元、共計 元，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間的各項補助費以及本協議簽訂后的.后續治療中發生的一切費用及一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性就業補助金等各項費用共計 元整該款于本協議簽訂一日內一次性付清。
四、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛，因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。
五、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的其他各項權利。
七、以上協議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協議具有法律效力。
八、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方：_______________公司
________年________月________日
乙方：_______________
________年________月________日
乙方委托代辦人：_______________
________年________月________日
乙方委托代辦人：_______________
________年________月________日
工傷調解協議書 5
甲方：____________
乙方：____________
身份證號：____________
一、乙方原為甲方成型車間員工____________年____________月__________________日乙方在工作時因操作不當引起左手皮膚過敏。
乙方經治療現在已經花費醫藥費360元、各項補助600元，共計960元，現左手皮膚過敏已完全康復。
上述款項已由甲方全部支付。
乙方同意以后不再以左手皮膚過敏事由要求甲方進行賠償或其它無理要求，一切后續問題由乙方自己本人負責與甲方無關。
二、乙方領取上述款項后，不存在因勞動關系解除而產生的糾紛。
乙方自愿放棄其他各項權利，勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
三、以上協議的達成，完全出于甲乙雙方的`自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。
本協議經雙方簽字生效，不得以任何理由進行翻悔。
本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方(代表)：____________
____________年____________月____________日
乙方：____________
____________年____________月____________日
工傷調解協議書 6
甲方：
乙方：
針對甲方于______年11月5日在____市朝陽區_村因不慎摔傷導致骨折一事，鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清晰的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠懇守信的精神，公平協商、互諒互讓，依據有關法律規定，達成協議如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方全都確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費、住院伙食補助費、住宿費、養分費、護理費、交通費、誤工費等各項費用共人民幣 元(大寫： 元整)以及工傷發生之日起至本協議簽訂之日止的全額工資共 元(大寫： 元整)。
2、在本協議第一條第1項確認各項費用的根底上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方以下各項賠償金：包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、護理費、住院伙食補助費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、工傷康復費、后續醫療費、幫助器械費、精神撫慰金及其他費用，共計人民幣 元整 (大寫： 圓整)。
二、付款期限
在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。
三、甲、乙雙方全都同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。
六、由于自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿一個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：
1、要求乙方為其辦理社會保險的權利;
2、依照社會保險而享有各項權益的'權利。
七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主見任何權利，乙方也不再擔當任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
八、違約責任
1、乙方拖延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方根據人民銀行同期貸款利率支付利息。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。
九、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
十、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議(共三頁)一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲 方：
乙 方：
_____年___月___日
_____年___月___日
工傷調解協議書 7
當事人：____________
身份證號碼：_________________________
賠付人：____________
法定代表人：____________
地址：______________________________
調解人：____________
現經______________________________調解，當事人和賠付人雙方自愿達成以下協議：
一、除已支付的醫療費用外，由賠付人支付給當事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘就業補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調解書生效時一次性付清。
二、其他事宜，雙方今后概不追究。
三、本協議簽訂后，雙方解除勞動關系。
四、本協議書一式____份，雙方各執一份。本調解書經雙方簽收即具有法律效力，雙方當事人必須嚴格履行。
當事人：____________
賠付人：____________
調節單位：____________________________
見證人：____________
工傷調解協議書 8
甲方：
乙方：
乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生了傷害事故，導致__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院進行搶救治療。經過治療并復查，現在乙方已無大礙。為了妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互相諒解的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起至本協議簽訂之日實際發生的`及其他應由甲方支付的醫療費用、交通費等各項費用，在本協議簽訂之前，甲方已全部支付。協議簽訂后，乙方不得以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方將向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金和誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣__________元（大寫：________元整），由甲方在協議雙方簽字時一次性付清。
3、乙方收到一次性補助金后應當合理分配和處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，雙方的權利和責任便終止。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或責任。
5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協議自甲乙雙方簽字后即生效。
6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：
乙方：
日期：
工傷調解協議書 9
甲方：
乙方：
鑒于雙方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，現經協商一致，達成以下協議：
一、雙方于 _____年___月___日協議約定，甲方向乙方支付五級傷殘的賠償共計人民幣 元整，包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用。該賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時，由甲方一次性支付給乙方。
二、甲方在雙方簽訂本協議后，重新安排乙方“開電梯”的工作。
三、乙方同意在簽訂本協議后，無權向甲方提出其他任何經濟要求。
四、乙方同意在簽訂本協議后，自愿放棄因工傷賠償所享有的仲裁、訴訟的權利。
五、雙方均已充分了解本協議的'法律含義，且是在完全自愿的情況下簽訂的。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份。自雙方簽章之日起生效。
甲方簽字：
乙方簽字：
日期：
工傷調解協議書 10
甲方(工人)：__________________
乙方(單位)：__________________
甲方于_____年____月____日在乙方工廠上班期間，不慎發生工傷，經鑒定致殘等級為三級，鑒于雙方對相關的國家法律法規，是否屬于工傷及其處理結果均已經清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲乙雙方考慮在此過程中各方的過錯責任，經平等友好協商，依據有關法律規定，達成協議如下：
一、賠償金額
1.甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽定日之前已經支付甲方醫療費，住院期間伙食補助費、住宿費、營養費、交通費用______________大寫(:__________________元整)。
2.在本協議第一條第1項確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再支付甲方下列各項賠償金，包括但不限于一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費、一次性醫療補償金、輔助器具費、停工留薪工資、后續康復醫療費用及其他因本次事故應當支付的費用，共計人民幣：550000元整(大寫：伍拾伍萬元整)
3.鑒于乙方已為甲方購買了意外傷害保險(保單號_______________)因此上述第2條中的賠償費用總額扣除意外傷害保險賠付給甲方的保險賠償金，在甲方收到意外傷害保險賠償金額后，乙方將在最后一次付款中，在支付給甲方的`賠償款中扣除相應款項。
二、支付方式及期限
(備注：賠償金額550000元，乙方選擇分期支付)
1.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_______________元整);如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權提起訴訟。
2.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_________________________元整);如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權提起訴訟。
3.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_________________________元整);如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權提起訴訟。
乙方通過銀行轉賬方式向甲方支付上述款項，甲方指定收款賬戶如下：
戶名：______________開戶行：___________________________收款賬戶：__________________________________________________
三、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄向乙方主張賠償差額的權利。
四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿與乙方解除勞動關系，乙方不再另外支付甲方任何因解除勞動關系所產生的費用。
五、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。
六、乙方如果未按規定(第二項：支付方式及支付期限)向甲方支付賠償款，甲方有權提起訴訟相關事宜并要求賠償違約金。
七、自本協議簽訂之日起，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方以及甲方親屬不得以任何方式(包括但不限于向勞動部門、仲裁機構以及人民法院)另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
八、本協議是雙方真實意思的表示，不存在任何欺詐、脅迫、引誘等不誠實信用的情形，甲乙雙方自愿遵守履行。
九、本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。
甲方：
乙方(單位)：
身份證：
法定代表人：
工傷調解協議書 11
甲方：
乙方：
針對乙方工傷事宜，雙方遵照《勞動爭議調解仲裁法》第四條及《工傷保險條例》規定，本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商，達成如下協議：
一、乙方為甲方所聘用的職工。20____________年9月8日，乙方在工作過程中不慎受傷。治療所需的住院費、醫藥費、護理費、交通費等共計16286元已由甲方全部支付。
二、乙方同意自行承擔未完成的治療事項。
三、甲乙雙方一致同意，甲方應一次性向乙方支付工傷期間的`工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂后所發生的掛號費、醫療費、交通食宿費、營養費、護理費、工傷期間誤工費等各項費用，總計3000元。該款項應在本協議簽訂日內一次性支付。
四、乙方領取上述款項后，雙方的勞動關系即為解除。由此產生的任何糾紛和權利已經包含在第三項中。
五、乙方領取上述款項后，自愿放棄其他任何權利，本次工傷賠償及勞動關系的解除問題得到最終解決，甲乙雙方不再存在糾紛。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系所產生及解除的任何權利。
七、本協議的簽訂完全出于甲乙雙方的自愿，并不存在威脅或任何其他不正當行為。本協議經雙方簽字后生效，任何一方不得以任何理由反悔。本協議一式兩份，甲乙各持一份。
甲方：
乙方：
日期：
工傷調解協議書 12
甲方：
乙方：
20____________年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至西安市____________醫院住院治療，診斷為無名指第二關節處脫位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規定，乙方與甲方達成下列協議：
一、本協議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。
二、甲方同意接收上述款項后，應將身份證復印件，此次事故產生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。
三、本協議簽訂生效后，甲方自行辦理____________法院受理的孫____________訴西安________________________有限公司人身損害賠償案件的`撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。
四、本協議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
_____年____月_____日
工傷調解協議書 13
甲：_____________________
身份證：______________________________
乙：_____________________
身份證：______________________________
乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的.和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣__________元（大寫：________元整），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
工傷調解協議書 14
甲方：____________
乙方:_____________ 身份證號：_______________________
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：
一、甲方于____________年________月_____日與乙方 協議約定， 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的.賠償事宜達成協議 ，總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用，合計人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;
四、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
五、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。
甲方：
乙方：
____________年________月_____日
____________年________月_____日
工傷調解協議書 15
甲方：_________有限公司，地址：_____________________廠
乙方：_________，男，身份證號碼：________________________________________________，住址：_______________________________________
甲、乙雙方現因乙方在__________________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_________人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的'情況下達成如下協議：
一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_________醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。
二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。
三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。
四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____________人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：____
乙方(簽字按手模)：____
調解人：____________人民調解委員會
____20____年6月3日
工傷調解協議書 16
甲方：__________________有限公司
乙方：_________代理人：_________
乙方于 年 月在甲方上班。 ____________年________月_____日時許下班回家。當日時許發生交通事故。經雙方協商，達成如下協議內容：
一、雙方確認乙方不構成工傷也不構成視同工傷。
二、雙方確認自 年 月 日起解除雙方的勞動合同關系。
三、甲方本著人道主義的.精神于____________年________月_____日______時前一次性補償乙方全部費用（包括但不限于乙方交通事故期間的補貼、醫療費用補助等）共計叁萬元人民幣。
四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動仲裁方式在內）民事賠償和勞動賠償或補償的全部權利。
五、雙方因本次事件發生或可能發生的全部糾紛一次性了結。
六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
____________年________月_____日
工傷調解協議書 17
甲方：_________________
乙方：________________
甲方_______________年___________月___________日到乙方處工作，當日乙方通知甲方，乙方將統一為其在__________市__________區社保中心購買社會保險，并按照規定由雙方分別繳納參保費用，甲方應負擔的費用由乙方按照規定從其工資中代扣代繳。甲方在充分了解到社保的相關規定，清楚其在社保上的權利義務以及不購買社�？赡艽嬖诘姆娠L險后，仍然決定不由乙方為其統一購買社會保險。原因：_______________在此情況下，根據甲方書面申請，雙方達成如下條款，以資共同遵守：
一、經甲方申請，乙方同意不強制為乙方在社保機構統一辦理社會保險。而由甲方自行決定或以個人名義在戶籍所在地參加社保，或在戶籍所在地參加農村新型養老保險和合作醫療保險或其他保險。乙方將因購買社會保險而應當由單位繳納的參保費用直接支付給乙方。該費用由乙方根據__________市__________區社保機構公布的上一年度參�；鶖荡_定，每年核定，并按月與工資一并發放給甲方。
二、在工作期間，如有需要，甲方可以重新書面申請乙方為其辦理社保參保手續。甲方接到申請后，按照__________市__________區社保機構的規定，從社保機構同意受理甲方的參保的.當月起統一為甲方購買社保，并從社保機構受理甲方的參保當月起停止向甲方發放社保補貼，按規定從甲方工資中代扣代繳應當由甲方負擔的參保費用。
三、甲方無論是在工作期間還是離職后，如要求乙方為其補辦在乙方工作期間未辦理社保的期間的社保，甲方需退還已從乙方處領取的全部社保補貼，并按照其工作期間的工資標準支付應當由其繳納的社保費用，對在補辦社保保險中社保機構按照規定要求繳納的滯納金全部由甲方負擔。對按照規定能夠補辦的社保項目，乙方在收到甲方按照前款支付的費用后，按照規定為甲方補辦社保。甲方不按前款支付和退還費用的，乙方有權拒絕補辦直至其完全履行止。對因不能補辦社保項目所導致的利益損失由甲方自行承擔。
四、雙方均認識到，由于養老保險是社保項目中的基礎險，如未購買養老保險則無法購買其他險種。在因甲方申請沒有統一購買社保期間，對因發生工傷或非工傷而造成的如在購買社保后應當由社保機構負擔的利益損失部分，由甲方自行全部負擔。
五、本協議經雙方簽字后生效。本協議一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力。
甲方：_________________
乙方：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷調解協議書 18
甲方(用人單位)：_____
乙方(勞動者)：_____
甲、乙雙方就乙方工傷補償事宜，經平等協商后，可根據按國家勞動能力鑒定標準一級至三級的勞動能力喪失程度，自愿達成如下一致協議：
一、甲方向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性傷殘津貼、一次性護理費、安家補助費，一次性工傷醫療補助金，共計人民幣_____元(大寫：_____整)。
二、雙方協商一致，同意解除勞動關系，乙方在甲方工作期間應獲得的工資、獎金、補貼、加班費、經濟補償金均已支付。
三、甲方除支付上述款項外，不再向乙方承擔有關勞動關系產生的`其它任何經濟及法律責任。
四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，且今后(包括入職后的社保費及住房公積金)不得以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。
五、甲乙雙方已經了結基于勞動關系而產生的全部權利和義務，以后雙方互不追究。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：_____
乙方：_____
日期：_______年_____月_____日
日期：_______年_____月_____日
工傷調解協議書 19
當事人：
當事人：
事由：當事人（甲方）于20____年5月份雇請當事人乙方余以義在建筑工地做倒水泥的散工。當事人余以義在當月12日傍晚6時30分做完工作收拾工具時，由于收拾工具卷揚機的撿線的操作失誤，被卷揚機從二樓拉跌到樓下，造成手和身體受傷，后被送市人民醫院治療，經過醫院天的治療，現當事人（乙方）及其家屬強烈要求甲方補償其人身損害賠償，離職回家治病，現經雙方自愿達成如下協議：
一、（乙方）當事人余以義及其家屬自愿要求辭職回家治療。
二、甲方當事人一次性補償乙方當事人余以義的.人身損害賠償費、護理費、回家治療費、誤工費等一切費用共8000元（人民幣捌仟圓正）。
三、乙方當事人在20____年5月21日前的醫療費6231元、住院伙食補助費用420元、住院期間護理費400元、CT檢查費22917元，共9342.7元，由甲方負責。
四、乙方簽訂本協議后不再屬于甲方的員工，今后發生任何事情與甲方無關。雙方永不追究。
五、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽名生效。
甲方（蓋章）：_______________
乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________
乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________
地址：___________________________
電話：_______________________
電話：___________________________
傳真：_______________________
傳真：___________________________
日期：______年______月_____日
日期：_______年_______月_______日
工傷調解協議書 20
甲方：________________
乙方：________________
20______月___日，乙方在甲方承包修建的受傷。該起事故經市人力資源和社會保障局認定為因工受傷，經市勞動能力鑒定委員會評定為傷殘。現經甲、乙雙方的自愿協商，達成如下賠償協議，共同遵守。
1、甲乙雙方自簽訂本協議，解除雙方勞動關系。
2、甲方一次性給乙方支付工傷賠償金 元，該費用包括一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金和就業補助金、交通費、住院伙食補助費、營養費等工傷保險規定的法定支付項目和解除勞動關系的各項法定支付項目。
3、在協議簽訂后，甲方一次性支付以上款項，甲方不得拖欠。
4、本協議簽訂后，乙方應撤回在區勞動爭議仲裁委員會的勞動關系確認糾紛一案的仲裁申請，若不撤回申請，視為乙方違約。
5、甲方支付賠償款后，乙方也不得再次要求賠償，更不得無理取鬧干擾甲方的生產和生活，否則乙方的`行為視為違約，并承擔由此給甲方造成的損失。
6、本協議簽訂后，甲、乙方應積極履行本協議，若任何一方違約，應承擔的違約金數額為；在乙方違約時，還應退還已經收取的工傷賠償金。
7、本協議在簽訂時，甲乙雙方對協議內容已知曉。甲方支付的工傷賠償款為最終的一次性賠償。
8、本協議自甲、乙雙方簽字后協議生效，各執一份。
甲方：________________
乙方：________________
____年____月____日
____年____月____日
工傷調解協議書 21
甲方：____
乙方：____
乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平公正、自愿協商、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的`醫療費、等各項費用共計____元（大寫：____），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方支付補助費用，____合計人民幣____元（大寫：____）。
3、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：____
時間：____
時間：____
見證人：____乙方簽字：____
工傷調解協議書 22
甲方：____________________________
乙方：____________________有限公司
__________年_____月_____日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至_______________醫院住院治療，診斷為無名指第二關節處脫位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規定，乙方與甲方達成下列協議：
一、本協議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣____________________元整(包括但不限于醫藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。
二、甲方同意接收上述款項后，應將身份證復印件，此次事故產生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的.賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。
三、本協議簽訂生效后，甲方自行辦理__________法院受理的__________訴_______________有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。
四、本協議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：__________ 乙方：_______________
_____年_____月_____日
工傷調解協議書 23
甲方：____________
乙方：____________身份證號：____________
一、乙方原為甲方成型車間員工____________年____________月_____________日乙方在工作時因操作不當引起左手皮膚過敏。
乙方經治療現在已經花費醫藥費360元、各項補助600元，共計960元，現左手皮膚過敏已完全康復。
上述款項已由甲方全部支付。
乙方同意以后不再以左手皮膚過敏事由要求甲方進行賠償或其它無理要求，一切后續問題由乙方自己本人負責與甲方無關。
二、乙方領取上述款項后，不存在因勞動關系解除而產生的糾紛。
乙方自愿放棄其他各項權利，勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
三、以上協議的達成，完全出于甲乙雙方的`自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。
本協議經雙方簽字生效，不得以任何理由進行翻悔。
本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方(代表)：____________
____________年____________月____________日
乙方：____________
____________年____________月____________日
工傷調解協議書 24
甲方：
乙方：
甲、乙雙方經友好協商，就甲方因工傷外部燙傷相關賠償事宜協議如下：
一、本工傷事故造成甲方外部燙傷，現經醫院治療已治愈出院，治療期間所有醫療費用均已由乙方支付完畢。（支付費用約7萬。）
二、甲、乙雙方依據《工傷保險條例》及《福建省實施〈工傷保險條例〉辦法》相關處理的一般原則達成一次性賠償協議，乙方一次性支付給甲方后續治療費、一次性燙傷補助、一次性工傷醫療補助金和燙傷就業補助金共計人民幣 37000元。甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。
三、乙方須在本協議簽訂之日起7日內一次性將上述款項以現金方式支付給甲方，甲方收到上述款項后須出具收條交由乙方收執。
四、甲方在收取乙方一次性工傷賠償金時，必須同時將所有的.醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性，乙方享有向保險公司通過法律途徑進行追索其代墊的上述款項的所有權利，甲方必須對乙方的追索行為予以配合，但不得要求再分享上述所有款項。
五、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因工傷事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金并賠償損失。
六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，每一份均具有同樣法律效力。
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
工傷調解協議書 25
甲方：__________
乙方：__________
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的'原則，經充分協商達成協議如下：
一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過程中不慎受傷。乙方經治療過程中所發生的費用已經由甲方全部支付。
二、雙方自本協議簽訂后解除勞動關系。
三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續治療中發生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關系而產生的相關補償等各項費用。
四、上述款項甲方于本協議簽訂后支付給乙方壹拾萬元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款項甲方于20____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的違約金付給乙方。
五、本協議簽訂后，關于本次工傷賠償及解除勞動關系全部解決完畢，雙方不得向對方主張其他權利。
六、本協議是甲乙雙方自愿的，真實意思的表示，經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
甲方：__________ 乙方：__________
20_____年____月____日
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