中西醫結合助理執業醫師考點：“巨R波形”ST段抬高
(一)心電圖表現特性
1993年Madias首次提出“巨R波形”(giant R waves， GRWS)ST段抬高的概念。“巨R波形”ST段抬高的心電圖表現：(1)QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失，R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個三角形，呈峰尖邊直底寬的寬波，難以辨認各波段的交界，酷似“巨R波形”。Madias稱之為“巨R波形心電圖綜合征”(GRWS ECG syndrome)。(2)GRWS常出現在ST段抬高最明顯的導聯，這與ST向量的方向不同有關，ST向量指向缺血壞死區域的導聯ST段抬得最高，最易出現GRWS，而與心肌缺血壞死垂直描記的導聯，ST段偏移最小，R波振幅變化亦小甚或正常。 (3)急性心肌缺血損傷時，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成GRWS，需有缺血發作前心電圖對照分析，才能準確判斷增高幅度。(4)出現GRWS時，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比，凡ST段抬高最顯著導聯S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，QRS波起始向量不變，振幅變化不大。(5)QRS波本身時限可略增寬，QT間期亦可相應輕微延長。
(二)判斷誤區
“巨R波形”ST段抬高常見于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見于下壁心肌梗死，此外，還可見于心肌急性嚴重缺血時如不穩定型心絞痛、變異型心絞痛、運動負荷試驗、心房起搏及PTCA術中。
出現GRWS時需與其他心電圖異常鑒別，規則的GRWS連續出現時，特別當心率增快，P波融合于前面T波中不易辨認，易誤診為室性心動過速或室上性心動過速伴束支阻滯或室內差異性傳導，需要加以鑒別。如能同步描記12導聯心電圖并仔細分析不難判斷，凡是室速或室上速者各個導聯均見異�？焖偌樱鳪RWS僅見于病變受累導聯，如在某一導聯能辨認出P波或可見R波ST-T融合的`切跡和一定弧度，則有利于GRWS的診斷。
臨床意義臨床醫師若能及時地識別和認識超急性損傷期心肌梗死的這些心電圖改變，對早期診斷AMI和降低死亡率具有非常重要的臨床意義，其重要性有：
1.動物實驗證明，超急性AMI，此時如給閉塞的冠狀動脈行急診經皮冠狀動脈介入術使相應心肌組織盡早恢復血流灌注，可以免除心肌壞死。臨床上亦可觀察到一部分不穩定型心絞痛患者具有超急期心電圖改變，經積極治療后可不發展為心肌梗死。
2.對極早期心肌梗死患者及時治療即使發生了心肌梗死，也可使梗死范圍縮小，晚近研究認為，心肌梗死的缺血區與正常心肌之間存在著邊緣區，即使是缺血區缺血程度也不均勻，此時雖然冠狀動脈有嚴重的供血不足，但心肌損傷仍處于可逆性階段，如果早期采取有效措施，增加心肌供氧量，減少心肌耗氧量，則可保護邊緣區，減少缺血區，縮小梗死面積，從而減少泵衰竭和嚴重心律失常的發生，大大地改善預后。
3.心肌梗塞后數小時或十余小時時，室顫的發生率高，若能及早診斷，采取有效措施將可降猝死率。在超急性損傷期時心室的舒張期極化狀態有顯著差異，并且在損傷組織與周圍健康組織之間存在顯著不同的電病理狀態，即一種時相混亂狀態，加之，損傷心肌內的傳導延緩，引起損傷性傳導阻滯以及房室傳導障礙等，促使電病理狀態進一步惡化，從而導致室顫發生。如Lawrie觀察600例AMI患者共發生室顫24次，其中20次(80%)在發病后4小時內發生。Kortes等指出，AMI發病后1小時死亡病人中15%~30%為室顫所致。筆者報道53例AMI的心律失常，其中14例死亡，多數亦為梗死早期并發室顫而猝死，因而及時認識超急性損傷期心電變化，對早期心肌梗死的診斷，治療和預后有著極為重要的臨床意義。
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