中西醫結合助理執業醫師考試知識點：妊娠生理

2017年中西醫結合助理執業醫師考試知識點：妊娠生理

　　妊娠是胚胎和胎兒在母體內發育成長的過程。卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。下面是yjbys小編為大家帶來的關于妊娠生理的知識。歡迎閱讀。

　　第一節 受精與著床

　　卵子從卵巢排出后進入輸卵管內，停留在輸卵管壺腹部與峽部聯接處等待受精。精子與卵子相遇，精子頂體外膜破裂，釋放出頂體酶，稱為頂體反應。通過酶的作用，精子得以穿過放射冠和透明帶。一俟精子頭部與卵子表面接觸，便開始了受精過程。已獲能的精子穿過次級卵母細胞透明帶為受精的開始，卵原核與精原核融合為受精的完成。

　　受精卵開始進行有絲分裂的同時，借助輸卵管蠕動和纖毛推動，向子宮方向移動，約在受精后第3日，分裂成由l6個細胞組成的實心細胞團，稱為桑椹胚，也稱早期囊胚。約在受精后第4日，早期囊胚進入子宮腔，在子宮腔內繼續分裂發育成晚期囊胚。在受精后第6～7日，晚期囊胚透明帶消失之后開始著床。

　　著床必須具備的條件有：①透明帶消失;②囊胚細胞滋養細胞分化出合體滋養細胞;③囊胚和子宮內膜同步發育并相互配合;④孕婦體內有足夠數量的孕酮。

　　受精卵著床后，子宮內膜迅速發生蛻膜變，按蛻膜與受精卵的部位關系，將蛻蟆分為底蛻膜、包蛻膜和真蛻膜3部分：①底蛻膜：指與囊胚極滋養層接觸的子宮肌層之間的蛻膜，以后發育成為胎盤的母體部分;②包蛻膜：指覆蓋在囊胚上面的蛻膜。約在妊娠12周因羊膜腔明顯增大，使包蛻膜和真蛻膜相貼近，子宮腔消失;③真蛻膜(壁蛻膜)：指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔的蛻膜。

　　第二節 胎兒附屬物的形成及其功能

　　胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。

　　一、胎盤

　　胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜(也稱叢密絨毛膜)和底蛻膜構成。

　　(一)胎盤的形成

　　1.羊膜 構成胎盤的胎兒部分，是胎盤的最內層。羊膜光滑，無血管、神經及淋巴，具有一定的彈性。

　　2.葉狀絨毛膜 構成胎盤的胎兒部分，是胎盤的主要部分。胚胎發育至l3～21日時，胎盤的主要結構——絨毛逐漸形成。約在受精后第3周，當絨毛內血管形成時，建立起胎兒胎盤循環。

　　與底蛻膜相接觸的絨毛，因營養豐富發育良好，稱為葉狀絨毛膜。絨毛末端懸浮于充滿母血的絨毛間隙中的稱游離絨毛，長入底蛻膜中的稱固定絨毛。蛻膜板長出的胎盤隔，將胎兒葉不完全地分隔為母體葉，每個母體葉包含數個胎兒葉，每個母體葉有其獨自的螺旋動脈供應血液。

　　孕婦子宮螺旋動脈(也稱子宮胎盤動脈)穿過蛻膜板進入母體葉，母兒間的物質交換均在胎兒小葉的絨毛處進行，說明胎兒血液是經臍動脈直至絨毛毛細血管，經與絨毛間隙中的母血進行物質交換，兩者并不直接相通。絨毛組織結構：妊娠足月胎盤的絨毛滋養層主要由合體滋養細胞組成，細胞滋養細胞僅散在可見，滋養層的內層為基底膜，有胎盤屏障作用。

　　3.底蛻膜 構成胎盤的母體部分。底蛻膜表面覆蓋一層來自固定絨毛的滋養層細胞與底蛻膜共同形成絨毛間隙的底，稱為蛻膜板，從此板向絨毛膜方向伸出一些蛻膜間隔，將胎盤母體面分成肉眼可見的20個左右母體葉。

　　(二)胎盤功能 胎盤內進行物質交換的部位，主要在血管合體膜。血管合體膜是由合體滋養細胞、合體滋養細胞基底膜、絨毛間質、毛細血管基底膜和毛細血管內皮細胞5層組成的薄膜。胎盤功能包括氣體交換、營養物質供應、排除胎兒代謝產物、防御功能以及合成功能等。

　　1.氣體交換 維持胎兒生命最重要的物質是02。在母體與胎兒之間，O2及CO2以簡單擴散方式進行交換，可替代胎兒呼吸系統的功能。CO2通過血管合體膜的速度比O2通過快20倍左右，故CO2容易自胎兒通過絨毛間隙直接向母體迅速擴散。

　　2.營養物質供應 可替代胎兒消化系統的功能。①葡萄糖是胎兒熱能的主要來源，以易化擴散方式通過胎盤;②氨基酸濃度胎血高于母血，以主動運輸方式通過胎盤。電解質及維生素多數以主動運輸方式通過胎盤;③胎盤中含有多種酶，如氧化酶、還原酶。冰解酶等，可將復雜化合物分解為簡單物質，也能將簡單物質合成后供給胎兒。

　　3.排除胎兒代謝產物 胎兒代謝產物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經胎盤送入母血，自母體排出體外，故可替代胎兒泌尿系統的功能。

　　4.防御功能 胎盤的屏障作用極有限。各種病毒(如風疹病毒、巨細胞病毒等)、分子量小對胎兒有害的藥物，均可通過胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。細菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，破壞絨毛結構進入胎體感染胎兒。母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤。

　　5.合成功能 胎盤具有活躍的合成物質的能力，主要合成激素(蛋白激素和甾體激素)和酶。蛋白激素有絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素、妊娠特異性β1糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素等，甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。

　　(1)絨毛膜促性腺激素(HCG)：由合體滋養細胞產生，是一種糖蛋白激素。至妊娠8～10周血清濃度達最高峰，持續l～2周后迅速下降，持續至分娩。約于產后2周內消失。

　　HCG在受精后l0日左右即可用放射免疫測定法(RIA)自母體血清中測出，成為診斷早孕最敏感方法之一。HCG已知的主要功能有：①HCG作用于月經黃體，產生生化反應延長黃體壽命，成為妊娠黃體，增加甾體激素的分泌以維持妊娠;②HCG β亞基有促卵泡成熟活性、促甲狀腺活性及促睪丸間質細胞活性;③因HCG有與LH相似的生物活性，與絕經期促性腺激素(HMG)合用可誘發排卵。

　　(2)胎盤生乳素(HPL)：由合體滋養細胞產生。于妊娠5～6周用放射免疫測定法在母血中測出，并維持至分娩。HPL的主要功能有：①與胰島素、腎上腺皮質激素協同作用于乳腺腺泡，促進腺泡發育，為產后泌乳作好準備;②促胰島素生成，使母血胰島素值增高，增加蛋白質合成;③通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，以游離脂肪酸作為能源，抑制對葡萄糖的攝取，使多余葡萄糖運送給胎兒，成為胎兒的主要能源，也成為蛋白合成的能源。因此，HPL是通過母體促進胎兒發育的重要“代謝調節因子”。

　　(3)雌激素：主要來自胎盤及卵巢。于妊娠早期，主要由黃體產生雌二醇和雌酮。于妊娠l0周后，胎盤接替卵巢產生更多量雌激素，至妊娠末期雌三醇值為非孕婦女的1000倍，雌二醇及雌酮為非孕婦女的l00倍。雌激素由胎兒胎盤共同產生，故稱為胎兒胎盤單位。雌三醇前身物質可由母體和胎兒腎上腺及肝產生，雌三醇前身物質，是胎盤合成雌三醇的主要來源。

　　(4)孕激素：妊娠早期由妊娠黃體產生，自妊娠8～10周合體滋養細胞是產生孕激素的主要來源。隨妊娠進展，母血中孕酮值逐漸增高，并與雌激素共同參與妊娠母體各系統的生理變化。

　　二、胎膜

　　胎膜由絨毛膜和羊膜組成。胎膜的外層為平滑絨毛膜，胎膜的內層為羊膜。胎膜含有甾體激素代謝所需要的多種酶活性，故和甾體激素代謝有關。胎膜在分娩發動上可能有一定作用。

　　三、臍帶

　　臍帶一端連于胎兒腹壁臍輪，另一端附著于胎盤胎兒面。妊娠足月胎兒的臍帶長30～70cm，平均約50cm，直徑1.0～2.5cm，臍帶斷面中央有一條臍靜脈、兩條臍動脈。血管周圍為華通膠，有保護臍血管的作用。胎兒通過臍帶血循環與母體進行營養和代謝物質的交換。

　　四、羊水

　　(一)羊水的來源及吸收 妊娠早期的羊水，主要是母體血清經胎膜進入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎兒尿液成為羊水的重要來源。妊娠ll～14周時，胎兒腎臟即有排泄功能，于妊娠l4周胎兒通過吞咽羊水使羊水量趨于平衡。

　　(二)母體、胎兒、羊水三者間的液體平衡 母兒間的液體交換，主要通過胎盤，每小時約3600ml。母體與羊水的交換，主要通過胎膜。羊水與胎兒的交換，主要通過胎兒消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮膚等。

　　(三)羊水量、性狀及成分

　　1.羊水量 妊娠38周時約l000ml，此后羊水量逐漸減少。妊娠足月時羊水量約800ml。

　　2.羊水性狀及成分 妊娠早期羊水為無色透明液體，妊娠足月羊水則略顯混濁，不透明，可見羊水內懸有小片狀物，包括胎脂、胎兒脫落上皮細胞、毳毛、毛發、少量白細胞、清蛋白、尿酸鹽等。羊水中含有大量激素(包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盤生乳素、絨毛膜促性腺激素等)。羊水中的酶含量較母血清中明顯增加。

　　(四)羊水的功能

　　1.保護胎兒 胎兒在羊水中自由活動，防止胎體畸形及胎肢粘連;保持子宮腔內溫度恒定;適量羊水可避免子宮肌壁或胎兒對臍帶的直接壓迫所致的胎兒窘迫;有利于胎兒體液平衡，如胎兒體內水分過多可以胎尿方式排至羊水中;臨產宮縮時，尤在第一產程初期，羊水直接受宮縮壓力能使壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓。

　　2.保護母體 減少胎動所致的不適感;臨產后，前羊水囊擴張子宮頸口及陰道;破膜后羊水沖洗陰道減少感染。

　　第三節 妊娠期母體變化

　　一、生殖系統乳房的變化

　　(一)子宮變化最明顯。

　　子宮體妊娠早期子宮呈球形或橢圓形且不對稱，受精卵著床部位的子宮壁明顯突出。妊娠l2周以后，增大的子宮漸呈均勻對稱并超出盆腔，妊娠晚期的子宮呈不同程度右旋。子宮腔容量增加l000倍。子宮重量增加20倍，主要是子宮肌細胞肥大，胞漿內充滿具有些縮活性的肌動蛋白和肌漿球蛋白，為臨產后子宮陣縮提供物質基礎。子宮肌壁于孕中期逐漸增厚，至孕末期又漸薄，子宮增大最初受內分泌激素的影響，以后的子宮增大系因子宮腔內壓力增加。

　　子宮各部的增長速度不一。子宮底部于妊娠后期增長最快，子宮體部含肌纖維最多，子宮下段次之，子宮頸最少，以適應臨產后子宮陣縮由子宮底部向下遞減，促使胎兒娩出。

　　自妊娠12～14周起，子宮出現不規則無痛性收縮，可由腹部檢查時觸知，孕婦有時自己也能感覺到。特點為稀發和不對稱，無疼痛感覺，稱為Braxton Hicks收縮。

　　2.子宮峽部 位于子宮體與子宮頸之間最狹窄部位。非孕時長約1cm，妊娠后變軟，妊娠10周時子宮峽部明顯變軟。妊娠12周以后，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，擴展成為子宮腔的一部分，形成子宮下段，臨產后可伸展至7～lOcm。

　　3.宮頸 于妊娠早期，宮頸充血及組織水腫，致使外觀肥大、著色及變軟。宮頸管內腺體肥大，宮頸粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液栓，有保護子宮腔免受外來感染侵襲的作用。臨產時，宮頸管變短并出現輕度擴張。由于宮頸鱗柱狀上皮交接部外移，宮頸表面出現糜爛回，稱為假性糜爛。

　　(二)卵巢： 略增大，一側卵巢可見妊娠黃體。妊娠黃體于妊娠10周前產生雌激素及孕激素，以維持妊娠的繼續。

　　(三)輸卵管 妊娠期輸卵管伸長，有時粘膜也可見到蛻膜反應。

　　(四)陰道 粘膜變軟，充血水腫呈紫藍色。皺襞增多，結締組織變松軟，伸展性增加。陰道上皮細胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道分泌物pH值降低，不利于一般致病菌生長，有利于防止感染。

　　(五)外陰 外陰皮膚增厚，大陰內血管增多及結締組織變松軟，故伸展性增加。

　　(六)乳房的變化 乳房于妊娠早期開始增大，充血明顯。腺泡增生使乳房較硬韌。乳頭增大變黑，易勃起。乳暈變黑，乳暈上的皮脂腺肥大形成散在的結節狀小隆起。

　　妊娠期間胎盤分泌大量雌激素，刺激乳腺腺管發育，分泌大量孕激素，刺激乳腺腺泡發育。此外，乳腺發育完善還需垂體催乳激素、胎盤生乳素、胰島素、皮質醇、甲狀腺素等的參與。妊娠末期，尤其在接近分娩期擠壓乳房時，可有數滴稀薄黃色液體溢出，稱為初乳，當分娩后新生兒吸吮乳頭后即可泌乳。

　　二、循環系統的變化

　　(一)心臟 妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、向上、向前移位。心尖搏動左移約1～2cm,心濁音界稍擴大。心臟移位使大血管輕度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多數孕婦的心尖可聽及Ⅰ～Ⅱ級柔和吹風樣收縮雜音，產后逐漸消失。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加l0%，心率每分鐘增加l0～15次，以適應妊娠的需要。

　　(二)心搏量 心搏量增加對維持胎兒生長發育極為重要。心搏量約自妊娠10周開始增加，至妊娠32～34周達高峰。臨產后，特別在第二產程期間，心搏量顯著增加。

　　(三)血壓 在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高。一般收縮壓無變化，舒張壓輕度降低，使脈壓稍增大。

　　(四)靜脈壓 妊娠對上肢肘前靜脈壓無影響。由于下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，加之妊娠期靜脈壁擴張，孕婦容易發生下肢、外陰靜脈曲張和痔。

　　三、血液的變化

　　(一)血容量 血容量于妊娠6～8周開始增加，至妊娠32～34周達高峰，增加30%～45%，平均增加l500ml，維持此水平直至分娩。血漿增加多于紅細胞增加，出現血液稀釋。

　　(二)血液成分

　　1.紅細胞 妊娠期骨髓不斷產生紅細胞，網織紅細胞輕度增多。紅細胞比容降低至0.31～0.34。為適應紅細胞增加和胎兒生長及孕婦各器官生理變化的需要，容易缺鐵，應在妊娠中、晚期開始補充鐵劑，以防血紅蛋白值過分降低。

　　2.白細胞 從妊娠7～8周開始增加，至妊娠30周達高峰，主要為中性粒細胞增多，淋巴細胞增加不多，單核細胞和嗜酸粒細胞幾乎無改變。

　　3.凝血因子 妊娠期血液處于高凝狀態。凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X均增加，僅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低。血小板略有減少。妊娠晚期凝血酶原時間及部分孕婦凝血活酶時間輕度縮短，妊娠末期紅細胞沉降率加快。妊娠期纖維蛋白溶酶原增加，優球蛋白溶解時間延長，表明妊娠期間纖溶活性降低。

　　4.血漿蛋白 從妊娠早期開始降低。主要是清蛋白減少，以后持續此水平直至分娩。

　　四、泌尿系統的變化

　　由于孕婦及胎兒代謝產物增多， 腎臟負擔加重。腎血漿流量及腎小球濾過率在整個妊娠期間維持高水平，代謝產物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多，由于腎小管對葡萄糖再吸收能力不能相應增加，孕婦飯后可能出現糖尿，應注意與真性糖尿病相鑒別。

　　受孕激素影響，泌尿系統平滑肌張力降低。自妊娠中期。腎盂及輸尿管輕度擴張，輸尿管增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，且右側輸尿管受右旋子宮壓迫，加之輸尿管有尿液逆流現象，孕婦易患急性腎盂腎炎，以右側多見。

　　例題：

　　1.下列哪種方法不能用來診斷早孕：

　　A、基礎體溫為雙相，且高溫曲線連續3周不降

　　B、妊娠免疫試驗 C、超聲檢查 D、尿雌三醇測定

　　E.肌注黃體酮7天無陰道流血

　　2、關于妊娠期孕婦循環系統改變，錯誤的是：

　　A、妊娠晚期心臟向左、上移位 B、心臟容量到妊娠末期增加10%

　　C、心率在妊娠末期增加10-15次/分 D、妊娠20-28周，血容量的增加達高峰

　　E、孕期血紅蛋白常輕度降低

　　3、關于妊娠期子宮變化，錯誤的是：

　　A、妊娠中期開始，子宮峽部伸展變長，逐漸形成子宮下段

　　B、妊娠后期大多數子宮向右旋 C、子宮的血流量在妊娠后期受體位影響

　　D、妊娠10周子宮底出盆腔 E、妊娠12-14周后子宮有不規則的無痛性收縮

　　參考答案

　　1.D 2. D 3.D

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