口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《口腔頜面部后天畸形和缺損》考試章節(jié)

時(shí)間：2024-08-23 07:30:58 口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師我要投稿

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2017口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《口腔頜面部后天畸形和缺損》考試章節(jié)

　　口腔頜面部后天畸形和缺損

2017口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《口腔頜面部后天畸形和缺損》考試章節(jié)

　　獲得性畸形和缺損，是由于疾病或創(chuàng)傷引起的組織缺損。包括畸形和缺損。

　　1.腫瘤或類腫瘤性疾病腫瘤造成的畸形和腫瘤治療造成的畸形和缺損。

　　2.損傷創(chuàng)傷擊傷后畸形

　　3.炎癥骨的炎癥及壞死，特異性炎癥(梅毒、結(jié)核)都可造成組織缺損。

　　第一節(jié)　概論

　　整復(fù)手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)

　　(一)嚴(yán)格的無菌條件

　　整復(fù)手術(shù)涉及到骨、軟骨、筋膜、脂肪、神經(jīng)的組織游離移植，血運(yùn)差，抗菌能力弱，發(fā)生感染導(dǎo)致手術(shù)失敗。做好術(shù)前皮膚及口腔準(zhǔn)備。

　　(二)盡量愛護(hù)和保存組織

　　減少組織損傷，手法細(xì)致、輕巧，避免過度牽拉、夾扭、壓迫軟組織。止血要徹底，避免血腫形成繼發(fā)感染。

　　(三)防止或減少粗大瘢痕形成

　　(四)應(yīng)用顯微外科技術(shù)

　　顯微外科是借助手術(shù)顯微鏡或在放大鏡下進(jìn)行某些精細(xì)的外科手術(shù)操作，頜面外科應(yīng)用這種技術(shù)來修復(fù)某些組織損傷或缺損。

　　1.顯微血管外科

　　一般是指外徑在2mm以下的血管外科，包括小血管的修補(bǔ)、吻合及小血管移植。最基本最常用的是小血管吻合。操作的基本要求是：①吻合口的血管內(nèi)膜應(yīng)緊密接觸;②沒有外膜進(jìn)入吻合口;③吻合口不產(chǎn)生狹窄;④吻合后的血管無張力。

　　2.顯微神經(jīng)外科

　　在顯微鏡下，用9-0至11-0無損傷縫合針，在無張力下對位吻合神經(jīng)束膜，這樣的方法可提高神經(jīng)軸索再生的準(zhǔn)確性。從而明顯提高神經(jīng)吻合或移植的療效。

　　第二節(jié)　皮膚移植的分類、各類皮片及皮瓣的特點(diǎn)

　　皮膚移植

　　現(xiàn)在應(yīng)用最多的自體組織移植方法之一。可分為游離皮片移植、皮瓣移植兩大類。后者又分為帶蒂、游離、及管狀皮瓣移植三種類型。

　　一、游離皮片移植

　　(1)分類

　　1.表層皮片(刃厚皮片、薄層皮片)0.2-0.25mm，包括表皮層和很薄一層真皮乳頭層。該皮片生活力、抗感染能力強(qiáng)，用在感染經(jīng)過處理后創(chuàng)面及骨、肌、脂肪、肌腱等組織的創(chuàng)面上。收縮性大，耐摩擦能力差，色素沉著。

　　2.中厚皮片0.35-0.80mm 薄中厚皮片0.37-0.50mm，厚中厚皮片0.62-0.75mm 收縮性小，柔軟耐受摩擦，色素沉著輕微，功能恢復(fù)與外表均佳。

　　3.全厚皮片包括表皮及真皮的全層。柔軟富有彈性，活動度大，能耐受摩擦及負(fù)重，收縮小，色澤變化小，適合面部植皮。保存真皮下血管網(wǎng)的全厚皮片。

　　不同厚度的皮片有不同的特點(diǎn)：皮片愈薄生活力愈強(qiáng)，但皮片愈薄，移植后收縮愈大，極易攣縮，且不耐受外力摩擦與負(fù)重，表面色素沉著嚴(yán)重。反之，皮片愈厚，移植后收縮愈小，愈富有彈性，色澤變化也小，能耐受摩擦及負(fù)重。

　　(2)適應(yīng)癥：

　　適用于大面積的淺層組織，包括皮膚和粘膜的缺損。面頸部植皮采用全厚或厚中厚皮片;口腔內(nèi)植皮一般用薄中厚皮片;有感染的肉芽創(chuàng)面和骨面只能采用表層皮片。

　　二、皮瓣移植

　　包括皮膚的全層及皮下組織，皮瓣必須有與機(jī)體相連的蒂或進(jìn)行血管吻合，以保證皮瓣的血供和營養(yǎng)，使移植皮瓣成活。

　　(一)分類和特點(diǎn)

　　1.帶蒂皮瓣

　　(1)隨意皮瓣(皮膚皮瓣)無知名血管供血，長寬比1.5:1，頜面部可達(dá)2-3:1，屬近位帶蒂轉(zhuǎn)移。

　　1)移位皮瓣又名對偶三角交叉皮瓣或“Z”字成形術(shù)，是由皮膚三個(gè)切口連接成“Z”字形而構(gòu)成兩個(gè)相對的三角形皮瓣彼此交換位置后縫合。兩皮瓣的側(cè)切口與中切口所形成的角度，一般以60°為常用，此時(shí)三個(gè)切口的長度應(yīng)基本相等，在兩個(gè)三角形組織瓣交叉轉(zhuǎn)移換位后，可增加其中軸的長度的75%，從而達(dá)到松解攣縮、恢復(fù)功能的目的，故這種皮瓣多應(yīng)用于狹長形的索狀瘢痕攣縮;也可用于恢復(fù)錯(cuò)位的組織或器官的正常位置與功能;以及用于長切口的閉合以預(yù)防術(shù)后瘢痕攣縮。此外尚可根據(jù)治療的需要考慮做多個(gè)附加切口，設(shè)置成連續(xù)的多“Z”形對偶三角瓣。

　　2)滑行皮瓣又名推進(jìn)皮瓣。滑行皮瓣具有一個(gè)蒂部。在接近缺損部位設(shè)計(jì)一個(gè)皮瓣，分離后，利用組織的彈性，將其滑行到缺損部位以整復(fù)創(chuàng)面。皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)略大于缺損。因皮瓣形成后常略有收縮。切取皮下脂肪的厚薄，應(yīng)視缺損處需要而定。

　　臨床上，為了增長或縮短某一組織的長度和寬度而常用“V”、“Y”皮瓣成形術(shù)，也是屬于滑行皮瓣的一種。在皮膚上作“V”形切口，分離三角形皮瓣及兩側(cè)皮下組織，利用組織的收縮性，使三角形皮瓣后退，再將切口縫為“Y”形，可以使皮膚的長度增加，寬度縮小。反之，在皮膚上作“Y”形切口，分離三角形皮瓣及對直切口兩側(cè)行潛行分離，利用組織的彈性，將三角形皮瓣向前推進(jìn)，把切口縫合成“V”形，則可使皮膚的長度縮短，寬度增加。

　　3)旋轉(zhuǎn)皮瓣

　　(2)軸型皮瓣(動脈皮瓣)有一對知名的血管供血和回流，不受長寬比的限制。

　　1)島狀皮瓣

　　2)隧道皮瓣

　　2.游離皮瓣將身體遠(yuǎn)處的軸形皮瓣用顯微血管外科技術(shù)移動到頜面部或口腔缺損處。根據(jù)血供解剖不同，分為四種類型

　　(1)直接皮膚血管皮瓣其主要特點(diǎn)是，營養(yǎng)皮膚的動脈在穿出深筋膜后與皮膚表面平行，走行于皮下組織內(nèi)，并沿途發(fā)出小支以供養(yǎng)皮下組織及皮膚。這種皮瓣即典型的軸形皮瓣。腹股溝皮瓣、胸三角皮瓣均屬之。

　　(2)肌皮血管皮瓣也稱肌皮瓣。其主要特點(diǎn)是通過肌組織發(fā)出營養(yǎng)支，垂直穿透深筋膜至皮下組織及皮膚。這種皮瓣在移植時(shí)絕不能將皮瓣與其深面肌分離，否則不能成活。因此，這種皮瓣實(shí)際上是一種復(fù)合組織瓣。胸大肌皮瓣、背闊肌皮瓣等均為此種類型。

　　(3)動脈干網(wǎng)狀血管皮瓣其主要特點(diǎn)是由動脈干上直接發(fā)出許多微細(xì)的血管支，組成豐富的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，直接營養(yǎng)其所屬的皮膚。這種皮瓣的動脈多為體表淺的動脈主干，口徑較粗，易于吻合成功，而且主干的兩端均較粗，皆可供吻合，在此基礎(chǔ)上，可成為橋梁皮瓣與其他皮瓣連接成的二級串連皮瓣。足背皮瓣以及我國創(chuàng)用的前臂皮瓣均屬此種類型。

　　(4)肌間隔血管皮瓣其特點(diǎn)是動脈行走于肌間隔內(nèi)，然后發(fā)出分支至皮膚，并與其他皮膚動脈吻合。這類皮瓣常可分離出較長一段血管蒂，且多有兩條靜脈伴行。上臂內(nèi)、外側(cè)皮瓣及小腿內(nèi)側(cè)皮瓣均屬這種類型。

　　(二)皮瓣移植的適應(yīng)癥

　　(1)整復(fù)面、頰、頦部等處軟組織缺損，包括腫瘤術(shù)后缺損的即刻整復(fù)。

　　(2)某些頜面部器官的再造，如腭、鼻、眼瞼、耳廓等的缺損。

　　(3)封閉或覆蓋深部組織(肌肉、肌腱、神經(jīng)、大血管、骨等)或暴露的創(chuàng)面。

　　(4)整復(fù)頰、鼻部的洞穿性缺損。

　　(5)矯治頸部瘢痕攣縮。

　　(三)皮瓣移植的注意事項(xiàng)

　　1.帶蒂皮瓣和管狀皮瓣

　　(1) 術(shù)前應(yīng)考慮皮瓣及缺損部位之血液循環(huán)情況、部位、大小、方法、轉(zhuǎn)移后皮瓣是否扭曲等。

　　(2)畫線皮瓣應(yīng)稍大于缺損，以防收縮。

　　(3)切取皮瓣厚薄應(yīng)一致，操作輕巧避免不必要損傷。

　　(4)充分止血，避免血腫和繼發(fā)感染，局部適當(dāng)加壓包扎。不能壓迫蒂部。

　　(5)供皮區(qū)創(chuàng)面直接縫合或用中厚皮片移植消滅創(chuàng)面。

　　(6)需斷蒂者，一般術(shù)后14-21天進(jìn)行。

　　2.游離皮瓣

　　(1)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，手術(shù)復(fù)雜費(fèi)時(shí)，病人是否耐受。

　　(2)術(shù)者應(yīng)熟練掌握小血管吻合技術(shù)。

　　(3)應(yīng)考慮與受區(qū)色澤、質(zhì)地、厚度近似，避免供區(qū)繼發(fā)畸形或功能障礙。

　　(4)供、受區(qū)血管口徑盡量一致。

　　(5)盡量縮短組織瓣缺血時(shí)間，受區(qū)準(zhǔn)備好再斷蒂，力爭一次吻合成功。

　　(6)應(yīng)有足夠長的血管蒂

　　3.皮瓣移植的術(shù)后處理

　　保持室溫在25度，以防血管痙攣;應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和抗菌藥物。頭部制動以免壓迫靜脈回流。創(chuàng)口留置負(fù)壓引流應(yīng)合適。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)最容易發(fā)生血管危象，應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，注意顏色變變化、皮瓣溫度、皮紋、皮瓣質(zhì)地、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)、針刺出血試驗(yàn)。皮瓣手術(shù)后病人每半小時(shí)觀察記錄1次，6小時(shí)以后，每1小時(shí)觀察記錄1次，發(fā)現(xiàn)情況應(yīng)及早處理。皮瓣感覺恢復(fù)首先是疼痛，最后是溫度覺。

　　例題：

　　1.游離皮片越厚，則

　　A 收縮越大 B 越能耐受摩擦

　　C 色澤變化越大 D 越容易成活

　　E 質(zhì)地越脆

　　2.皮瓣的組成

　　A 表皮+真皮乳頭 B 表皮+真皮+皮下組織+肌肉

　　C 表皮+真皮+皮下組織 D 表皮+真皮全層

　　E 表皮+真皮+皮下組織+肌肉+骨

　　3.手術(shù)后應(yīng)加壓包扎的是

　　A 游離皮瓣移植術(shù) B 中厚斷層皮片移植術(shù)

　　C 皮管形成術(shù)后 D 隧道式皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)