糖尿病的護理計劃及方法
(一)護理評估
1.病史、身體評估病人多有多食、多飲、多尿、體重減輕、傷口愈合不良、經(jīng)常感染等主訴。應(yīng)詳詢其生活方式、飲食習(xí)慣、食量，有無糖尿病家族史，體重，妊娠次數(shù)。有糖尿病慢性并發(fā)癥者心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等體檢可見異常。酮癥酸中毒者呼吸深大伴脫水體征和意識改變。
2.實驗室及其他檢查空腹尿糖陽性，空腹和餐后血糖增高超過正常范圍，血甘油三酯、膽固醇、脂蛋白增高；并發(fā)酸中毒者可有尿酮陽性，電解質(zhì)、血ph值、二氧化碳結(jié)合力異常改變。
3.心理、社會資料糖尿病為終身性疾病，漫長的病程及多器官、多組織結(jié)構(gòu)和功能障礙對病人身心產(chǎn)生的壓力易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，對疾病缺乏信心，或?qū)膊”o所謂的態(tài)度而不予重視，以至不能有效地應(yīng)對慢性疾病。社會環(huán)境如病人的親屬、同事等對病人的反應(yīng)和支持是關(guān)系到病人能否適應(yīng)慢性疾病的重要影響因素，應(yīng)予評估。
(二)護理診斷護理計劃及評價
1.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量消瘦，與胰島素分泌絕對或相對不足引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。
(l)目標(biāo)病人多飲、多尿、多食的癥狀緩解，體重增加，血糖正�；蜈呌谡Ｋ�。
(2)護理措施
1)飲食護理
每日熱量計算：按病人的性別、年齡、身高查表或計算理想體重[理想體重(kg)=身高(cm)-105〕，然后參照理想體重和活動強度計算每日所需總熱量。成年人休息者每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重予熱量105-125kj(25-30kcal)；輕體力勞動者125-146kj(30-35kcal)；中體力勞動者146-167kj(35-40kcal)；重體力勞動者167kj(40kcal以上)。
兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良或有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使病人體重恢復(fù)至理想體重的土5%左右。
蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物分配。飲食中蛋白質(zhì)含量成人按每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.8～1.2g計算，兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良者或有消耗性疾病者可增至每日每公斤體重1.2～1.5g；脂肪每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.6～1.0g；其余為碳水化合物。按上述計算蛋白質(zhì)量約占總熱量的12%～15%，脂肪約占30%，碳水化合物約占50%～60%。
三餐分配：按食物成分表將上述熱量折算為食譜，三餐分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，l/3。三餐飲食內(nèi)容要搭配均勻，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)，且要定時定量，這樣有利于減緩葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放。按此食譜食用2～3周血糖應(yīng)當(dāng)下降，若不佳應(yīng)作必要的調(diào)整。
近年來較多采用食品交換分法，此法將食品分為谷類、奶類、肉類、脂肪、水果和蔬萊共六類，以每80千卡熱量為一個單位，如谷類大米25g、生面條30g、綠(赤)豆25g各為一個單位；奶類淡牛奶110ml、奶粉159、豆?jié){200ml各為一個單位；肉類瘦豬肉25g、瘦牛肉50g、雞蛋55g、鮑魚50g各為一個單位；脂肪類豆油9g、花生米15g各為一個單位；水果類蘋果200g、西瓜750g各為一個單位；蔬菜類菠菜500～750g、蘿卜350g各為一個單位。每類食品中等值食品可互換，營養(yǎng)值基本相等。病人可根據(jù)不同熱量交換份內(nèi)容制定食譜。此法較粗略、但可使食物的選擇性增加，同時也便于病人學(xué)習(xí)和掌握。
病人應(yīng)禁酒。主食提倡用粗制米、面和適量雜糧，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。每日攝取的蛋白質(zhì)中動物蛋白應(yīng)占總量的1/3以保證必需氨基酸的供給。食用含不飽和脂肪酸的植物油，忌食動物脂肪以減少飽和脂肪酸的攝入，其量應(yīng)少于總熱量的10%，肥胖者予以低脂飲食(<40g/d)。少食膽固醇含量高的食品如肝、腦、腎等動物內(nèi)臟類及魚子、蝦卵、蜆肉、蛋黃等，膽固醇的攝入量應(yīng)低于每日300mg。飲食中應(yīng)增加纖維含量，每日飲食中纖維素含量不宜少于40g。纖維素可促進腸蠕動，防止便秘，同時可延緩食物的消化吸收，降低餐后血糖高峰。病情控制較差者要注意b族維生素和維生素c的補充。粗糧、干豆、及綠葉蔬菜中含b族維生素較多，新鮮蔬菜中維生素c含量豐富。病情控制較好者，可指導(dǎo)適量進食水果。
2)體育鍛煉根據(jù)年齡、體力、病情及有無并發(fā)癥，指導(dǎo)病人進行長期有規(guī)律的體育鍛煉。
體育鍛煉方式包括步行、慢跑、騎自行車、健身操、太極拳、游泳及家務(wù)勞動等需氧活動。合適的活動強度為活動時病人的心率應(yīng)達到個體50%的.最大耗氧量，個體50%最大耗氧時心率=0.5(個體最大心率-基礎(chǔ)心率)+基礎(chǔ)心率，其中個體最大心率可用220-年齡粗略估計，基礎(chǔ)心率可以早晨起床前測得的脈率估計。活動時間為20～40分鐘，可逐步延長至止或更久，每日一次，用胰島素或口服降糖藥物者最好每日定時活動；肥胖病人可適當(dāng)增加活動次數(shù)。
體育鍛煉的副作用包括①低血糖；其發(fā)生與活動強度、時間、活動前進餐時間、食品種類、活動前血糖水平及用藥情況有關(guān)。單純飲食控制的血型糖尿病病人一般無低血糖發(fā)生。②高血糖和酮癥：用胰島素治療的糖尿病病人如血糖水平較高(>13.3~16.7mmol/l)，在開始活動時因運動所致交感神經(jīng)過度興奮及兒茶酚胺釋放增加，血糖濃度可急劇上升，當(dāng)胰島素不足時可引起酮癥或酮癥酸中毒。③誘發(fā)性心血管意外：活動可加重心腦負擔(dān)，使血漿容量、減少血管收縮，有誘發(fā)心絞痛、心肌梗塞和心律失常的危險。④運動系統(tǒng)損傷：包括骨、關(guān)節(jié)、肌肉或皮膚損傷、足部皮膚潰破甚至缺血和壞疽。
體育鍛煉的注意事項有：血糖>13.3mmol/l或尿酮陽性者不宜作上述活動。ⅱ型糖尿病有心、腦血管疾患或嚴(yán)重微血管病變者按具體情況妥善安排，收縮壓>24kpa(180mmhg)時停止活動。活動時間宜安排在餐后lh�；顒右m量，以免興奮交感神經(jīng)和胰島a細胞等，引起糖原分解和糖異生，使血糖升高。僅靠飲食控制者或口服降糖藥物治療者活動前通常不需添加額外食物。i型糖尿病者活動時①應(yīng)把握好胰島素劑量、飲食與活動三者間的相互關(guān)系，因其在接受胰島素治療時，常波動于相對性胰島素不足和過多之間。前者可因活動時肝糖輸出明顯增多而葡萄糖利用不增加導(dǎo)致血糖升高、游離脂肪酸和酮體生成增加，對代謝產(chǎn)生不利影響；后者則易產(chǎn)生低血糖反應(yīng)。②一般可在活動前少量補充額外食物或減少胰島素用量，餐前腹壁下注射胰島素可減慢活動時胰島素吸收速度。③活動量不宜過大，時間不宜過長，以15～30分鐘為宜，注意以上3點可預(yù)防1型糖尿病活動后低血糖反應(yīng)的發(fā)生�；顒忧昂髾z查足部，并注意活動時的周圍環(huán)境和建筑物，避免受損傷。活動時隨身攜帶甜點及寫有姓名、家庭地址和病情卡以應(yīng)急需。
3)口服降糖藥物護理教育病人按時按劑量服藥，不可隨意增量或減量。
觀察藥物不良反應(yīng)：磺脲類藥物主要副作用是低血糖反應(yīng)，特別是肝、腎功能不全和老年病人，其他副作用有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過敏如白細胞減少、貧血、皮膚瘙癢和皮疹。雙胍類藥物常見不良反應(yīng)為食欲減退、惡心、嘔吐、口干苦、金屬味、腹瀉等，偶有過敏反應(yīng)。因雙胍類藥物促進無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。
觀察病人血糖、ghb、fa、尿糖、尿量和體重的變化，評價藥物療效和藥物劑量。
4)胰島素治療的護理觀察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng)：內(nèi)容有①低血糖反應(yīng)：與胰島素使用劑量過大、飲食失調(diào)或運動過量有關(guān)，多見于1型糖尿病病人。表現(xiàn)為頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。對低血糖反應(yīng)者，及時檢測血糖，根據(jù)病情進食糖類食物如糖果、餅干、含糖飲料等或靜脈推注50%葡萄糖20～30ml。確保胰島素的有效使用劑量和時間、定時定量進食及適量運動是預(yù)防低血糖反應(yīng)的關(guān)鍵，包括胰島貯存溫度不可<2oc或>30oc，避免劇烈晃動；我國常用制劑有每毫升含40或100u兩種規(guī)格，使用時注意注射器與胰島濃度含量匹配，一般用lml注射器抽取藥液以保證準(zhǔn)確的劑量；普通胰島素于飯前1/2小時皮下注射，魚精蛋白鋅胰島素在早餐前l(fā)h皮下注射；長、短效胰島素混合使用時，應(yīng)先抽短效胰島素，再抽長效胰島素，然后混勻，不可反向操作，以免將長效胰島素混入短效內(nèi)，影響其速效性。病人應(yīng)學(xué)會按規(guī)定的時間和量進餐并合理安排每日的運動時間和運動量，若就餐時間推遲，可先食些餅干。②胰島素過敏：主要表現(xiàn)為注射局部瘙癢、蕁麻疹，全身性皮疹少見。罕見血清病、過敏性休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng)。③注射部位皮下脂肪萎縮或增生，可致胰島素吸收不良，但臨床少見。停止該部位注射后多可緩慢恢復(fù)。經(jīng)常更換注射部位，避免二周內(nèi)在同一部位注射兩次，可防止注射部位組織萎縮或增生。
教會病人自我注射胰島素的方法，了解胰島素不良反應(yīng)及使用注意事項。
(3)評價病人糖尿病癥狀明顯改善，體重增加，血糖已降至正常或趨于正常水平。
2.有感染的危險與血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂、營養(yǎng)不良和微循環(huán)障礙有關(guān)。
(l)目標(biāo)
1)病人不發(fā)生感染。
2)病人發(fā)生感染時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。
(2)護理措施
1)飲食合理控制飲食，保證足量熱量和蛋白質(zhì)供給以增強機體抵抗力。
2)控制感染發(fā)生的可能性保持口腔、皮膚衛(wèi)生，勤擦洗、勤更衣。注射胰島素時，局部皮膚嚴(yán)格消毒，以防感染。
3)觀察有無與感染發(fā)生有關(guān)的癥狀和體征，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理。
4)糖尿病足(diabeticfoot，df)護理關(guān)鍵是預(yù)防皮膚損傷和感染，其措施包括每日進行足部皮膚的清洗、按摩。修剪趾甲略呈弧形，與腳趾等緣。鞋襪平整、寬松。動態(tài)觀察足部皮膚顏色、溫度和濕度的變化，檢查有無水腫、皮損、腳病以及足背血管搏動、足部皮膚感覺等情況。有表皮破潰時及時處理。
(3)評價
1)病人未發(fā)生感染。
2)病人發(fā)生感染時被及時發(fā)現(xiàn)和處理。
3.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)酮癥酸中毒。
(1)目標(biāo)
1)病人盡可能不發(fā)生酮癥酸中毒。
2)病人如發(fā)生酮癥酸中毒時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。
(2)護理措施
1)病情監(jiān)測在原有糖尿病臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)顯著軟弱無力、極度口渴、尿量增多伴納差、嘔吐、頭痛及意識改變者應(yīng)警惕酮癥酸中毒的發(fā)生。
2)酮癥酸中毒緊急護理措施包括①準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。液體輸入量應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，胰島素用量必須準(zhǔn)確和及時。②病人絕對臥床休息，注意保暖，預(yù)防褥瘡和繼發(fā)感染，昏迷者按昏迷護理。③嚴(yán)密觀察和記錄病人神志狀態(tài)、瞳孔大小和對光反射、呼吸、血壓、脈搏、心率及每日出入液量等變化。在輸液和胰島素治療過程中，需每1～2小時留取標(biāo)本送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、血鉀、血鈉、二氧化碳結(jié)合力。
3)病人教育教育病人認識糖尿病酮癥酸中毒的誘因及提示發(fā)生酮癥酸中毒的先兆。
癥狀。
(3)評價
1)病人未發(fā)生酮癥酸中毒。
2)病人發(fā)生酮癥酸中毒時被及時發(fā)現(xiàn)和處理。
4.潛在并發(fā)癥低血糖。
(1)目標(biāo)
1)病人盡可能不發(fā)生低血糖或低血糖昏迷。
2)病人如發(fā)生低血糖或低血糖昏迷時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。
(2)護理措施
1)病情監(jiān)測低血糖發(fā)生時病人常有饑餓感，伴軟弱無力、出汗、惡心、心悸、面色蒼白，重者可昏迷。睡眠中發(fā)生低血糖時，病人可突然覺醒，皮膚潮濕多汗，部分病人有饑餓感。凡病人出現(xiàn)上述癥狀，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。
2)低血糖的緊急護理措施包括①進食含糖食物：大多數(shù)低血糖病人通過進食含糖食物后15分鐘內(nèi)可很快緩解，含糖食物可為2～4塊糖果或方糖，5～6塊餅干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖飲料等。②補充葡萄糖：靜脈推注50%葡萄糖40～60ml是緊急處理低血糖最常用和有效的方法。＠胰高血糖素及1mg肌注，適用于一時難以建立靜脈通道的。
院外急救或病人自救。
3)病人教育主要內(nèi)容有①教育病人知道發(fā)生低血糖的常見誘因，其一是胰島素應(yīng)用不當(dāng)，主要見于應(yīng)用胰島素治療的糖尿病病人，其中胰島素用量過大是最常見的原因。
低血糖多發(fā)生在胰島素最大作用時間內(nèi)，如短效胰島素所致低血糖常發(fā)生在餐后3小時左右；晚餐前應(yīng)用中、長效胰島素者易發(fā)生夜間低血糖。此外還見于注射胰島素同時合用口服降糖藥，或因運動使血循環(huán)加速致注射部位胰島素吸收加快，或胰島素種類調(diào)換如從動物胰島素轉(zhuǎn)為人胰島素時，或胰島素注射方法不當(dāng)，如中、長效胰島素注射前未充分混勻，劑量錯誤等。其二是磺脲類口服降糖藥劑量過大。其三是飲食不當(dāng)，包括忘記或延遲進餐、進食量不足或食物中碳水化合物過低，運動量增大的同時未相應(yīng)增加食物量、減少胰島素或口服降糖藥物的劑量以及空腹時飲酒過量等。②按時按劑量服用口服降糖藥或注射胰島素，生活規(guī)律化，定時定量進餐，延遲進餐時，餐前應(yīng)少量進食餅干或水果。運動保持恒定，運動前適量進食或適當(dāng)減少降糖藥物的用量。經(jīng)常測試血糖，尤其注射胰島素者及常發(fā)生夜間低血糖者。③教會病人識別低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)，掌握自救的方法。
(3)評價
1)病人未發(fā)生低血糖或低血糖昏迷。
2)病人發(fā)生低血糖時被及時發(fā)現(xiàn)和處理。
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