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      1. 質(zhì)量安全承諾書

        時間:2021-05-19 16:46:55 承諾書 我要投稿

        質(zhì)量安全承諾書模板集合六篇

          在社會一步步向前發(fā)展的今天,我們可以使用承諾書的機(jī)會越來越多,承諾書必須由受要約人作出,只有受要約人才能取得承諾的權(quán)利,受要約人以外的第三人不享有承諾的權(quán)利。那么一般承諾書是怎么寫的呢?下面是小編為大家整理的質(zhì)量安全承諾書6篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

        質(zhì)量安全承諾書模板集合六篇

        質(zhì)量安全承諾書 篇1

          為了確保商品消費(fèi)安全,杜絕假冒偽劣和不合格商品進(jìn)入流通領(lǐng)域,努力營造安全、有序、誠信的消費(fèi)環(huán)境,作為商品質(zhì)量安全第一責(zé)任人(法定代表人或經(jīng)營者) 對其經(jīng)營的商品質(zhì)量安全負(fù)首要責(zé)任,并作如下承諾:

          1、不銷售假冒偽劣、不合格以及“三無”商品,不作引人誤解的虛假宣傳。

          2、不銷售未經(jīng)檢驗(yàn)、檢測、檢疫或經(jīng)檢驗(yàn)、檢測、檢疫不合格的商品以及未取得國家工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證,無QS標(biāo)志和3C認(rèn)證的商品。

          3、嚴(yán)格遵守《產(chǎn)品質(zhì)量法》及國務(wù)院503號令、省政府305號令等法律、法規(guī)的規(guī)定,自覺接受工商部門的監(jiān)督管理,自覺接受社會和消費(fèi)者的監(jiān)督,做到誠實(shí)守信,依法經(jīng)營,守法經(jīng)營。

          4、建立并執(zhí)行商品質(zhì)量驗(yàn)收、購銷臺帳和索證索票制度,建立粘貼式臺賬。嚴(yán)把商品進(jìn)貨質(zhì)量關(guān)口,堅(jiān)決不從非法渠道購入商品。

          5、建立并執(zhí)行商品質(zhì)量管理制度,定期檢查待銷、庫存商品的質(zhì)量狀況,及時清理“三無”商品、無QS標(biāo)志和3C認(rèn)證的商品。大宗商品必須到工商部門備案。

          6、建立并執(zhí)行不合格商品退市制度,發(fā)現(xiàn)不合格商品,立即停止銷售,并采取銷毀等措施予以處理。對已經(jīng)售出的嚴(yán)重危害人身安全的商品,在營業(yè)場所內(nèi)公示,并在新聞媒體予以公告,負(fù)責(zé)將不合格商品召回、銷毀。

          7、市場開辦單位加強(qiáng)對進(jìn)入市場內(nèi)經(jīng)營者的管理,與進(jìn)場經(jīng)營者簽訂《商品質(zhì)量安全承諾書》,并在市場顯著位置公布不合格商品及違法經(jīng)營等信息,確保進(jìn)入市場銷售的商品質(zhì)量安全。

          8、若違反以上承諾,將依法主動接受工商部門的處理。

          承諾人:(簽名蓋章):

          日期:二○XX年五月十四日

        質(zhì)量安全承諾書 篇2

          蘇果超市有限公司:

          為了維護(hù)貴我雙方的良好聲譽(yù),保護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益,加強(qiáng)產(chǎn)品質(zhì)量安全管理工作,我公司鄭重承諾:

          一、嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量安全的法律法規(guī),按照產(chǎn)品相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)組織加工、生產(chǎn)和銷售。

          二、嚴(yán)格管控原輔材料,確保每批產(chǎn)品均經(jīng)檢驗(yàn)合格后出廠銷售。

          三、我公司將積極配合貴司開展生產(chǎn)基地審核、商品質(zhì)量抽檢工作,如有不符合要求,我公司同意按貴公司的要求處理。

          四、在與貴公司的合作過程中,如出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量不合格,或因涉嫌違法違規(guī)被查處、媒體曝光、消費(fèi)者投訴等異常情況的,我公司將在第一時間內(nèi)向貴公司采購管理部門通報,并積極協(xié)調(diào)解決。

          五、如果我公司違反上述承諾,或者存在其他違法違規(guī)行為,我公司愿意按照貴司的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任,并根據(jù)貴司要求支付違約金。

          單位名稱:XXX

          承諾日期:二○XX年五月十四日

        質(zhì)量安全承諾書 篇3

          遵照《化妝品衛(wèi)生監(jiān)督條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和要求,為保證我單位所經(jīng)營化妝品的質(zhì)量安全,現(xiàn)做出以下承諾:

          一、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《化妝品衛(wèi)生監(jiān)督條例》等相關(guān)法律法規(guī),認(rèn)真落實(shí)進(jìn)貨查驗(yàn)制度、索證索票制度并建立臺帳。

          二、保證經(jīng)營場所、儲存場所的衛(wèi)生環(huán)境符合條件;經(jīng)營場所和倉庫(貯存區(qū))保持內(nèi)外整潔;具有通風(fēng)、防塵、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)施;散裝和供顧客試用的化妝品具有防污染設(shè)施。

          三、所經(jīng)營的化妝品從合法渠道購進(jìn),符合《化妝品衛(wèi)生監(jiān)督條例》的要求,并具有合格的標(biāo)識標(biāo)簽。

          四、確保誠信經(jīng)營,對所經(jīng)營化妝品不做虛假和夸大宣傳,不銷售過期變質(zhì)、自制化妝品。

          五、自覺規(guī)范經(jīng)營行為,接受行政機(jī)關(guān)依法監(jiān)管;自覺接受社會監(jiān)督,維護(hù)和保障消費(fèi)者的健康和其他合法權(quán)益。

          六、以上承諾如有違反,自愿接受食品藥品監(jiān)督管理部門按照法律法規(guī)規(guī)定給予相應(yīng)的行政處罰。

          承諾單位(蓋章): 承諾人(簽名):

          承諾日期: 年 月 日

        質(zhì)量安全承諾書 篇4

          作為祥光銅業(yè)的一名工段長(班組長),我深知工段(班組)安全管理基礎(chǔ)的重要,直接關(guān)系到公司的安全生產(chǎn)和員工的人身安全,冶煉生產(chǎn)危險因素多,稍有不慎,就造成設(shè)備損壞或人員傷亡。為保證員工人身安全、生產(chǎn)系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行,我鄭重承諾在工作中嚴(yán)格履行以下職責(zé)和義務(wù):

          1、嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)和公司的各項(xiàng)安全規(guī)章制度及安全管理規(guī)定,積極組織本班組員工參加公司的各項(xiàng)安全活動。

          2、組織員工開展安全教育和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn),努力提高自身和員工的'安全意識及業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

          3、工作中自覺遵守安全生產(chǎn)管理制度,做到“不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動紀(jì)律”。

          4、督促作業(yè)人員正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品,按要求維護(hù)各崗位安全防護(hù)設(shè)施。

          5、熟悉本班組安全操作規(guī)程,掌握操作技能,知道本班組作業(yè)存在的危險因素,做好風(fēng)險評價工作。

          6、積極組織本班組人員開展事故隱患自查和落實(shí)整改工作。

          7、發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故時,及時向上級報告,并積極參與事故應(yīng)急救援工作,在救援中服從上級指揮。

          8、加強(qiáng)與員工溝通,及時了解員工思想動態(tài),調(diào)動員工的積極性,使員工能在自己的工作崗位上發(fā)揮最大的潛力。

          承諾人:王xx,李xx,張xx

          承諾時間:20xx年1月1日

          

        質(zhì)量安全承諾書 篇5

          我公司本工程的安全指標(biāo)是無重大工傷死亡事故。根據(jù)本工程情況,制定如下安全防護(hù)、文明施工措施。

          1.安全防護(hù)措施

          1.1建立安全管理體系

          建立健全施工安全管理體系,實(shí)行安全責(zé)任人制度,項(xiàng)目經(jīng)理陶健為施工安全的第一責(zé)任人。項(xiàng)目部設(shè)置專職安全員,施工隊(duì)設(shè)置兼職安全員,班組設(shè)置安全負(fù)責(zé)人,確保安全保證措施的層層落實(shí),既有執(zhí)行者,又有監(jiān)督者。

          1.2嚴(yán)格執(zhí)行《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》。

          1.3堅(jiān)持全員的三級安全教育,對上崗的工人進(jìn)行班組、項(xiàng)目部、公司的三級安全教育,對未經(jīng)三級安全教育的工人,不予上崗。堅(jiān)持每周一小時的安全學(xué)習(xí)制度,努力提高全員的安全意識,掌握必要的安全知識,提高自我保護(hù)能力。

          1.4進(jìn)行安全技術(shù)交底,每個部位工序施工前,均由安保部門、技術(shù)部門組織對各管理人員及操作工人進(jìn)行安全技術(shù)交底,并提出各個時期、各個工序的安全技術(shù)要求及安全注意事項(xiàng)。

          1.5定期進(jìn)行安全檢查,按照要求做到班組日檢、項(xiàng)目部周檢。對在安全檢查中查出的安全隱患,要求徹底整改,對不按要求整改的,堅(jiān)決地進(jìn)行停工整改。對各類違章行為及時糾正,并依照有關(guān)制度,作出相應(yīng)的罰款處理。

          1.6加強(qiáng)施工隊(duì)伍的安全生產(chǎn)管理。對施工隊(duì)伍進(jìn)行安全資質(zhì)審查,明確安全責(zé)任人,現(xiàn)場要有安全負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)其現(xiàn)場施工的安全生產(chǎn)和管理。堅(jiān)持對施工隊(duì)伍在施工前的安全技術(shù)交底。

          1.7認(rèn)真落實(shí)安全防護(hù)措施,注重安全防護(hù)用品的投入,對施工安全生產(chǎn)所需的各種安全設(shè)施,在資金上予以充分保證。

          1.9加強(qiáng)特種作業(yè)人員的管理,所有特種作業(yè)人員包括電工、焊工、起重吊裝工等,均必須持證上崗,無證人員不得上崗。

          1.10施工現(xiàn)場按規(guī)定設(shè)置安全防護(hù)措施,人員進(jìn)入施工現(xiàn)場要按規(guī)定正確使用安全防護(hù)用品。

          1.11施工現(xiàn)場必須掛有安全宣傳標(biāo)語和標(biāo)牌,配備消防器材,由專職安全員管理,并保持消防通道的暢通。

          1.12在施工現(xiàn)場醒目處,設(shè)置安全生產(chǎn)的宣傳標(biāo)語牌,以加強(qiáng)安全意識。

          1.13施工現(xiàn)場的臨時設(shè)施,倉庫、木材、油類、易燃易爆物品存放及加工場地,包括需動火作業(yè)上下周圍,懸掛安全標(biāo)志牌,設(shè)置消防設(shè)備,配備兼職消防人員,以防止或控制火災(zāi)。

          1.14施工現(xiàn)場設(shè)消防栓,備有足夠的滅火器材,消防栓周圍五米范圍內(nèi)不準(zhǔn)堆放物料。

          2.文明施工措施

          2.1加強(qiáng)精神文明建設(shè),提高職工思想政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì),共創(chuàng)良好企業(yè)形象。

          2.2做好現(xiàn)場文明施工宣傳工作,宣傳黨的方針政策和企業(yè)精神,增強(qiáng)文明施工

          意識,自覺實(shí)施文明施工,嚴(yán)格執(zhí)行《南京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場管理辦法》。

          2.3為方便公眾監(jiān)督,施工現(xiàn)場入口處必須懸掛城監(jiān)部門頒發(fā)的施工標(biāo)牌,標(biāo)明工程名稱、施工單位、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、施工許可證號、文明施工負(fù)責(zé)人、投訴電話等。

          2.4為防止非施工人員進(jìn)入施工現(xiàn)場,施工范圍的圍蔽統(tǒng)一按文明施工管理的有關(guān)要求執(zhí)行,實(shí)行圍蔽。現(xiàn)場辦公室及工棚設(shè)施要合理、方便、整齊、劃一,工程一開工,文明施工的宣傳標(biāo)語要同步進(jìn)場。

          2.5所有施工管理、作業(yè)人員應(yīng)配帶胸卡上崗。

          2.6施工中必須采取有效措施,控制粉塵飛揚(yáng),減少施工對環(huán)境和綠化的污染,嚴(yán)格控制噪聲。

          2.7現(xiàn)場施工人員一律要佩戴安全帽,非施工人員一律不準(zhǔn)擅自進(jìn)入施工現(xiàn)場。

          2.8要隨時配合監(jiān)理工程師對工程質(zhì)量的檢查,始終堅(jiān)持監(jiān)理工程師對任何過程和部件的檢查都是合理的,工程技術(shù)人員要予以積極配合,并虛心接受監(jiān)理工程師的指導(dǎo)。

          2.9施工料具、設(shè)備分類堆放整齊,作業(yè)場地清潔整齊,井然有序,作業(yè)完畢要對現(xiàn)場進(jìn)行清理;各種辦公資料記錄齊全,裝訂整齊,文整良好。

          3.治安管理措施

          3.1建立專門的保衛(wèi)機(jī)構(gòu),統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)治安保衛(wèi)工作。

          3.2嚴(yán)格執(zhí)行施工區(qū)出入制度,所有人員進(jìn)入現(xiàn)場須佩帶胸卡。

          3.3工作人員僅限工程指定施工區(qū)域活動,非經(jīng)許可禁止進(jìn)入與工程無關(guān)區(qū)域。

          3.4工作人員不得在工地酗酒或酒后進(jìn)工地工作,不得帶違禁品進(jìn)入,以維護(hù)財(cái)產(chǎn)和人員安全。

          3.5材料車輛進(jìn)單位裝卸完畢后,立即駛離現(xiàn)場,停放指定停車場。

          3.6對施工現(xiàn)場的貴重物資、重要器材和大型設(shè)備加強(qiáng)管理,嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)制度,設(shè)置防護(hù)設(shè)施和報警設(shè)備,防止物資被盜或破壞。

          3.7廣泛展開法制宣傳和“四防”教育,提高廣大職工群眾保衛(wèi)工程建設(shè)和遵紀(jì)守法的自覺性。

          3.8經(jīng)常開展以防火、防爆、防盜為中心的安全檢查,堵塞漏洞,發(fā)現(xiàn)隱患及時采取預(yù)防措施,防止發(fā)生問題。

          3.9加強(qiáng)對勞務(wù)隊(duì)伍的管理,設(shè)專人負(fù)責(zé)對勞務(wù)隊(duì)伍進(jìn)行法制、規(guī)章制度教育后,方可上崗工作。

          4.成品保護(hù)措施

          4.1成品保護(hù)工作管理制度

          1)成品保護(hù)的責(zé)任劃分,并落實(shí)到崗,落實(shí)到人。

          2)制定成品保護(hù)的重點(diǎn)內(nèi)容和成品保護(hù)的實(shí)施計(jì)劃。

          3)分階段制定成品保護(hù)措施方案和實(shí)施細(xì)則。

          4)制定成品保護(hù)的檢查制度、交叉施工管理制度、交接制度、考核制度、獎罰責(zé)任制度等。

          4.2成品保護(hù)措施

          1) 制定成品保護(hù)的檢查制度、交叉施工管理制度、交接制度、考核制度、獎罰制。

          2) 項(xiàng)目經(jīng)理部對所有入場分包隊(duì)伍都要進(jìn)行定期的成品保護(hù)意識的教育工作,依據(jù)合同、規(guī)章制度、各項(xiàng)保護(hù)措施,使分包隊(duì)伍認(rèn)識到做好成品保護(hù)工作是保證自己的產(chǎn)品質(zhì)量從而保證自身的榮譽(yù)和切身利益。

          3) 上道工序與下道工序要辦理交接手續(xù),項(xiàng)目經(jīng)理部各責(zé)任工程師要把交接情況記錄在施工日記中。所有作業(yè)的人員必須接受成品保護(hù)人員的監(jiān)督。

          4) 項(xiàng)目經(jīng)理部制定月度計(jì)劃時,要根據(jù),總控計(jì)劃進(jìn)行科學(xué)合理的編制,防止工序倒置和不合理趕工期的交叉施工以及采取不當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施而造成的互相損壞、反復(fù)污染等現(xiàn)象的發(fā)生。

          5) 在現(xiàn)場搭設(shè)庫房,以便材料的存放,防止風(fēng)、雨的侵蝕。對于不宜受潮,容易銹蝕的材料,在庫房內(nèi)搭設(shè)貨架存放。存放時碼放整齊,注意碼放高度及穩(wěn)固。

          6) 材料,設(shè)備搬運(yùn)過程中,對于易損材料,設(shè)備,輕拿輕放,搬運(yùn)到操作面后再拆除外包裝,嚴(yán)禁為便于搬運(yùn)提前拆除外包裝。

          7) 對于必須安裝而且易損壞,丟失的材料,設(shè)備及機(jī)房內(nèi)的設(shè)備要在形成封閉條件后再安裝,并設(shè)專人負(fù)責(zé)管理。

          8)對使用的人字梯、高凳的下腳要用麻布或膠皮包好,以防止滑倒和碰壞已施工完成的地磚等地面。

          5.分部工程施工安全措施

          針對工藝部分施工的特點(diǎn)制定如下安全施工措施。

          5.1人工開挖埋地管道溝槽時,一定要按照規(guī)定進(jìn)行放坡或加可靠支撐,否則不得施工,施工人員要經(jīng)常注意邊坡是否有裂縫、滑坡現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)立即停止作業(yè),待處理加固后才能進(jìn)行施工,另外應(yīng)避免在夜間開挖深度大于1米的溝槽。

          5.2人力搬運(yùn)管子、閥門等時,小心輕裝輕卸,動作一致,互相照應(yīng)。起吊重物,必須先認(rèn)真檢查吊具、繩索是否可靠。起吊重物時,吊起重物下不準(zhǔn)站人。

          5.3管道安裝前應(yīng)清理和檢查管道內(nèi)雜物。管道施工中途停工時應(yīng)臨時堵封管子敞口,防止小支物進(jìn)入管內(nèi)。

          5.4閥門安裝后,應(yīng)關(guān)閉嚴(yán)密。試壓時可打開,試壓后仍關(guān)閉。待調(diào)試或試運(yùn)時加 以開啟調(diào)節(jié)流量。

          5.5管溝開挖時土方離管溝邊沿不得小于800mm,所用材料及工具不得在溝邊存放,施工時,應(yīng)經(jīng)常檢查溝壁兩側(cè)是否有松動和裂縫或滲水現(xiàn)象,可能有塌方時應(yīng)及時加護(hù)板和支撐。

          5.6下雨后管溝底部有積水時,應(yīng)認(rèn)真采取排水措施,且防止帶電線在水中導(dǎo)電。

          5.7施工過程中往管溝內(nèi)運(yùn)送工具、材料等,應(yīng)慢慢滑放,溝內(nèi)人員應(yīng)注意安全避讓。

          5.8管道組裝對口或水平移動時,嚴(yán)禁用手摸管口,以免將手指切傷或壓傷。

          5.9使用手提砂輪或角向磨光時,應(yīng)戴防護(hù)眼鏡,進(jìn)入工件時應(yīng)緩慢,旋轉(zhuǎn)方向應(yīng)正確,操作時面部與砂輪偏側(cè),停用時待停轉(zhuǎn)后才可將砂輪放于安全處。

          5.10吊裝管子時,兩端應(yīng)栓好拉繩,預(yù)制件翻身或轉(zhuǎn)動時應(yīng)考慮重心位置,防止滑動或重心偏移而傷人。

          5.11在協(xié)助電焊工組對管道焊口時,應(yīng)有必要的防護(hù)措施,以免弧光刺傷眼睛,腳應(yīng)站在干燥的木板或其他絕緣板上。

          5.12工地臨時用電必須由電工負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理,其它人員不得擅自隨便拉接。電線按規(guī)定敷設(shè),嚴(yán)禁掛在鋼腳手架上。埋地電線必須加鋼管套管。所有電閘箱加鎖,井架加避雷針。全部電動工具及電器必須安裝漏電保護(hù)裝置,應(yīng)經(jīng)常檢查維修電氣線路,保證漏電保護(hù)裝置靈敏有效。加強(qiáng)夜間照明的管理,確保施工部位的照明。

          5.13卷揚(yáng)機(jī)及各種機(jī)電設(shè)備,應(yīng)由持證人員專人操作使用,嚴(yán)禁他人操作亂動。

          5.14壓力試驗(yàn)用壓力表,必須經(jīng)校驗(yàn)合格后方可使用,表數(shù)應(yīng)為兩塊以上。

          5.15管道試壓的應(yīng)檢查管道與支架的緊固性和管道堵板的牢靠性,確認(rèn)無問題后,方能進(jìn)行試壓。

          5.16壓力較高的管道試壓時,應(yīng)劃定危險區(qū),并安排人員警戒,禁止無關(guān)人員進(jìn)入。

          5.17試壓時升壓和降壓應(yīng)緩慢進(jìn)行,不能過急。壓力必須按設(shè)計(jì)或驗(yàn)收規(guī)范要求進(jìn)行,不得任意增加,停泵穩(wěn)壓后方可進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)滲漏時嚴(yán)禁帶壓修理,排放口不得對準(zhǔn)電線、基礎(chǔ)和有人操作的場地。

          5.18管道吹掃口應(yīng)設(shè)置在開闊安全地域。吹掃口和氣源之間應(yīng)設(shè)置通訊聯(lián)絡(luò),并設(shè)專人負(fù)責(zé)安全。

          5.19直至工程安全施工完成。

        質(zhì)量安全承諾書 篇6

          為確保流通環(huán)節(jié)食品質(zhì)量安全且無任何問題乳品銷售,根據(jù)《食品安全法》及國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,特向食品流通監(jiān)管部門及廣大消費(fèi)者鄭重承諾:

          一、嚴(yán)格遵守國家有關(guān)乳制品及含乳食品安全的法律、法規(guī)和規(guī)章,認(rèn)真履行法定義務(wù),承當(dāng)乳制品安全責(zé)任。

          二、嚴(yán)把乳品質(zhì)量進(jìn)貨關(guān),不購進(jìn)來路不明和沒有質(zhì)量檢驗(yàn)合格證明的乳制品和含乳食品,不經(jīng)銷、不存有、不藏匿問題乳粉,對現(xiàn)有銷售、庫存的乳制品進(jìn)行清理,發(fā)現(xiàn)問題乳制品主動上繳給執(zhí)法部門。

          三、自覺建立和落實(shí)乳品進(jìn)貨檢查驗(yàn)收、進(jìn)貨臺賬、乳品質(zhì)量等管理制度。妥善保存原始進(jìn)貨票據(jù)和供貨者的營業(yè)執(zhí)照、食品生產(chǎn)許可證及乳制品檢驗(yàn)合格的證明等文件,以備查驗(yàn)。

          四、定期檢查銷售乳品、庫存乳品的質(zhì)量狀況,及時清理問題乳品和過期、變質(zhì)乳制品,并做好記載。對不符合乳品安全標(biāo)準(zhǔn)以及法律、法規(guī)禁止經(jīng)營的問題乳品,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),立即停止銷售,并做好清倉下柜、退市、上繳工作,確保經(jīng)銷的乳品質(zhì)量安全。

          五、自覺接受消費(fèi)者和行政執(zhí)法部門的監(jiān)督檢查,做到依法經(jīng)營、誠信經(jīng)營。

          承諾人(店名):

          地 址:監(jiān)利縣

          年 月 日

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