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高血壓患者的健康教育與管理
對于高血壓患者進行分層的社區護理干預效果明顯，能夠顯著改善患者的飲食控制、服藥依從性，進而有效降低血壓。
摘要：
高血壓是我國常見的慢性病之一，患病人口較多。但人們對其危害性缺乏足夠的認識，自我保健意識也不強。為此，在鄉村和社區中開展好高血壓的健康教育工作,對提高社會人群及高血壓患者的自我保健意識,提高高血壓的預防水平、控制高血壓的患病率、減緩其病情發展、減少并發癥、提高患者生活質量,顯得尤為重要。
關鍵詞：
高血壓;健康教育
高血壓是我國居民最常見的慢性病、多發病之一[1]，目前我國有高血壓患者2億，每5個成人就有1人患高血壓[2]，我國高血壓的患病率呈逐年上升趨勢[3]，已成為目前危害人類健康的主要疾病之一。高血壓病為引起腦卒中、冠心病的主要原因，并發癥的發生率高達25.1%[4]。而現階段我國高血壓病存在“三高、三低、三不”的特點，即患病率高、致殘率高、病死率高，知曉率低、治療率低、控制率低，有病不愿服藥、不難受不服藥、不按病情及醫囑服藥[5]，這主要是因為公眾對高血壓病的基本知識了解太少所致。因此，健康教育是高血壓病防治工作的關鍵。
一、目前我國高血壓病患者疾病控制不理想的因素
①治療依從性差：是高血壓病病人血壓控制不理想的主要因素。病人對降壓藥物及服藥的方法、用量、時間的認識不足，對堅持服藥的重要性認識不足。②負性情緒的影響：高血壓病早期或輕癥時常被忽視.當重要器官受累時又易產生恐懼、焦慮，這種情緒波動容易使血壓升高。③飲食結構不合理：高血壓病病人常喜吃高鈉、高脂肪、高熱量飲食。④不能合理安排生活：病人自控能力差，生理能力差而導致血壓波動。
二、國內高血壓病患者健康教育現狀
目前國內高血壓病的健康教育主要有社區與醫院教育兩種形式，健康教育的對象多為高血壓病患者，健康教育者多為護士，健康教育的方式方法主要有以下幾種類型。
1.個別指導
即開展醫護“一對一”的交談，教患者測量血壓、體重，進行生活方式和家庭護理方面的指導。這是最受患者歡迎的方式，幾乎100%的患者都喜歡個別指導，這種方式可根據實際情況調整指導內容。這一種類型的健康教育，可取得較為理想的效果，但缺點在于耗時耗人力，制約了健康教育的大覆蓋面成效。
2.印發健康教育手冊或處方
健康教育手冊或處方是醫院開展健康教育，幫助患者和家屬實現健康促進的良好載體。但于知識潰乏的低素養鄉村高血壓病患群，卻削弱了這一途徑該發揮出的作用。
3.報刊、書籍、電視廣播等傳媒
調查結果顯示，僅21.2%的患者是通過醫護人員的指導獲得健康知識，大多數患者是通過報刊、書籍和電視廣播等獲得知識，還有一些患者選擇發送健康材料的形式獲得健康教育，而少數患者選擇黑板報或宣傳畫的形式，可能是因為大多數高血壓病患者為中老年人，黑板報或宣傳畫不能吸引他們的注意。
4.家庭隨訪或電話回訪
患者，都希望醫務人員進行家庭隨訪或電話回訪。電話回訪是利用信息化工具，在醫護人員和患者及家庭成員間建立有目的的互動，以促進和維護患者的健康，是醫院提供的一種有效的延伸服務形式。這種形式改變了醫療服務模式，由過去的被動服務轉變為主動服務，也是現代護理發展的趨勢之一，它將臨床護理延伸到社區，真誠地為患者服務，有利于構建和諧的醫患關系，提升醫院的服務品質和知名度，具有重要的社會意義。
5.集中互動教育
在社區和醫院成立健康教育大課堂或建立高血壓之家、高血壓俱樂部[6]，定期舉辦疾病專題講座等，可使受教育者系統、詳細地了解高血壓病相關知識;組織教育對象觀看電視、錄像和幻燈，該方法直觀易懂，收到很好的教育效果;召開醫患互動交流會，讓患者或家屬現身說法，往往比護士的指導更有效。應該說，這是一種比較高效的健康教育方式。但其最大效能的發揮，卻有待和依賴于具體執行該項工作的工作人員自身所具備的素質和能力，他(她)不僅需要有授課和培訓的能力，更需要有強大的能吸引更多人參與到該項活動中來的組織和執行能力。
三、現階段國內高血壓病患者健康教育現狀中所存在的不足之處
1.鑒于目前國內鄉村和社區中肩負健康教育工作專業人員的能力的相對低下[7]和對高血壓防治知識的匱乏[8]，較為廣泛的存在無法開展起比較吸引人的，為廣大群眾所廣泛接受和積極參予的健康教育活動的現象。
2.目前健康教育多局限于住院教育,出院后繼續教育不夠,對于高血壓病患者出院后的指導和管理存在空缺，缺乏督導。
3.目前健康教育對象多局限于就醫住院的高血壓病患者，而對于其余末就醫的和輕癥的患者以及對高血壓患者最具有影響力的人群包括病人家屬、親朋好友、近鄰等的健康教育卻多是處于空白狀態。
四、健康教育的主要內容
1.合理膳食
合理膳食：進食低鹽、低脂、低膽固醇、清談、少量多餐飲食，堅持避免過飽及刺激性食物的高血壓病飲食原則[9]。日常生活中要多吃新鮮蔬菜(每天達250～500g)、水果(每日攝入水果如蘋果、橘子1～2個)、粗纖維食物和易消化食物，保持二便通暢;每天食鹽攝入量控制在6g以下[10]，少吃各種咸菜和少吃或不吃煎炸、鹽腌食品，食鹽量應減去烹調中用醬油的含鈉量,3ml醬油相當于1g鹽,如醬菜、腐乳、臘肉、腌制品、海貝類、空心菜等含鹽較高,晝量少吃或不吃。
少吃肥甘厚味食物，注意少食動物脂肪和內臟，降低脂肪類食物攝入,提作者單位：542402廣西壯族自治區，平樂縣沙子鎮中心衛生院高優質蛋白量。少吃甜食,甜食含糖量高可在體內轉化成脂肪,促進動脈硬化;膽固醇攝入每日<300g,食用油<25g/d,動物性食品<100g/d,每日牛奶250g,每周蛋類5個,豆制品500g,蔬菜類300～400g,防止肥胖和動脈粥樣硬化;有吸煙、飲酒、品茶習慣的患者，勸其戒煙限酒，因煙中含有尼古丁,能刺激心臟,使心跳加快,血管收縮,血壓升高;不飲烈性酒，可飲少量葡萄酒，限大量飲酒,尤其是烈性酒可使血壓升高[11];煙酒是誘發腦卒中、心絞痛、心肌梗死的主要原因。
品茶宜清淡，睡前忌飲濃茶和咖啡，以免影響睡眠，導致血壓升高。食物中注意補充鉀和鈣，含鉀多鈣高的食物，如綠葉菜、鮮奶、豆制品等。宜食含鉀高的食物,鉀在體內能緩沖鈉食物如黃豆、番茄、芹菜等以及各種綠葉蔬菜、水果有香焦、橘子等,宜多食優質蛋白和維生素食物,如魚、牛奶、瘦肉等。
鈣食物,含鈣食物很多,如奶制品、豆制品、芝麻醬、蝦皮等。肥胖者應注意減肥，適當控制每天攝取的熱量，適當增加運動以減少體內的脂肪，做到少吃多動。高血壓患者食低熱能食物,總熱量應控制在8.36MJ左右[12],每天主食150～250g;無并發腎病及痛風的高血壓患者,就多吃大豆、蔬菜、黑木耳及水果,飲食應少而清淡,過量油膩食物會誘發中風,食用油用含VitE和亞油酸的素油,少吃不吃甜食,多吃高纖維素食物:筍、青菜、洋蔥、大白菜、香菇、冬瓜、茄子、豆芽、蛋清、海帶、海蟄、魚蝦、禽肉、低脂肪奶粉等。
2.運動指導
體力活動是獨立的降壓因素,具有鞏固藥物降壓效果的作用,患者應積極適當的參加體育鍛煉和體力勞動,不但能增強體質,還能達到控制體重--即減肥和維持正常體質量的目的，降低血脂和控制血壓。相關文獻證實，患者單純體重減輕5%，可使高血壓患者出現有臨床意義的血壓下降，并且可以協同增強降壓的效果。指導患者根據自身狀況選擇適合的運動項目，在運動過程中選擇合適的運動強度、時間和頻率。
對于中老年群體，可供選擇的項目包括太極拳、散步、慢跑、騎自行車、登山、游泳、321經洛鍛煉法(中老年或體弱多病者適用)等,要循序漸進,開始1次/d,0.5h/次,以后逐步增加,按運動前后脈搏變化及自我感覺來調整運動量,運動時，將心率控制在合理的范圍內，靶心率以最大心率(220-年齡)的60%~70%，一般控制在102～126次/min或運動后心率增加不超過運動前的50%為宜。盡量保證運動20～30min/次，運動3～5次/周。
3.心理指導
高血壓發生發展與心理情緒因素有關。當機體受到內外環境的不良刺激、反復的過度緊張和勞累，可造成大腦皮層興奮和抑制失調，使皮層下血管舒縮中樞功能紊亂，導致持久地縮血管神經活動占優勢，引起全身小動脈收縮，血壓升高。對于精神壓力大，心情抑郁的患者，對其進行有針對性的心理調節，正確處理好人際關系，養成胸懷寬大、性格豁達的心理素質，適應環境，隨遇而安，有利于保持血壓的穩定[13]。
與患者談心，隨時解除患者的心理問題，減輕病人的思想顧慮[14]。態度和藹、耐心解釋、語言親切，讓患者相信只要積極配合治療一定可以戰勝疾病，同時，還要取得患者家屬的信任、支持和配合，指導患者保持情緒穩定，把情緒激動尤其是生氣和憤怒可誘發血壓升高的危害性告訴患者,根據其性格特點,提出改變不良性格的方法,避免情緒激動,保持心緒平和、輕松、穩定。高血壓患者應做到起居規律，早睡不熬夜，每天保證7～9h的睡眠時間。血壓較高、自覺癥狀明顯者應臥床休息，避免精神緊張，減少活動，防止意外發生[15]。根據患者的職業修養及精神狀態，給患者聽一些輕松的音樂，可對高血壓患者的心理緊張起到一定的緩解作用。
4.血壓的自我監測
自我監測可使病人全面了解自己的血壓控制情況、身體狀況及用藥水平。所以學會自我監測、自我管理才能充分發揮病人的主觀能動性讓他們積極配合治療。教會患者和家屬使用電子血壓計或者手動血壓計，正確測量血壓，告知其測量血壓的注意事項和血壓的正常范圍，監測血壓應在服降壓藥2～6h測量。血壓穩定時可每周監測1次，血壓波動者2～3次/周，必要時每天或定時測量，并囑其做好血壓記錄，為調整降壓藥的用量提供依據。要求病人定期就醫復查,進行全面的身體檢查，包括測血壓、肝腎功能、眼、血脂、血糖及心功能等[16]。指導患者及家屬學會觀察和判斷病情的變化，掌握基本的自救知識，如出現頭暈等不適，及時就醫。有研究表明，對于高血壓患者進行分層的社區護理干預效果明顯，能夠顯著改善患者的飲食控制、服藥依從性，進而有效降低血壓。
5.用藥指導
5.1早期輕度高血壓指導患者先使用鎮靜藥以提高睡眠質量,解除緊張情緒,大多可以使血壓降低。在使用降壓藥物時,應從單一的小劑量開始,經過一段時間的治療后,再根據血壓的高低調整劑量,使血壓維持在正常范圍內。
5.2中、重度高血壓這一期患者多有不同程度的心、腦、腎等臟器功能受損,應注意選擇安全有效、不良反應少的藥物,如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑,也可以適當聯合應用利尿劑,并根據血壓變化適當增減劑量。在患者經濟條件允許下,可選用長效抑制劑,以提高患者依從性,達到平穩降壓的目的,并指導患者要堅持長期、按時服藥。對血壓較高的患者,應逐步降低,以免藥物使血壓驟降而引起重要臟器供血不足,發生危險[17]。
5.3教育和指導患者正確服用降壓藥:高血壓病是慢性終身性疾病，許多病人不能堅持按醫囑服藥，是高血壓病最危險的因素，是引起嚴重并發癥的誘因。病人自以為癥狀緩解、血壓降低了就自行減量甚至停藥，從而造成不良后果。要讓患者及家屬知道即使血壓正常了，仍要堅持服藥，以免血壓反彈;切忌降壓藥時服時停，不僅不能使血壓穩定，還可加重病情，導致嚴重的并發癥。
應向病人及家屬解釋：嚴格按照用藥原則治療，嚴格遵照醫囑，定時定量，堅持服藥，防止漏服，是控制高血壓的關鍵環節。調查表明,患者對降壓藥治療的有關知識嚴重缺乏。首先讓患者知道使用降壓藥治療的原則及意義。因原發性高血壓需要終身服藥,患者往往會產生悲傷、焦慮心理,我們采取不厭其煩地解釋增強患者的信心,一方面列舉成功治療病例的經驗給患者以鼓勵;另一方面以誠懇、關愛的態度對其講明不堅持服藥的后果,尤其對經短期服藥后癥狀減輕或血壓暫時降至正常的患者應加強教育和管理,說明癥狀改善并不是治愈的客觀標準,以引起患者的高度重視。
有些患者知道不堅持服藥的后果,但卻不能主動服藥,對這類患者我們做到監督服藥,用自己的愛心影響患者,并請家屬協助勸導。通過以上教育方法,95%的患者都能主動按時服藥。讓患者了解主要降壓藥的副作用,有些患者在出現藥物不良反應后出現恐懼心理,不愿意繼續服藥,應向患者解釋,藥物不良反應是不可能避免的,如雙氫克尿噻會出現乏力、納差等癥狀,我們從飲食方面給予指導,告訴患者選擇清淡、易消化、色香味具全的食物,多食香焦等含鉀豐富的水果,盡量減輕其不適癥狀,以保證患者能夠配合藥物治療[18]。告知患者正確的服藥方式：睡前服降壓藥易誘發腦血栓、心絞痛、心肌梗死，指導患者日常需在睡前2h服藥。服藥期間不要飲酒。
6.出院后指導和管理
為患者制定詳細的自護計劃,要求患者學會自我護理技術。出院以后的血壓監測尤為重要,要教患者和家屬學會正確測量血壓,定時、定位、定血壓計。并盡可能針對一個患者多教會幾個家屬測量血壓,還要指導家屬為患者建立一個血壓監測記錄本,以便更好地為醫生指導調整用藥提供依據。堅持服藥,勿隨便停藥、減藥,觀察血壓變化,使血壓維持在理想水平,及時同社區責任醫生聯系,接受指導,并定期去醫院復查血脂、心電圖等。
除此之外,還要指導患者堅持自我保健,學會高血壓急診的應急處理。如果在服藥過程中血壓下降過快,同時伴有頭暈、頭昏等腦部缺血癥狀應積極尋找病因及時就診,調整藥物。創造良好的和諧家庭氛圍,勿發怒生氣、保持心情愉快、平穩樂觀,冬季注意保暖,避寒冷刺激等。建立病人隨訪檔案,加強高血壓病人出院后再教育,出院時發給指導手冊,寫明服藥方法、時間、劑量及藥物不良反應,注明飲食、活動、休息的要求。利用病人復診機會了解其現況,并進行針對性教育。對不按時復診病人通過電話、書信等形式進行專訪。定期組織病友會,促進病人間相互交流,解答病人關心的問題。
五、探討鄉村、社區健康教育與管理新模式
1.做好高血壓患者的篩檢、治療和隨訪工作
許多高血壓患者沒有明顯癥狀往往被忽略,應使用下列方式檢出高血壓患者：嚴格執行醫生首診患者測血壓制度;門診對高血壓患者進行登記;人群篩查。
1.1建好健康檔案,在居民健康查體的基礎上,進行計算機存檔、分析、處理,實行科學化、系統化對高血壓患者分塊管理,建立健全高血壓患者人群、高危人群和社區全人群的健康檔案,不斷篩檢高血壓患者,及時建立個人健康檔案。
1.2篩檢高危人群,凡具有下列一項危險因素者,均可列為高危人群并作為篩檢重點對象:(1)父母雙方或一方有高血壓病史者;(2)體質指數≥25kg/m2或超重肥胖者〔體質量≥1.1×身高(cm)-105者〕;(3)攝鹽量≥10g/d者;(4)善飲高度白酒者(每次60°以上白酒≥100ml,且飲酒>4次/周);(5)血壓值偏,SBP17.33～18.53kPa和(或)DBP11.33kPa～11.87kPa者;(6)吸煙量>20支/d,超過1年者;(7)經常接觸噪聲、緊張度高、情緒不穩定者;(8)連續口服避孕藥物1年以上者;(9)少運動者。對前6項的高危人群應作重點健康教育對策,加強檢測,掌握第一手資料。
1.3要落實社區35歲以上人員血壓首診檢測制度,通過初步的血壓檢測,區分出不同的宣教對象,發現血壓高于正常值的,要在標準條件下統一規范再次進行測量,發現異常的建卡追蹤,發現高血壓患者給予跟蹤治療。
1.4高血壓患者檢出后應及時治療和隨訪,這是防治高血壓必不可少的干預措施,給予各項化驗檢查優惠政策,確保高血壓患者達到恰當有效的治療。使其收縮壓和舒張壓逐漸降低達到預期的目標值,并予以維持,詳細做好各種記錄(血壓值及不良反應.各項實驗室檢查值),原則上高血壓患者應終生服藥。治療和隨訪提高了醫護人員治療高血壓的經驗,是減少人群心血管病的負擔的重要保證。
2.建立和培訓一支高素質的健康教育團隊
醫院加強對健康教育專業人員的重視，成立健康教育小組:由全科醫師、護師、志愿者組成，加大培養技術骨干力度,不斷讓專業人員參加市縣區舉辦的高血壓防治最新進展學習班的研討會,使專業人員不斷補充新知識,掌握最新的研究進展的治療方法,包括:
(1)社區診斷,分析人口學資料、健康問題、環境及衛生資源及確定干預重點。
(2)制定防治計劃、背景、目標、策略、干預活動、評估。
(3)宣傳材料的設計及制作。
(4)大廳服務臺發放各種高血壓資料及血壓測量。
(5)調查統計。
(6)計劃效果評價。除此之外，尚需加強對健康教育專業人員的社交技能的培訓，使其逐漸具備更為強大的吸引力和親和力，并逐漸掌握更可能多的方法和點子，以達到加大健康教育大講堂等覆蓋面大和廣的健康教育形式的執行力度，擴大健康教育的范圍。從而提高鄉村和社區人群衛生知識、信念、行為水平，科學地開展健康教育與管理工作。
3.在鄉村、社區成立健康教育大課堂：定期對教育對象進行集體指導，大眾傳播，成立高血壓患者自我管理小組，定期組織高血壓患者進行交流。
4.加強對目標人群最有影響力的人群健康教育通過教育使病人家屬、親朋好友、近鄰、醫護人員等去影響病人，督促其自覺養成遵醫行為，逐步改變不良習慣，最大限度取得良好效果。
5.轉變鄉村社區衛生服務觀念從以疾病為主導,轉向以健康為主導,從以患者為中心,轉向以人群為中心,從以醫療為重點,轉向以預防保健為重點。傳統的“診斷-配藥-發藥型”服務模式,醫患關系相對生疏。實行全科醫療化模式,全科醫生需要頻繁地與每個患者溝通,與他們共同制定相應的措施和調整下一步的健康管理計劃[19]。計劃是循序漸進的,每一個近期目標都是可以實現的,這不僅調動了患者參與的積極性和自信心,也得到了患者及患者家屬對計劃的認同,并努力執行。每一目標的實現又是下一目標的起點,使患者在循序漸進的過程中達到了管理的目標,同時側重于生活方式的干預,更能夠讓患者理解和接受,醫患模式逐漸和諧起來,社區衛生服務模式轉變了,真正走進了社區居民的生活中,居民對社區衛生服務也有了新的認識和理解。余振球教授論述的高血壓社區防治與轉診[20],給高血壓的社區管理探明了一條道路,也為多種慢性病的社區管理指明了方向,模式和方法可以借鑒。
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