急性主動脈夾層的早期臨床診療
【摘要】目的 探討主動脈夾層患者的臨床特征及急救處理，做到早診斷、早治療，降低死亡率。方法 整理我院2008年5月-2010年2月我院急診收治的21例AD的臨床資料。結果 21例患者總體死亡率19%，初診誤診率14%，高血壓是AD最重要最常見的易感因素。心超、CT血管造影、DSA是確診本病可靠方法，在內科治療基礎上，及時外科干預能降低患者病死率。結論 急診醫生應提高對AD的認識及警惕性，急診體檢要全面、仔細；對于高血壓、Marfan綜合征等高危人群應引起足夠重視，CT血管造影可作為急診AD患者確診的重要依據，Stanford A型患者應盡早手術，可提高患者生存率，腔內覆膜支架修復術因微創、安全等優點，目前已成為Stanford B型夾層的首選治療。【關鍵詞】主動脈夾層 臨床特征 診斷 治療
主動脈夾層（(aortic dissection AD）是心血管系統的災難性疾病之一，其發病突然，進展迅速，病死率極高，24h內的病死率高達21% [1]，且早期缺乏特異性臨床表現，易誤診為心肌梗死、急腹癥等，誤診率高達50%[2]。為提高急診醫師對本病的認識、做到早診斷、早治療及減少病死率，現回顧性分析我院收治的21例患者的臨床特點及診療經過，并結合文獻復習總結如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院急診收治并確診的AD患者21例的臨床治療，其中男16例、女5例，年齡48-72歲，其中>60歲15例(51％)。Stratford A型15例，Stratford型6例。伴有高血壓動脈粥樣硬化病史>10年者16例，<10年者5例；Marfan綜合征6例，糖尿病9例。所有的患者均經臨床癥狀、體征結合影像學檢查(CTA、心臟彩色超聲檢查或MRI、DSA) 確診為AD。
1.2 方法
詳細記錄21例確診為AD的患者的發病時間、首發癥狀、既往病史、分析其疼痛發作的特點、發病時的血壓水平、注意是否有四肢血壓不對稱，以及相應的胸、腹部等癥狀、體征。
2 結果
2.1 診斷
本組病例中早期確診18例，延誤診斷或誤診3例，初診誤診率14％，其中誤診為急性冠脈綜合1例、急腹癥1例、胸腔積液1例。誤診原因皆因患者以并發癥為首發癥狀就診或因癥狀不典型。所有患者（包括誤診后再行檢查）均行急診CTA檢查，均可見真假二腔形成、DSA檢查14例，均明確診斷為AD，診斷符合率100%。同時行心超檢查7例，有2例未檢出，后經CTA確診，心超診斷符合72%。（圖為1例患者增強CT及CTA檢查）
2.2 臨床表現
典型撕裂樣疼痛為首發癥狀的AD患者15例，疼痛部位見于前胸者8、上腹部，均有向背及腰部的放射痛，1例表現為肩背部酸痛并有腹脹、腹痛、出汗類似膽囊炎發作，2例表現為胸痛、胸悶、出汗、伴瀕死感，心電圖檢查提示有特異性ST-T改變，血清心肌壞死標記物均有升高，再行心臟超聲檢查時發現主動脈內紅、藍血流信號，考慮為真假雙腔，最終經CTA確診。2例患者無任何相關AD的臨床表現，對本組病例見表1：
表1 -21例AD首發癥狀
2.3 轉歸
21例患者中急診死亡4例，且多死于瘤體破裂，病死率達19%，外科人工血管移植術治療7例，內科藥物保守治療6例，轉介入科行支架植入術8例，患者治療后癥狀均好轉，病情穩定出院，平均住院時間為15d。
3 討論
急性主動脈夾層是由于遺傳或代謝性異常導致主動脈中層囊樣退行性變，動脈中層彈力纖維斷裂，血液通過主動脈內膜破口進入主動脈壁中層形成夾層血腫，并延伸剝離而引起的嚴重心血管急癥，是急診科最兇險的危重癥之一。高血壓，動脈粥樣硬化及Marfan綜合征是AD的重要促發因素，以高血壓為最重要的易感因素，約80%的AD伴有高血壓[3]，多見于60-70的老年人，但也有研究[4]發現年輕AD夾層的發生也與高血壓明顯相關。因此對急診有突發胸痛伴高血壓的高危人群，應高度警惕主動脈夾層的可能。 表2-治療及轉歸情況
Hugan PG[5]報道及早對AD進行確診，并積極干預，可使病死率降至17％-18％，因此早期診斷對提高患者存活率極為重要。90％的AD發病時有典型的首發癥狀，即位于軀干中線部位的突發持續劇烈的撕裂樣疼痛[6]，且常規劑量鎮痛劑多不能緩解。其他癥狀可伴有暈厥、大汗淋漓、惡心嘔吐等。當發生破裂出血后，出現血壓下降，顏面蒼白、皮膚濕冷等休克表現，但疼痛與血壓下降不平行；典型體征為雙上肢血壓明顯不對稱；對于典型劇烈疼痛患者，急診醫生一般能引起重視，較少漏診。而另有10％-15％的無痛性AD，發病時無明顯疼痛癥狀，表現為主動脈瓣關閉不全、充血性心力衰竭、腦梗死、血性胸腔積液等少見癥狀，臨床容易誤診及漏診，據報道無痛性AD患者初次就診誤診率高達38％[7]。本組2例（9.3%）患者就診時無任何與AD相關癥狀，1例體檢時發現，1例因非創傷性血胸行CT檢測時發現。我們體會急診醫生對該病認識不足，片面根據某些癥狀、體征及既往病史或某一輔助檢查做出診斷，體格檢查不全面，從而造成誤診。較易誤診為心絞痛、心肌梗死、外科急腹癥、腎絞痛等，因此臨床上有不同系統、多器官損害表現而無法做出共同解釋時，要警惕本病的可能。
文獻顯示心超、CTA、DSA診斷AD都有很高的診斷符合率，尤其是CTA、DSA。我們體會CTA掃描無創安全、且檢查時間較短，患者易于接受，且滿意度高，能清楚顯示破口范圍及雙腔范圍，與主動脈分支血管關系，尤其適用于急診手術患者，在診斷上逐漸成為首選。MRI較CT更能清晰分辨出真假雙腔征、附壁血栓及主要分支受累情況, 其診斷的準確度和特異度均接近100％，但由于耗時及檢查時不能監護，不適用血流動力學不穩定的急診病人[8]。DSA無疑是診斷AD的金標準，但系有創檢查，術中有一定危險性，從而限制了其在診斷上的應用，除在行腔內隔絕術時發揮重要作用外，它已逐漸被CTA及MRI檢查所替代。
對AD的治療措施包括內科藥物、介入及外科手術。以往經驗認為對于急性期患者無論是否采取外科干預均應首先給予強化的內科藥物治療，通過止痛、降壓、減輕血管波動波對主動脈壁的沖擊和降低左心室收縮壓力及收縮速率，預防主動脈夾層破裂及其他并發癥，其目標血壓收縮壓控制在100～120 mmHg，減慢心率至60-70次/分。以往認為對于Stanford A型AD，特別是合并主動脈關閉不全者，應盡早手術，手術原則是切除內膜撕裂的部分主動脈，修復兩端的剝脫內膜，進行人工血管移植，合并主動脈關閉不全時，使用人工瓣膜置換。腔內覆膜支架修(endovascular stent-graftrepair，EVSGR)目前已成為Stanford B型夾層的首選治療，利用覆膜材料在主動脈腔內封閉夾層破裂口，擴大了主動脈真腔，避免遠端器官缺血而出現嚴重并發癥，且住院時間短，即使對于高齡、伴有多種內科疾病、全身狀況差的患者亦無明顯禁忌，有資料表明，應用覆膜支架治療B型夾層，1年病死率低于5％[9]。本組患者手術均獲得成功�？梢娫谟行瓤浦委熁A上，對夾層動脈瘤的外科治療，準確掌握手術時機，適時行介入或手術治療能最大限度挽救患者生命，降低病死率。
參 考 文 獻
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