護(hù)理開題報(bào)告

護(hù)理開題報(bào)告范文

　　護(hù)理是診斷和處理人類對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng)�，F(xiàn)代護(hù)理學(xué)是研究如何診斷和處理人類對(duì)存在的或潛在的健康問題反應(yīng)的一門科學(xué)。那么護(hù)理專業(yè)論文開題報(bào)告要怎么寫呢?

　　課題名稱：內(nèi)鏡生物膜現(xiàn)狀調(diào)研及手工刷洗效果的研究

　　一、文獻(xiàn)綜述與調(diào)研報(bào)告：(闡述課題研究的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，本課題研究的意義和價(jià)值、參考文獻(xiàn))

　　隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，通過內(nèi)鏡進(jìn)行檢查及治療已廣泛應(yīng)用于臨床。由于內(nèi)鏡屬于重復(fù)使用的醫(yī)療器械，國(guó)家2004年頒布的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》[1] 要求使用后的內(nèi)鏡必須按照要求經(jīng)過高水平消毒合格后方能用于其它患者。高水平消毒主要分為清洗(水洗和清洗劑浸泡)和消毒兩大步驟：水洗是通過手工刷洗的方法對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行初步的清潔，清洗劑浸泡是通過清洗劑的灌流清除內(nèi)鏡生物負(fù)荷，高水平消毒是使用消毒劑進(jìn)行灌流處理使之達(dá)到高水平消毒的效果。

　　但由于臨床內(nèi)鏡使用的高周轉(zhuǎn)率、內(nèi)鏡本身結(jié)構(gòu)精密度高、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、材質(zhì)特殊，多數(shù)不耐高溫、易腐蝕，使用后微生物和有機(jī)物殘留，給使用后內(nèi)鏡的清洗、消毒帶來困難，容易形成生物膜(Biofilm)。生物膜是微生物通過嵌入自身分泌的胞外多聚體物質(zhì)(Extracellular Polymeric Substances，EPS )而形成的不可逆的、緊密結(jié)合的結(jié)構(gòu)群體，附著在有或無生命物體表面，并且表現(xiàn)為生長(zhǎng)速率、基因轉(zhuǎn)錄和表型的改變[2-4]。由于生物膜對(duì)外界環(huán)境的抵抗力強(qiáng)，影響清洗消毒的效果，是造成消毒失敗和患者感染的重要原因。

　　國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)專家、研究學(xué)者對(duì)生物膜已進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究，現(xiàn)將與內(nèi)鏡生物膜清除相關(guān)的國(guó)內(nèi)外研究概況敘述如下:

　　國(guó)外研究概況：

　　1. 內(nèi)鏡生物膜相關(guān)感染日益受到重視，但缺乏統(tǒng)一明確的內(nèi)鏡清洗規(guī)范。

　　近年來，各國(guó)紛紛出臺(tái)內(nèi)鏡清洗消毒及感染控制的臨床指南和規(guī)范[5-12，社會(huì)、公眾對(duì)于內(nèi)鏡清洗消毒失敗的關(guān)注，也增加了臨床內(nèi)鏡機(jī)構(gòu)對(duì)于規(guī)范的遵從性、重視度[10] 。但是規(guī)范和指南對(duì)手工刷洗和清洗劑浸泡等具體步驟未能有明確的說明。法國(guó)健康產(chǎn)品安全署(The French Agency for Safety of Health Products, AFSSAPS)頒布的規(guī)范[6]定了刷洗的時(shí)間不能少于10min。美國(guó)消化護(hù)士學(xué)會(huì)(the Society of Gastroenterology Nurses and Associates, Inc. SGNA)2010年最新頒布的標(biāo)準(zhǔn)中只規(guī)定了使用合適規(guī)格的清洗刷對(duì)內(nèi)鏡管道進(jìn)行刷洗直至沒有肉眼可見的污物。[11]美國(guó)食品與藥物管理局(the U.S. Food and Drug Administration, FDA, U.S.)關(guān)于內(nèi)鏡自動(dòng)清洗機(jī)的指南中卻提到，某公司生產(chǎn)的自動(dòng)清洗機(jī)在機(jī)洗步驟之前只需進(jìn)行床邊預(yù)處理，無需進(jìn)行手工刷洗步驟。[12]

　　FRANK M. MOSES和JENNIFER S. LEE對(duì)美國(guó)內(nèi)鏡機(jī)構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)實(shí)行手工刷洗和清洗劑清洗的占70%;存在重復(fù)使用一次性內(nèi)鏡清洗刷的占66%;對(duì)鉗子管道刷洗一次、二次、三～五次、>五次的比例分別為21%、35%、37%、4%。[13]究其原因，都是由于規(guī)范未闡述手工刷洗過程中清洗刷的選擇，刷洗的次數(shù)、時(shí)間、速度等重要步驟，說明較為模糊，導(dǎo)致各內(nèi)鏡機(jī)構(gòu)手工刷洗方法的巨大差異性，清洗效果也無法得到保證。

　　2. 手工刷洗的作用對(duì)于預(yù)防生物膜形成及其清除的相關(guān)研究尚缺乏。

　　手工刷洗能夠有效的清除內(nèi)鏡管道污染物已經(jīng)被證實(shí)，Timothy S Charlton使用4種不同類型的清洗刷對(duì)內(nèi)鏡管道進(jìn)行刷洗實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示刷洗步驟能夠清除新的內(nèi)鏡管道中52%～96%的污染物和舊的內(nèi)鏡管道中73%～85%的污染物，不同的清洗刷對(duì)污染物的清除效果也不相同。[14]

　　但是不同結(jié)構(gòu)、不同型號(hào)的清洗刷對(duì)于內(nèi)鏡管道的手工刷洗效果尚未被比較與證實(shí)。由于生物膜都是牢固附著在內(nèi)鏡管道壁上，且更易于附著在損傷的管道部位，使得清除生物膜的難度大大增加。注氣注水管道由于結(jié)構(gòu)及管道細(xì)小無法進(jìn)行機(jī)械清洗，而只能通過清洗劑和消毒劑的灌注達(dá)到清洗消毒作用，因此較鉗子管道更容易形成生物膜，這在A. Pajkos等[15]對(duì)內(nèi)鏡管道進(jìn)行的檢測(cè)中也被證實(shí)。由此可見，有無實(shí)施手工刷洗對(duì)生物膜的清除是有其實(shí)際意義的。對(duì)于手工刷洗作用的研究，為內(nèi)鏡管道生物膜的預(yù)防和清除帶來比清洗劑和消毒劑效果更佳的可能。

　　3. 內(nèi)鏡生物膜的存在經(jīng)小樣本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)證實(shí)，但無現(xiàn)狀調(diào)研及相關(guān)因素分析。

　　Tom Coenye等[16]的研究估計(jì)人類感染的65-80%是與生物膜相關(guān)的。Linda Bisset等[17]對(duì)高水平消毒后且細(xì)菌培養(yǎng)為陰性的109條內(nèi)鏡進(jìn)行PCR檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)有40%的內(nèi)鏡鉗子管道有大腸桿菌DNA殘留，提示這些內(nèi)鏡可能有生物膜的形成。同樣在A. Pajkos等[15]對(duì)正在臨床使用的13條內(nèi)鏡管道的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，有5條的活檢吸引管道和12條注氣注水管道形成了生物膜，其中9條尤為嚴(yán)重。內(nèi)鏡管腔表面的光滑程度與否對(duì)于污染物的黏附殘留非常重要，如果管腔等的表面有縱向劃痕，會(huì)導(dǎo)致球菌的積聚。[18]

　　對(duì)內(nèi)鏡生物膜使用臨床調(diào)研的方法，開展調(diào)查問卷與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，了解生物膜的形成與內(nèi)鏡臨床使用、清洗消毒間關(guān)系的有關(guān)研究尚缺乏。

　　4. 執(zhí)行嚴(yán)格而有效的清洗流程是預(yù)防內(nèi)鏡生物膜形成的重要條件。

　　生物膜在內(nèi)鏡管道中的形成不乏報(bào)道，Linda Bisset[17]和A. Pajkos[15]的實(shí)驗(yàn)報(bào)道中內(nèi)鏡生物膜的發(fā)生率分別為40%和92%。有學(xué)者認(rèn)為，通過清洗步驟就能夠降低細(xì)菌生物膜在內(nèi)鏡管道中形成的機(jī)率。[19,20]歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(European Society for Gynaecological Endoscopy, ESGE)頒布的《清潔和消毒技術(shù)說明》(2003)[5]指出，清洗是整個(gè)內(nèi)鏡清洗消毒流程中最為關(guān)鍵的步驟。如果手工刷洗的步驟沒有有效的實(shí)施，殘留在內(nèi)鏡管道中的蛋白質(zhì)由于消毒劑得固定作用而促進(jìn)生物膜形成，殘留在管道內(nèi)的有機(jī)物會(huì)影響消毒劑的消毒作用而最終導(dǎo)致消毒的失敗[21]。不徹底的清洗與消毒間互為因果、惡性循環(huán)，導(dǎo)致生物膜的形成而引發(fā)內(nèi)鏡相關(guān)感染的發(fā)生。一旦生物膜在內(nèi)鏡管道中形成，僅使用常規(guī)的清洗消毒方法是無法將其有效去除的。[15]

　　因此，有效的消毒必須以合格的清洗為前提，這對(duì)于預(yù)防內(nèi)鏡生物膜的形成具有重要意義。內(nèi)鏡管道內(nèi)成熟生物膜的強(qiáng)抵抗性會(huì)導(dǎo)致常規(guī)清洗和消毒的無效，引發(fā)一系列的醫(yī)院感染問題。

　　5. 有效的清洗對(duì)生物膜的清除作用受到普遍重視。

　　對(duì)于生物膜的清除，美國(guó)APIC(The Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc)指南[9]指出，能夠減少生物膜的形成和活性對(duì)于減少內(nèi)鏡相關(guān)感染尤為重要，并強(qiáng)調(diào)徹底手工刷洗對(duì)此的重要性。Karine Marion等[22]的血液透析裝置生物膜沾染實(shí)驗(yàn)表明，與消毒劑比較，生物膜的清除應(yīng)該更重視清洗的作用。Jaeeun Kim等[23]的研究表明，生物膜中的大腸桿菌對(duì)含氯消毒劑的敏感性比浮游的大腸桿菌下降了8300倍。對(duì)于成熟的生物膜，使用含有季胺類化合物的消毒劑不僅不能去除生物膜，反而將生物膜固定于內(nèi)鏡表面，導(dǎo)致其更不易于被清除。[20]Karen Vickery等[24]的實(shí)驗(yàn)研究表明，不同的清洗劑能夠清除內(nèi)鏡管道上0～65%的生物膜，其中不含酶的清洗劑Matrix能夠完全清除生物膜中的細(xì)菌和EPS。由此可見，內(nèi)鏡清洗消毒的兩大步驟中，清洗對(duì)成熟生物膜的清除作用是更為主要的。

　　6. 生物膜形成機(jī)制的基礎(chǔ)研究較為豐富，但是未能為預(yù)防生物膜及其清除形成提供依據(jù)。

　　生物膜最初由自由游動(dòng)的細(xì)菌黏附在內(nèi)鏡管道表面，細(xì)胞與細(xì)胞間形成柱狀和蘑菇狀的信號(hào)交流結(jié)構(gòu)，液體能夠在周圍循環(huán)。該結(jié)構(gòu)使細(xì)菌最大程度的暴露在流動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)下，而且減少了細(xì)胞廢棄物的堆積。對(duì)于這些形成機(jī)制的研究，國(guó)外有細(xì)菌黏附機(jī)制[25，26]、微菌落結(jié)構(gòu)機(jī)制[27]、饑餓相關(guān)抵抗機(jī)制、細(xì)胞間信號(hào)傳遞[28]以及特異基因表達(dá)[29，30]等理論已較為完善。

　　基于這些理論基礎(chǔ)，大量的臨床和科學(xué)實(shí)驗(yàn)應(yīng)用于探究對(duì)生物膜的清除效果影響的研究。D. Lindsay在回顧了大量文獻(xiàn)后，總結(jié)了目前控制生物膜的方法，包括：防止最初的微生物附著、抑制生物膜的形成、針對(duì)性的清除EPS和改變檢測(cè)的方案等[4]。但是尚未有較好的、確切的解決該問題的方法，因?yàn)樯�物膜�?duì)外界抵抗作用是復(fù)雜的、多因素的，當(dāng)其暴露在不良環(huán)境中，其本身的結(jié)構(gòu)即朝著抵抗該環(huán)境和抵抗微生物制劑的方向變異，這些因素都增加了實(shí)驗(yàn)研究的困難程度[31]。因此仍未能有較好的、確切的解決該問題的方法。

　　國(guó)內(nèi)研究概況：

　　1. 內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展及使用普及，醫(yī)院感染控制重視不足。

　　在上海，平均每30位住院病人或每70個(gè)門診就診病人中就有1人接受內(nèi)鏡檢查[32]，且該項(xiàng)比例仍在上升。部分醫(yī)院存在日診量過高，內(nèi)鏡數(shù)量相對(duì)不足的矛盾，造成了內(nèi)鏡清洗消毒時(shí)間不夠，消毒效果不達(dá)標(biāo)等問題[33]。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒重視度不夠、資源限制、對(duì)規(guī)范執(zhí)行力不強(qiáng)等不良現(xiàn)象，導(dǎo)致了內(nèi)鏡消毒合格率普遍偏低[34]的結(jié)果。由此可見，我國(guó)目前的內(nèi)鏡清洗消毒工作仍然存在許多問題，發(fā)生醫(yī)院感染的隱患普遍存在。

　　2. 生物膜相關(guān)研究較多，但有關(guān)內(nèi)鏡生物膜相關(guān)研究較少。

　　在對(duì)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索時(shí)，有關(guān)細(xì)菌生物膜的研究報(bào)道很多，但多為相關(guān)研究進(jìn)展的報(bào)道。還有一些對(duì)其他醫(yī)療器械形成的生物膜實(shí)驗(yàn)研究，基本上都是體外進(jìn)行，未能合理考慮臨床實(shí)際情況。葛新[35，36]和陸燁[37等的報(bào)道均為不同細(xì)菌生物膜對(duì)消毒劑的抵抗作用，其結(jié)果都與國(guó)外研究結(jié)果相似。曹勇的不同內(nèi)鏡洗滌劑對(duì)內(nèi)鏡管腔大腸桿菌生物膜清除力比較的實(shí)驗(yàn)研究[38]，其研究結(jié)果與Vickery K等[24]的研究結(jié)果一致，即非含酶清洗劑對(duì)生物膜的清除效果較含酶清洗劑更佳。部分研究使用的材料并非臨床內(nèi)鏡材料，不能代表臨床內(nèi)鏡生物膜的真實(shí)情況。[37]

　　綜上，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏有關(guān)內(nèi)鏡生物膜發(fā)生原因及相關(guān)因素的調(diào)查研究。 同時(shí)通過手工刷洗對(duì)內(nèi)鏡生物膜進(jìn)行干預(yù)的實(shí)驗(yàn)性研究目前國(guó)內(nèi)外均尚未見報(bào)道。

　　基于上述研究現(xiàn)狀和需要，本項(xiàng)研究將在前期工作的基礎(chǔ)上(內(nèi)鏡生物膜模型的建立和不同清洗劑清除內(nèi)鏡生物膜的實(shí)驗(yàn)研究)，繼續(xù)深入研究手工刷洗方法對(duì)內(nèi)鏡生物膜的清除效果。首先開展臨床內(nèi)鏡生物膜現(xiàn)狀調(diào)研及相關(guān)因素的分析，了解內(nèi)鏡生物膜污染現(xiàn)狀及污染原因， 為通過清洗、消毒來防止生物膜的形成提供 解決問題的方向和科學(xué)有效的指導(dǎo)，從而更好的防止內(nèi)鏡相關(guān)醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全。 再通過對(duì)臨床使用后的內(nèi)鏡和制作的內(nèi)鏡生物膜模型分別進(jìn)行干預(yù)處理，同時(shí)對(duì)不同干預(yù)種類、次數(shù)等水平進(jìn)行不同設(shè)置，采用內(nèi)鏡常規(guī)處理措施的多因素多水平的干預(yù)，分析手工刷洗方法對(duì)內(nèi)鏡生物膜的清除效果 。由于接近臨床實(shí)際，對(duì)內(nèi)鏡的清洗消毒具有切實(shí)可行的指導(dǎo)意義，為通過臨床內(nèi)鏡的有效清洗來防止生物膜的形成提供可靠的理論依據(jù)。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]100號(hào).2004：5-9.

　　[2]J.W. Costerton, P.S. Stewart, E.P. Greenberg. Bacterial Biofilms: A Common Cause Of Persistent Infections. Science 1999:284:1318–1322.

　　[3]Rodney M. Donlan and J. William Costerton. Biofilms: Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms. Clinical Microbiology Reviews 2002:15:167–193.

　　[4]D. Lindsay, A. von Holy. Bacterial biofilms within the clinical setting: what healthcare professionals should know. Journal of Hospital Infection 2006:64:313-325.

　　[5]ESGE Guidenlines Committee. Technical note on Cleaning and Disinfection. Acta Endoscopica 2003:33:639-650

　　[6]J.C. Darbord. Importance of cleaning for reprocessing endoscopes and thermolabile sterile medical devices: French use and regulations. Journal of Hospital Infection 2004:56:S40–S43.

　　[7]U. Heudorf, M. Exner. German guidelines for reprocessing endoscopes and endoscopic accessories: guideline compliance in Frankfurt/Main, Germany. Journal of Hospital Infection 2006:64:69-75.

　　[8]Tandon RK, Ahuja V. Non-United States guidelines for endoscope reprocessing. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000;10:295-318.

　　[9]Alvarado CJ, Reichelderfer M. APIC guidelines for infection prevention and control in flexible endoscopes. Am J Infect Control 2000;28:138-155.

　　[10]Douglas B. Nelson. Recent advances in epidemiology and prevention of gastrointestinal related infections. Current Opinions in Infectious Diseases 2005:18:326-330.

　　[11]Standards of infection control in reprocessing of flexible gastrointestinal endoscopes. Gastroenterology Nursing 2010:33:70-80.

　　[12]The American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Automated endoscope reprocessors. Gastrointestinal Endoscopy 2010:72:675-680.

　　[13]FRANK M. MOSES, MD, and JENNIFER S. LEE, RN. Current GI Endoscope Disinfection and QA Practices. Digestive Diseases and Sciences, Vol. 49, Nos. 11/12 (November/December 2004), pp. 1791–1797.

　　[14]Timothy S Charlton. A comparison of the efficacy of lumen-cleaning devices for flexible gastrointestinal endoscopes. Australian Infection Control 2007:12:81-90.

　　[15]Tom Coenye, Hans J. Nelis. In vitro and in vivo model systems to study microbial biofilm formation. Journal of Microbiological Methods 2010:83:89–105.

　　[16]Linda Bisset, Yvonne E. Cossart, Warwick Selby, Richard West, Denise Catterson, Kate O’Hara, Karen Vickery. A prospective study of the efficacy of routine decontamination for gastrointestinal endoscopes and the risk factors for failure. Am J Infect Control 2006:34:274-80.

　　[17]Pajkos, K. Vickery, Y. Cossart. Is biofilm accumulation on endoscope tubing a contributor to the failure of cleaning and decontamination? Journal of Hospital Infection 2004:58:224–229.

　　[18]K. A. WHITEHEAD, J. VERRAN. The effect of surface topography on the retention of microorganisms. Food and Bioproducts Processing 2006:84(C4): 253–259.

　　[19]American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Infection control during GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2008:67:781-790.

　　[20]K. Marion, J. Freney, G. James, E. Bergeron, F.N.R. Renaud, J.W. Costerton. Using an efficient biofilm detaching agent: an essential step for the improvement of endoscope reprocessing protocols. Journal of Hospital Infection 2006:64:136-142.

　　[21]G. Kampf, R. Blo?, H. Martiny. Surface fixation of dried blood by glutaraldehyde and peracetic acid. Journal of Hospital Infection 2004:57:139–143.

　　[22]Marion K, Pasmore M, Freney J, et al. A new procedure allowing the complete removal and prevention of hemodialysis biofilms. Blood Purif 2005;23:339-348.

　　[23]Jaeeun Kim, Betsey Pitts, Philip S. Stewart, Anne Camper, and Jeyong Yoon. Comparison of the Antimicrobial Effects of Chlorine, Silver Ion, and Tobramycin on Biofilm. Antimicrobial Agents And Chemotherapy 2008:52:1446–1453.

　　[24]Vickery K, Pajkos A, Cossart Y, et al. Removal of biofilm from endoscopes: evaluation of detergent efficiency. Am J Infect Control 2004;32:170-176.

　　[25]K.C. Marshall, R. Stout, R. Mitchell. Mechanism of the initial events in the sorption of marine bacteria to surfaces. J. Gen. Microbiol. 1971:68:337–348.

　　[26]Katsutoshi Hori, Shinya Matsumoto. Bacterial adhesion: From mechanism to control. Biochemical Engineering Journal 48 (2010) 424–434.

　　[27]Bridier, F. Dubois-Brissonnet, A. Boubetra, V. Thomas, R. Briandet. The biofilm architecture of sixty opportunistic pathogens deciphered using a high throughput CLSM method. Journal of Microbiological Methods 2010:82:64–70.

　　[28]D. DeBeer, P. Stoodley, Z. Lewandowski, Biotech. Bioeng 1994:44:636.

　　[29]D. G. Davies, A. M. Chakrabarty, G. G. Geesey, Appl. Environ. Microbiol 1993:59:1181-.

　　[30]Maira-Litran T, Allison DG, Gilbert P. Expression of the multiple antibiotic resistance operon (mar) during growth of Escherichia coli as a biofilm. J Appl Microbiol 2000;88:243-7.

　　[31]Gilbert P, McBain AJ. Biofilms: their impact on health and their recalcitrance toward biocides. Am J Infect Control 2001;29:252-255.

　　[32]賴曉全.內(nèi)窺鏡污染的現(xiàn)狀及控制[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2004，21(1)：60-62.

　　[33]廖如燕，張賢昌，林錦炎，鐘昱文，張里君.廣東省醫(yī)院內(nèi)窺鏡污染與消毒現(xiàn)狀調(diào)查[J].華南預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,31(5):60-63.

　　[34]黃俊毅,陳坤.浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)2008年內(nèi)鏡消毒管理現(xiàn)況調(diào)查[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009,21(9)：40-45.

　　[35]葛新,董小青,王玉祥.肺炎克雷伯菌生物膜對(duì)消毒劑抵抗性研究[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2006,16(2):231-232.

　　[36]葛新，王丹敏,詹曦菁.葡萄球菌生物膜對(duì)消毒劑抗力的研究[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志,2007,24(2):122-125.

　　[37]陸燁,虞曉珍,陸龍喜.內(nèi)鏡中銅綠假單胞菌生物膜對(duì)消毒劑抗性研究[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2008,18(7):1348-1349.

　　[38]曹勇.不同內(nèi)鏡洗滌劑對(duì)內(nèi)鏡管腔大腸桿菌生物膜清除力比較[J].浙江:浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院,2009.

　　二、課題的基本內(nèi)容，預(yù)計(jì)解決的難題

　　課題的基本內(nèi)容：

　　1. 臨床內(nèi)鏡生物膜現(xiàn)狀調(diào)研;

　　2. 不同手工刷洗方法對(duì)內(nèi)鏡生物膜的清洗效果。

　　預(yù)計(jì)要解決的難題：如何去控制手工刷洗人為因素的一致性，防止因?yàn)椴僮鞫�產(chǎn)生的偏倚。

　　三、課題的研究方法 、技術(shù)路線

　　1. 臨床內(nèi)鏡生物膜現(xiàn)狀調(diào)研

　　(1) 調(diào)研對(duì)象的選取

　�、� 調(diào)研對(duì)象：選取送往內(nèi)鏡維修點(diǎn)維修的內(nèi)鏡鉗子管道。

　�、� 選擇標(biāo)準(zhǔn)：臨床中使用過的內(nèi)鏡鉗子管道;內(nèi)鏡鉗子管道管腔保存完好，無人為刮擦及損壞。

　�、� 樣本收集例數(shù)：根據(jù)?=0.5(預(yù)期的現(xiàn)患率),?=0.05(參考值范圍),?=0.03(允許誤差),全國(guó)范圍內(nèi)收集1068例樣本，每例樣本長(zhǎng)度為20cm。

　　(2) 調(diào)研方法

　　① 收集方法：在維修點(diǎn)內(nèi)維修更換的內(nèi)鏡鉗子管道，由維修中心固定工作人員隨機(jī)截取20cm。

　　② 送維修內(nèi)鏡鉗子管道一般資料表格的設(shè)計(jì)：紙質(zhì)問卷發(fā)放和電話調(diào)查相結(jié)合。

　�、� 問卷結(jié)果分析：了解全國(guó)臨床內(nèi)鏡生物膜發(fā)生率;找出臨床內(nèi)鏡生物膜產(chǎn)生的原因;分析內(nèi)鏡在臨床的使用情況與生物膜形成間的關(guān)系;分析不同等級(jí)醫(yī)院、不同清洗消毒情況等因素對(duì)生物膜形成的影響。

　�、� 激光共聚焦顯微鏡(Confocal Laser Scanning Microscopy, CLSM)觀察：對(duì)收集到的內(nèi)鏡鉗子管道進(jìn)行熒光染色后使用CLSM觀察生物膜形成的有無和程度、管道有無刮痕和裂縫，分析整個(gè)生物膜的分布均勻與否。

　�、� 結(jié)晶紫染色(Crystal Violet Stain)觀察：將收集到的內(nèi)鏡鉗子管道隨機(jī)截取2cm一段，用0.25%結(jié)晶紫液染色5min，縱行切開后使用連接有攝像機(jī)的光學(xué)顯微鏡進(jìn)行觀察。每一樣本取六張照片，生物膜的覆蓋率使用Scion圖像處理軟件進(jìn)行計(jì)算。

　　2. 不同機(jī)械清洗方法對(duì)內(nèi)鏡生物膜的清除效果比較

　　(1) 研究對(duì)象

　�、� 選擇制作內(nèi)鏡材料的特氟龍(Teflon)管，直徑4mm，長(zhǎng)度200cm，環(huán)氧乙烷滅菌后備用。

　�、� 分組方法

　�、窠M：滅菌水空白對(duì)照;

　　Ⅱ組：Olympus可重復(fù)使用內(nèi)鏡清洗刷;

　�、蠼M：Ruhof一次性使用含酶內(nèi)鏡清洗刷;

　�、艚M：Pull Thru一次性使用內(nèi)鏡清洗刷。

　�、� Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組分別刷洗1次、2次、3次。

　　(2) 研究因素

　�、� 來自于Olympus公司生產(chǎn)的統(tǒng)一規(guī)格、批號(hào)、日期的可重復(fù)使用內(nèi)鏡清洗刷。

　�、� 來自于Ruhof公司生產(chǎn)的統(tǒng)一規(guī)格、批號(hào)、日期的一次性使用含酶內(nèi)鏡清洗刷。

　�、� 來自于Pull Thru公司生產(chǎn)的統(tǒng)一規(guī)格、批號(hào)、日期的一次性使用內(nèi)鏡清洗刷。

　　(3) 研究方法

　�、� 建立內(nèi)鏡生物膜模型

　　a) 培養(yǎng)臨床分離的大腸桿菌：取少量斜面保種的大腸埃希氏菌菌株,接種于無菌Muller-Hinton肉湯培養(yǎng)基獲得純種菌液。

　　b) 制作大腸桿菌菌懸液：用傾注平板法,調(diào)整細(xì)菌濃度為106CFU/ml備用。

　　c) 制作的細(xì)菌濃度為106CFU/ml大腸桿菌菌懸液與大腸桿菌培養(yǎng)基以10：1比例混合，放入滅菌的500ml的玻璃瓶?jī)?nèi)，持續(xù)37℃恒溫灌流Teflon管腔;蠕動(dòng)泵控制速度在80~100ml∕h，以模擬臨床操作中內(nèi)鏡污染的條件，持續(xù)灌流10天，每日更換大腸桿菌菌懸液和培養(yǎng)基。實(shí)驗(yàn)重復(fù)5次，每次試驗(yàn)用的Teflon管在恒溫箱中以同樣方式盤放。

　�、� 使用不同機(jī)械清洗方法對(duì)內(nèi)鏡生物膜進(jìn)行處理

　　a) 持續(xù)灌流10天后，取出Teflon管，排空管腔內(nèi)的灌流液，用浸有75%酒精的無菌紗布擦干Teflon管外表面。棄去Teflon管的兩端各5cm，用無菌手術(shù)刀片以Ⅰ組16cm，Ⅱ組16cm(a)、16cm(b)、16cm(c)，Ⅲ組16cm(d)、16cm(e)、16cm(f)，Ⅳ組16cm(g)、16cm(h)、16cm(i)，分段切開并標(biāo)記。

　　b) Ⅰ組為空白對(duì)照組，放入盛有無菌PBS的容器中進(jìn)行沖洗，輕輕翻轉(zhuǎn)容器5次，棄去PBS液,用吸管吸取殘余的溶液，重復(fù)3次后取出，洗掉浮游菌，用無菌干紗布吸凈多余液體。將準(zhǔn)備好的Ultrasnap拭子擦拭Teflon管內(nèi)管腔，使用ATP生物熒光法檢測(cè)有機(jī)物殘余量。用無菌手術(shù)刀片將長(zhǎng)16cm的管腔分別切為5段3cm和1段1cm長(zhǎng)的Teflon管。

　　c) Ⅱ組為Olympus清洗刷組，Teflon管a、Teflon管b、Teflon管c分別浸泡在盛有無菌PBS的容器中各刷洗一次、二次、三次。刷完后每段Teflon管分別放入盛有無菌PBS的容器中進(jìn)行沖洗，輕輕翻轉(zhuǎn)容器5次，棄去PBS液,用吸管吸取殘余的溶液，重復(fù)3次后取出，洗掉浮游菌，無菌干紗布吸凈多余液體。將準(zhǔn)備好的Ultrasnap拭子擦拭Teflon管內(nèi)管腔，使用ATP生物熒光法檢測(cè)有機(jī)物殘余量。用無菌手術(shù)刀片將長(zhǎng)16cm的管腔分別切為5段3cm和1段1cm長(zhǎng)的Teflon管。

　　d) 3cm長(zhǎng)的Teflon管為收集管腔內(nèi)的細(xì)菌，試驗(yàn)管縱向切開等分為兩部分，每段管腔的內(nèi)表面用一個(gè)2mm寬的消毒小木棒進(jìn)行擦刮，與擦刮棒一起放入盛有5mlPBS的試管中。這5個(gè)試管先進(jìn)行超聲水浴10min(42~47KH、20℃)，然后使用漩渦振蕩器振蕩1min。振蕩后的懸浮液。

　　e) 振蕩后的液體進(jìn)行梯度稀釋并重復(fù)接種3個(gè)平板，37℃培養(yǎng)48h后進(jìn)行細(xì)菌菌落學(xué)計(jì)數(shù)。

　　f) 1cm長(zhǎng)的Teflon管行熒光染色后進(jìn)行CLSM檢查。

　　d) Teflon管Ⅲ組和Ⅳ組處理方法同Ⅱ組。

　　(4) 評(píng)價(jià)方法

　　① 細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)：收集后的菌液進(jìn)行細(xì)菌梯度稀釋。經(jīng)震蕩混勻器充分震蕩均勻后的液體取1ml接種至直徑90mm的無菌平皿，每個(gè)平皿分別倒入無菌的45℃-48℃營(yíng)養(yǎng)瓊脂15ml-18ml，邊傾注邊搖勻。待瓊脂凝固，于37℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)24h后計(jì)數(shù)。培養(yǎng)后觀察菌落生長(zhǎng)情況,記錄平板菌落數(shù),計(jì)算細(xì)菌總數(shù)(菌落數(shù)/鏡=2個(gè)平皿菌落數(shù)平均值×2)。細(xì)菌計(jì)數(shù)的結(jié)果用實(shí)際菌落數(shù)的常用對(duì)數(shù)(log cfu/cm3)為標(biāo)準(zhǔn)菌落計(jì)數(shù)單位來表達(dá)。菌落計(jì)數(shù)換算為標(biāo)準(zhǔn)菌落計(jì)數(shù)單位。實(shí)際菌落數(shù)(cfu/cm3)=肉眼可計(jì)菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)/體積，取實(shí)際菌落數(shù)的常用對(duì)數(shù)(log cfu/cm3)為標(biāo)準(zhǔn)菌落計(jì)數(shù)單位。

　�、� ATP生物熒光法檢測(cè)：準(zhǔn)備好Ultrasnap拭子并確定其外表面干凈且干燥。打開蓋子，將Ultrasnap拭子放入ATP生物熒光法檢測(cè)儀中后關(guān)閉蓋子。開始檢測(cè)，15s后觀察結(jié)果讀數(shù)。結(jié)果判斷：0~45RLU為合格，≥46RLU為不合格。

　　③ CLSM檢測(cè)。

　　(5) 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行處理,同種處理因素不同水平采用方差分析中的one-way ANOVA進(jìn)行檢驗(yàn),不同處理因素間的兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。

　　四、研究工作條件和基礎(chǔ)

　　××醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科消化學(xué)組始建于50年代。1955年引進(jìn)了硬式胃鏡，1957年開展了軟式胃鏡，1973年在國(guó)內(nèi)率先開展了纖維結(jié)腸鏡檢查。在70年代初成立了消化�？频耐瑫r(shí)，成立了生化實(shí)驗(yàn)室，1979年組建全軍消化醫(yī)學(xué)專科中心后，先后建立了微生態(tài)實(shí)驗(yàn)室及病理檢驗(yàn)室，開展了厭氧菌培養(yǎng)和腸道菌群分析，1990年初增建了相對(duì)獨(dú)立的細(xì)胞培養(yǎng)室、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、胃腸激素室，使消化內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室成為初具規(guī)模、在國(guó)內(nèi)消化界有較大影響力的臨床實(shí)驗(yàn)室。

　　現(xiàn)該實(shí)驗(yàn)室為全國(guó)重點(diǎn)學(xué)科的中心實(shí)驗(yàn)室，先后完成了國(guó)家自然基金課題10項(xiàng);軍隊(duì)重點(diǎn)攻關(guān)和廣東省各類基金20余項(xiàng)。本實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有面積約420平方米，擁有細(xì)胞培養(yǎng)及小動(dòng)物室等多個(gè)相對(duì)的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室和三個(gè)無菌工作間，現(xiàn)已具備：紫外-可見分光光度計(jì)(BIO-RAD)、超凈工作臺(tái)、CO2培養(yǎng)箱、空氣浴與水浴搖床、生化免疫、病理、分子生物學(xué)、胃腸激索、微生態(tài)等實(shí)驗(yàn)室。配有PCR擴(kuò)增儀，顯微圖像分析儀、熒光分光光度計(jì)、-80℃低溫冰箱、熒光顯微鏡、倒置顯微鏡、低溫超速離心機(jī)、Bio-Rad酶標(biāo)儀、低溫高速離心機(jī)、微量高速離心機(jī)、核酸定量?jī)x、ScanArray5000掃描儀、各種電泳裝置、核酸轉(zhuǎn)移裝置、等主要試驗(yàn)用儀器，是國(guó)內(nèi)唯一能開展多種需氧及厭氧菌培養(yǎng)的臨床實(shí)驗(yàn)室，均狀態(tài)良好，運(yùn)行正常。

　　××醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室、校本部實(shí)驗(yàn)室，設(shè)備先進(jìn)、技術(shù)力量雄厚，P級(jí)實(shí)驗(yàn)室、共聚焦顯微鏡等儀器，在本課題需要時(shí)可隨時(shí)使用。

　　研究基礎(chǔ)：

　　前期工作中，我們參考了國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)，進(jìn)行了內(nèi)鏡生物膜模型的建立和不同清洗劑清除內(nèi)鏡生物膜的實(shí)驗(yàn)研究。

　　其中內(nèi)鏡生物膜模型的建立通過大腸桿菌在內(nèi)鏡Teflon管上生物膜的形成與培養(yǎng)時(shí)間、流速、溫度的關(guān)系，研究形成了成熟穩(wěn)定的黏附于內(nèi)鏡Teflon管上的生物膜。研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌更容易在Teflon管超微結(jié)構(gòu)上微小的溝紋縫隙中積聚，因此在這些縫隙中更易形成生物膜，提示在內(nèi)鏡的手工清洗中要注意選擇合適的刷子及適當(dāng)?shù)乃⑾捶绞剑�以免劃傷�?nèi)鏡管腔的內(nèi)表面，從而降低細(xì)菌的黏附。

　　五、計(jì)劃進(jìn)度

　　起止日期 論文工作進(jìn)度(主要內(nèi)容、完成要求)

　　20XX.12-20XX.02 準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)用品，進(jìn)行臨床內(nèi)鏡管道的收集及評(píng)價(jià)

　　20XX.03-20XX.06 進(jìn)行手工刷洗對(duì)內(nèi)鏡生物膜清洗效果的處理并收集數(shù)據(jù)

　　20XX.07-20XX.08 數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)分析

　　20XX.9-20XX.11 完成課題，撰寫論文

　　20XX.06 畢業(yè)答辯

【護(hù)理開題報(bào)告】相關(guān)文章：

鋼筋開題報(bào)告04-28

開題報(bào)告的評(píng)語10-26

物流開題報(bào)告08-04

模具開題報(bào)告06-29

論文開題報(bào)告06-30

醫(yī)學(xué)開題報(bào)告07-07

課題開題報(bào)告07-21

開題報(bào)告范文07-27

物流的開題報(bào)告11-04

保險(xiǎn)開題報(bào)告11-05