循證醫學教學效果評析論文
一、資料與方法
1.納入與排除標準。(1)研究對象為醫學類本科生和研究生;(2)循證醫學教學指開設循證醫學課程及循證臨床實踐技能培養;(3)描述循證醫學教學內容與方法;(4)循證醫學教學對臨床實踐觀點、知識、技能、態度、行為或患者臨床結局影響;(5)研究類型為隨機對照研究、非隨機對照研究(包括與對照組比較研究和課程前后研究)以及描述性研究;(6)描述教學效果評價方法;(7)報告教學評價結果。排除研究結局指標僅為循證醫學知曉度、滿意度或了解度的相關文獻。
2.檢索策略。檢索詞包括循證醫學、臨床流行病學、醫學信息、信息檢索、臨床問題、臨床試驗、臨床實踐、證據、評價、教學、效果。計算機檢索1996年1月至2011年4月中國期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)和中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisk),同時追查所獲文獻的參考文獻。
3.文獻篩選與質量評價。兩名系統評價員獨立篩選文獻。首先瀏覽文章題目和摘要,確定相關性后通過閱讀全文判斷是否符合納入標準,如遇分歧經由第三者討論解決。根據JenniferR.Kogan[1]和GemmaFlores-Mateo[2]的研究證據質量評價標準制定本研究的質量評價方法如下:(1)研究目的明確;(2)研究對象適合干預和評價;(3)詳細描述了評價方法;(4)評價方法易于實施、可重復性高;(5)前瞻性研究(研究方案設計先于數據采集);(6)控制混雜因素;(7)測定評價方法的真實性;(8)結果與結論的一致性。符合上述標準給予1分,不滿足標準則給予0分。將管理學領域的KirkpatrickHierarchy與循證醫學教學效果指標相結合對研究證據分為如下4級[3]。1級,評價研究對象對循證實踐的反應(包括觀點、態度、理論、技能行為),但未對比實施循證醫學教學前后的改變;2a級,評價研究對象循證實踐觀點或態度的改變;2b級,評價研究對象循證實踐相關理論或技能的改變;3級,評價研究對象循證實踐行為的改變;4級,評價實踐循證醫學對患者臨床結局的影響。
4.信息提取。兩名評價員獨立進行數據提取,并交叉核對。提取的信息主要包括:研究對象基本資料;循證醫學課程的開課時間、教學內容及授課方式;研究的方法學質量;循證醫學教學效果評價工具的名稱、評價條目、評分方法和評價結果。計算文獻納入及信息提取過程中的評價者信度,Kappa值的計算和解釋參照Cochrane系統評價方法[4]。
5.統計分析。運用系統評價方法,從不同層面對納入研究的主題內容和研究類型進行分析與整合,描述當前循證醫學教學現狀及教學評價工具,分析某項教學效果評價方法的分布情況。對于數值變量資料,則采用RevMan5.0軟件進行統計分析。計量資料采用標準化均數差SMD及其95%表示,以P<0.05為差異有統計學意義。
二、研究結果
1.文獻檢索結果,見附圖。共檢出相關文獻346篇,瀏覽標題和摘要后初步確定92篇,閱讀全文后納入15篇。Kappa值為0.75,提示評價員對文獻篩選的意見較為一致。
2.納入研究的基本特征。納入研究主要分布于2005至2011年;此外,2001年1篇。2項研究的對象為四川大學醫學碩士和博士、1項是廣西中醫學院碩士、2項是中醫學本科生、1項是臨床醫學專科生,其余9項均為臨床醫學專業本科生。2項研究由教學研究課題資助完成,其中1項是廣西壯族自治區教育廳“學位與研究生教育改革和發展專項課題研究”資助項目、1項是齊齊哈爾醫學院教育科學研究課題。
3.納入研究的質量與分級。循證醫學教學研究設計類型如下:1項課程前后對照研究、4項教學現狀描述、6項隨機對照試驗、4項非隨機對照試驗。僅有1項隨機對照試驗描述隨機分配方案產生的方法,即根據隨機數字表生成隨機數。各項教學評價均采用了主觀性的評價指標但未實施盲法,故存在測量性偏倚的潛在可能性。本文納入研究最高分7分,平均5.6分。均屬于前瞻性研究,11項研究詳細描述了教學效果的評價方法,9項研究的評價方法具有可重復性,僅1項研究通過測定信度和效度客觀反映教學評價工具的真實性。納入研究的KirkpatrickHierarchy分級如下:11項1級證據、1項2a級證據、1項2b級證據、2項3級證據,無4級研究證據。
4.循證醫學教學內容與教學方法。四川大學為醫學碩士和博士于第二學年開設循證醫學課程,廣西中醫學院為中醫學碩士在第一學年開設循證醫學課程,甘肅中醫學院為中醫學本科生于第二學年開設循證醫學課程,其余授課時間均在高年級或實習階段。授課形式如開設循證醫學必修課以及將循證醫學方法運用于內科教學、兒科教學和婦產科教學等。納入研究中的循證醫學必修課程教學采用教材授課,教學方式以課堂講授為主、輔以分組討論和上機。臨床見習和實習階段循證醫學無專門教材,教學內容主要根據臨床病例自行設計,圍繞循證醫學實踐的五步法原則“提出問題、查找證據、評價證據、應用證據、后效評價”,指導學生用循證的理念和方法解決臨床問題。
5.循證醫學教學效果評價。7項研究運用兩種及以上方法評價循證醫學教學效果。11項研究采用問卷調查的方式、1項研究采用學生自我評價量表、6項研究采用理論考試成績、5項研究采用臨床技能考核、3項研究根據循證醫學實踐的五步法原則制定循證病案。定性分析問卷和量表的評價結果,發現循證醫學教學能提高醫學生的臨床實踐能力、學習興趣、臨床知識的理解和運用能力、獲取醫學信息能力、分析問題和解決臨床問題的能力以及批判性思維能力。對循證醫學理論考試成績與臨床技能考核成績分別作Meta分析,結果表明循證醫學組學生理論考試的平均分高于對照組,其差異有統計學意義(SMD0.60,95%CI(0.26,0.94),P<0.00001);循證醫學組學生臨床技能考核的平均分高于對照組,其差異有統計學意義(SMD1.28,95%CI(0.79,1.78),P=0.00005)。
三、討論
1.運用系統評價客觀分析循證醫學教學效果。將KirkpatrickHierarchy運用于我國的循證醫學教學研究,借鑒國外的教學評價方法制定研究證據的質量評價標準均是本研究的特色和創新之處。系統評價采用嚴格的選擇和評價方法,去粗取精、去偽存真,將真實、可靠且有應用價值的信息進行合成,是重要的研究方法和最佳證據的重要來源。本研究首次運用系統評價方法,對符合納入標準的研究進行分析和整合,評價我國循證醫學的教學以及教學效果評價工具、方法和結果。系統評價教學效果研究的.質量表明,現有的循證醫學教學效果研究未能反映患者臨床結局的改變情況,多數研究未對比給予教學措施前后的效果,對主觀評價指標未施加盲法,未測定教學評價工具的信度和效度,循證醫學教學效果的研究方法有待改進。
2.開展循證醫學教學,提升醫學生實踐技能。循證醫學教學對傳統的醫學教育產生了強烈的沖擊。我國的高等醫學教育長期存在著重知識傳授、重課堂教學、重教科書學習,培養的醫學生存在創新意識薄弱、思維不夠活躍、動手能力、自學能力和創造能力不足等弱點。循證醫學注重學習方法和科學思維的培養,使學生從被動學習者轉變為主動學習者[5]。本研究表明,開設循證醫學專業課程以及將循證的理念和方法引入臨床醫學實踐教學,使醫學生根據所提出的問題,查找最佳的研究證據,評價證據的真實性、重要性和適用性,運用證據并后效評價循證實踐過程,能夠提高醫學生的理論水平以及提出問題、分析問題和解決問題等實踐能力。循證醫學的教學方式靈活多樣,可以運用啟發式、小組討論式和課堂理論知識與課外的實際運用相結合,通過建立跨學科、多學科參與的教學組,定期交流教學經驗和成果[6]。臨床實踐的主要目的是為了使患者得到最優化的診斷和治療方案、取得最佳的治療效果,醫務人員面臨的挑戰是如何應用最新且真實的證據為患者制定最佳的個性化診療方案[7]。循證醫學提倡的批判性思維和科學的方法論,正是提升醫學理論水平和臨床實踐能力有效途徑。循證醫學教學使醫學生和醫務工作者學會知識的自我更新,在工作和科研中不斷提高臨床知識和技能,將最佳的研究證據運用于臨床診療和決策,改善患者的臨床結局并使患者受益。
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