醫療保險拒付現象發生的原因及改進對策

醫療保險拒付現象發生的原因及改進對策

醫療保險拒付；原因；改進對策

         全民醫保時代的到來，將帶進了醫保管理新環境。社保管理機構的拒付制，把醫院置于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾之中。如何降低醫保剔除率，減少醫保拒付，我們采取了如下做法，取得較顯著效果，分析如下。
        1  拒付原因分析
        1.1 無醫囑收費  漏下醫囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監測等）急診采血進行的臨時血氣分析及某些搶救項目，醫師未及時下醫囑，事后又未及時補醫囑者，造成了工作失誤性拒付。
        1.2 不合理用藥  在使用抗生素時沒有執行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應癥，還有的是開人情大處方，責任心不強等，造成了責任性拒付。
        1.3 未執行醫保限用藥  醫保限用藥是指某些藥品在醫保中心管理部門下發的藥品庫中有標示極限于某種病種才給予報銷的藥物。醫師沒有執行醫保政策，就給患者使用并報銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細胞介素、促肝細胞生成素等）。造成了誤報性拒付。
        1.4 未按病種開藥   醫療保險特殊門診是按病種申請，醫師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項目。在實際工作中，很多醫師沒有按照醫療保險制度執行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規用藥、超常規劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現象時有發生，造成了責任性拒付。
        1.5 報告單未歸檔   患者檢查完畢醫師未及時把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費而無報告單（因辦公智能化醫師在自已的工作站就能及時查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫師因受醫療事故處理“舉證倒置”的影響而產生“防衛性”的心態，對患者進行“撤網式”檢查，增加了醫療費用[1]，出現及不符合住院標準、超范圍檢查等造成的自保性拒付。
        2  改進對策
        2.1 強化制度管理  切實可行的規章制度是保證新生事物健康的必要前提。
我院針對前期醫保工作中存在的種種問題，及時進行制度規定調整，從人事編制、醫保政策落實、病案質量管理等方面制定出一套行之有效的制度規定，如制定“醫保審核制度”、“醫保考核實施細則”、“醫保單病種臨床管理規范”；各臨床科設立了“臨床科室醫保專管員”；使之醫保管理有章可循。
        2.2 重視醫保人員專業培訓  醫保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫院醫保辦人員的業務訓練至關重要。我們采取填鴨式訓練方法，在規定時間內強化訓練，精讀熟記醫保政策和規定，使之所有從事醫保工作的人員均達到專業化、業務熟悉化，并要求全體醫務人員對醫保政策、規定的學習和加強認識。        2.3 合理用藥、合理收費  一是的醫療管理部門要加大力度嚴格執行處方規定，杜絕“大處方”、“人情方”的出現，每出現一次就查處一次；二是嚴格執行抗生素藥物分級管理制度，要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始時間與持續時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。醫院每星期對抗生素的使用情況都進行分析并公布，整體上減少患者醫療總費用，降低醫保次均費用、同時也降低了醫保對抗菌藥物這方面的拒付額度。
        2.4 利用辦公標示限用藥品  我們在辦公自動化網絡系統中建立藥品字典庫時，就對每一種限用藥品進行提示性標示，醫師在開醫囑時很容易分辨出醫保用藥。如遇到藥品限用范圍比較極限，而病人的病情必須使用時，醫師必須爭取患者及家屬的同意并簽自費用藥同意書。醫院醫保科將對出院的病歷進行二次審核，對于多收費、重復收費的給予剔除；漏醫囑的或對病歷書寫不完整者及時返回給醫師補充完整，同時根據病情對限用藥品做好結算時對應信息的調整。
        2.5 把好收費窗口第一關  收費處對特殊病種的醫保刷卡患者進行認真核對，如有超時間、超藥量者不予受理，及時返還給醫師立即修改后再給予錄入。醫保科的工作人員每月對特殊門診處方進行檢查，對搭車用藥、搭車診療和超病種開藥、診療者給予上報機關，酌情處理。
為了讓醫保患者配合醫保消費，減少醫患矛盾，讓醫療消費者了解醫保政策和就醫的各種相關規定，使醫保人員在診療前充分認識醫保費用信息。我院在門診大廳利用顯示屏，把醫保信息用大屏幕顯示在醒目位置，供醫保就診人員。
        2.6 搞好與醫保管理中心信息互通  醫保管理中心是終末醫療費用審核、結算、支付管理機構，他代表所有參保者與醫院進行醫療費用結算。我們醫保科每月都與醫保管理中心進行有效溝通，針對醫保拒付問題和醫療過程中出現的各種問題進行交流。對拒付部分與臨床科醫師進行討論分析，對不合理拒付部分及時與醫保管理中心協商，減少拒付挽回醫院損失。 
 參考
[1]  郭梅香.醫保拒付原因分析及對策［J］.解放軍醫院管理雜志，2007（12）：913-914.

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