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當(dāng)前社區(qū)慢病現(xiàn)狀分析及綜合防治措施的探討
目的 分析當(dāng)前社區(qū)慢病現(xiàn)狀，并探討慢病管理措施。方法 就我社區(qū)慢病現(xiàn)狀進(jìn)行分析，慢病發(fā)病特點(diǎn)。結(jié)果 社區(qū)慢病患病率高，知曉率低，控制率低，通過(guò)改變社區(qū)慢病管理模式，起到了很好的管理效果。結(jié)論 對(duì)慢病采取規(guī)范化管理能有效的改善慢病的預(yù)后。慢病 現(xiàn)狀 管理 措施
隨著社會(huì)老齡化和的、生活節(jié)奏的加快、壓力加大等多種因素的影響，慢性病在居民當(dāng)中的發(fā)生呈現(xiàn)發(fā)病率高、年輕化等特點(diǎn)，大大影響了居民的生存和生活質(zhì)量，也增加了社會(huì)的經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療負(fù)擔(dān)。社區(qū)是進(jìn)行慢病防治的平臺(tái)，是健康促進(jìn)的主要場(chǎng)所。為了解我社區(qū)慢病的發(fā)病和診治情況，制定社區(qū)慢病防治規(guī)劃，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢病管理中的核心力量，我社區(qū)2011年初對(duì)60歲以上居民進(jìn)行了一次免費(fèi)健康體檢，將具體情況淺析如下：
1 當(dāng)前社區(qū)慢病現(xiàn)狀
1.1 對(duì)象及方法
我們采取對(duì)轄區(qū)60歲以上居民以免費(fèi)健康體檢方式發(fā)放體檢單，共有2559人參與了此次體檢，其中男性1231人，女性1328人。對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行了測(cè)量身高、體重、血壓、心肺聽診、血脂血糖檢測(cè)、心電圖、以及調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查問(wèn)卷主要涉及家族史、生活習(xí)慣及相關(guān)醫(yī)學(xué)常識(shí)的知曉情況。慢病調(diào)查主要以高血壓、糖尿病為主，同時(shí)對(duì)高血脂、冠心病、腦卒中等并發(fā)癥的相關(guān)性進(jìn)行分析。
1.2 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 根據(jù)高血壓防治診斷標(biāo)準(zhǔn)，以三次不同日平均收縮壓≥140mmHg或（和）舒張壓≥90mmHg為高血壓。對(duì)初診血壓高者進(jìn)行三次非同日隨訪后確定。
1.2.2 根據(jù)2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖FPG≥7.0 mmol/L，口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥11.1 mmol/L，伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。
1.2.3 使用酶聯(lián)法進(jìn)行血脂測(cè)定，凡甘油三酯高于1.7mmol/L或膽固醇高于5.87mmol/L或高密度脂蛋白低于0.9mmol/L視為高血脂。
1.2.4 心電圖異常：左室肥厚、勞損、心肌缺血、傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)期前收縮等，排除其他原因心血管疾患
1.2.5 冠心病及腦卒中因社區(qū)缺乏條件，以既往在其他明確診斷過(guò)為依據(jù)。
1.2.6 目前仍在服用慢病藥物，或經(jīng)明確診斷過(guò)慢病的，雖檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi)，仍歸入慢病范疇
1.3 結(jié)果
在本次調(diào)查的慢病中，患病率排名依次是高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腦卒中。慢病患病人數(shù)共計(jì)1341人。其中高血壓患病人數(shù)1018人，男性498人，女性520人，糖尿病患病人數(shù)292人，男性131人，女性161人。通過(guò)詢問(wèn)病史對(duì)老年人所患疾病的知曉率及服藥情況進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)有247人對(duì)自己患有慢病不知曉,占患病人數(shù)的18.42%,有229人不或間斷服用慢病藥物,占患病人數(shù)的17.08%。血壓、血糖控制良好者851人,占患病人數(shù)的63.46%。1018例高血壓患者中血壓升高而無(wú)明確并發(fā)癥者428例，占患者總數(shù)的42.04%，合并高脂血癥者378例，占患者總數(shù)37.13%;合并心電圖異常242例，占患者總數(shù)的23.77%；合并腦卒中者45例，占患者總數(shù)的4.42%;同時(shí)存在有糖尿病者185例，占患者總數(shù)的18.17%。患者中同時(shí)患有兩種慢病者408人，占患者總數(shù)的30.43%，112例患3種及以上慢病，占患者總數(shù)的8.35%。 慢病中有明確家族史者230例，占患者總數(shù)的17.15%，有不良生活習(xí)慣者213例，占患者總數(shù)的15.88%。對(duì)其進(jìn)一步整理發(fā)現(xiàn)，社區(qū)慢性病呈現(xiàn)一些特點(diǎn)：a、慢病患病率隨年齡遞增而上升b、高血壓患病率明顯高于其他慢病c、慢病呈現(xiàn)三低現(xiàn)象：低知曉率、低控制率、低服藥率
2 社區(qū)慢病的管理措施的探討
綜合慢病的發(fā)病及現(xiàn)狀，具體分析其發(fā)病因素有不良的飲食（高鹽高脂）及生活習(xí)慣（抽煙，酗酒），缺乏持續(xù)性體力活動(dòng)和鍛煉、心理壓力、遺傳因素等。其中生活方式的轉(zhuǎn)變對(duì)改善慢病的預(yù)后及生活質(zhì)量具有非常重要的意義，這也就為社區(qū)加強(qiáng)慢病有效管理提供了可能性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)和健康于一體的功能，在慢病管理上可以發(fā)揮有效、、方便、綜合和連續(xù)的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)在我就社區(qū)慢病管理談幾點(diǎn)個(gè)人體會(huì)：
2.1深入開展健康教育，有效改善慢病患者的防治理念
近年來(lái)，隨著居民對(duì)健康和疾病觀念的變化，人們逐漸認(rèn)識(shí)到健康體魄的重要性。為了有效預(yù)防和控制日益增長(zhǎng)的慢性病，滿足城市居民的健康需求，促進(jìn)居民樹立良好的健康理念，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)慢病患者、高危人群、健康人群有計(jì)劃的開展專項(xiàng)健康教育活動(dòng)，通過(guò)出宣傳欄、舉辦健康教育講座、義診、主題日宣傳、專家講堂、居民健康知識(shí)答題等多種形式對(duì)慢病進(jìn)行宣教，使居民轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的不良觀念和習(xí)慣，積極支持和配合慢病防治工作，從生活方式和行為方式上進(jìn)行有效干預(yù)，從而達(dá)到可以降低慢病的發(fā)病率及疾病的致殘、致死率。
2.2統(tǒng)一服務(wù)模式，努力提升社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力
轉(zhuǎn)變?cè)瓉?lái)的專科醫(yī)生的概念，對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一的全科規(guī)范化培訓(xùn)。慢病是一個(gè)多器官、多系統(tǒng)的疾病。原有的專業(yè)限制對(duì)社區(qū)醫(yī)生管理及慢病存在很大的缺陷。另外積極和大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)對(duì)，按照隸屬、就近、方便、有效的原則進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。定期選派高、中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和管理人員定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)選派專業(yè)人員到上級(jí)免費(fèi)進(jìn)修、學(xué)習(xí)，這樣可以有效的提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和技能，逐漸形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的良性疾病防治模式。
2.3改變服務(wù)方式，變被動(dòng)型服務(wù)為主動(dòng)型服務(wù)
慢病重點(diǎn)是防，防治結(jié)合才能有效的控制慢病對(duì)居民帶來(lái)的健康危害。將預(yù)防、治療、康復(fù)有機(jī)的結(jié)合，形成慢病早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷的健康導(dǎo)向型疾病預(yù)防模式。積極轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，加強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)，貼近居民健康需求。堅(jiān)持以‘病人為中心、以需求為導(dǎo)向’的人性化服務(wù)理念，以親情化服務(wù)為切入點(diǎn)， “讓醫(yī)生進(jìn)家庭、讓家庭有醫(yī)生”。在每個(gè)社區(qū)居民的健康卡片上印制社區(qū)醫(yī)生的電話，方便居民及時(shí)、方便獲得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者常年定期巡診、隨診、回訪、跟蹤服務(wù)，深入家庭為居民開展社區(qū)巡診、家庭出診、急診轉(zhuǎn)診、專家會(huì)診等全方位的醫(yī)療保健服務(wù)，營(yíng)造人性化的就醫(yī)環(huán)境，使患者體驗(yàn)到親情化服務(wù)。
2.4轉(zhuǎn)變服務(wù)重心，強(qiáng)化居民慢病管理
為增強(qiáng)服務(wù)實(shí)效，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極主動(dòng)開展健康入戶調(diào)查，為居民群眾進(jìn)行健康普查，建立健康檔案，并運(yùn)用機(jī)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，疾病分類，梳理慢病種類和多發(fā)病序列，了解各戶家庭及個(gè)人健康狀況、體檢情況、慢病治療情況，為高血壓、糖尿病、冠心病等慢病患者建立專項(xiàng)個(gè)人健康檔案，建立轄區(qū)慢病管理臺(tái)帳，有針對(duì)性地進(jìn)行慢病干預(yù)、健康教育及心理疏導(dǎo)。每年組織轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢，門診對(duì)首診35歲以上患者免費(fèi)測(cè)量血壓，從而及早的發(fā)現(xiàn)高危人群及高危因素，減少慢病的發(fā)生率和不良轉(zhuǎn)歸。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]左惠娟，姚崇華．北京市社區(qū)慢性病健隸教育現(xiàn)狀調(diào)查：J．全科醫(yī)學(xué)，2003，6(12)：1017—10178．
[2]程疑鏈．社區(qū)慢性病防治的全科醫(yī)療服務(wù)及成效 J．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7(21)：1587—1589．
[3]張欣，陳政，戴依群，等.上海市嘉定區(qū)開展社區(qū)慢性病綜合防治的探索：J．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7（7)：496—498.
[4]劉東科，李應(yīng)光，劉靈芝.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與慢病社區(qū)綜合防治.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志 2005（8）.
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