兒科臨床論文內容

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　　兒科是全面研究小兒時期身心發(fā)育、保健以及疾病防治的綜合醫(yī)學科學。有關兒科臨床論文，歡迎大家一起來借鑒一下！

　　靜脈留置針在兒科的應用與護理

　　［摘要］目的總結靜脈留置針在兒科診療護理中的應用體會。方法收集行輸液治療的患兒１６２０例，隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用靜脈留置針進行穿刺輸液，對照組采用常規(guī)輸液穿刺，比較兩組患兒１次穿刺成功率及家屬滿意度情況，并進行統(tǒng)計分析。結果觀察組患兒１次穿刺成功率及家屬滿意度均明顯高于對照組（Ｐ＜０．００１）。結論在兒科輸液中，靜脈留置針穿刺較傳統(tǒng)頭皮針穿刺具有優(yōu)勢，臨床操作過程中與患兒家屬進行相應的溝通，可有利提高護理滿意度，提高護理效果。

　　［關鍵詞］靜脈留置針；兒科；應用效果

　　靜脈輸液治療是兒科常用的一種治療護理操作，也是救治危重患兒及時、有效的重要手段［１］。但由于兒科患兒年齡相對較小，血管較細，在心理上存在著強烈的恐懼感，治療依從性較低，如果一次穿刺失敗，需要進行反復穿刺，更加重了患兒的恐懼心理。近年來，由于靜脈留置針操作簡單，可避免反復穿刺，減少護士工作壓力等優(yōu)勢［２］，而在臨床上廣泛應用。作者就靜脈留置針應用于兒科靜脈輸液治療情況進行總結，評價靜脈留置針在小兒輸液治療中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

　　１資料與方法

　　１．１一般資料

　　選取我院２０１２年６月～２０１５年６月行輸液治療的患兒１６２０例按隨機數字表法分為觀察組和對照組。觀察組８１０例中，男４９３例，女３１７例，年齡（３．７６±０．４３）歲，其中年齡＞３歲４４８例；對照組８１０例中，男４７９例，女３３１例，年齡（３．５９±０．６２）歲，其中年齡＞３歲４２６例。兩組患兒的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Ｐ＞０．０５），具有可比性。

　　１．２方法

　�。ǎ保┯^察組：①小兒靜脈留置針的型號選擇：根據患兒個體差異情況選擇留置針，準備３Ｍ無菌透明貼、彈力帶等，一般情況下，３歲以上兒童選用２２ＧＡ，３歲以下幼兒選用２４ＧＡ。②血管選擇：選擇相對粗直，有彈性，血流豐富，避開關節(jié)的血管。③穿刺方法：剔除穿刺部位周圍１０ｃｍ毛發(fā)，常規(guī)消毒，取出靜脈留置針排盡頭皮式套管內空氣，除去針套，松動外套管，調整針頭斜面，繃緊皮膚，針尖保持向上，在血管上方針頭與皮膚呈１５～３０°進針，回血后，降低穿刺角度５～１０°再進針０．２ｃｍ。左手將針芯退出約０．５ｃｍ，再以針芯為支撐，右手順穿刺血管方向緩慢推進塑料外管至完全進入靜脈內。按住針柄，抽出針芯，松開止血帶，證實輸液通暢后連接肝素帽，覆蓋３Ｍ貼。記錄置管日期、時間及穿刺者姓名。輸液結束，關閉調節(jié)器，消毒，并于肝素帽緩慢推注５ｍｌ封管液后拔針，將留置針夾于最低處，間隔１２ｈ重復封管。④留置時間：一般留置３～５天，如留置期間發(fā)現(xiàn)留置部位紅腫及靜脈炎時，應立即拔除靜脈留置針，更換穿刺部位。（２）對照組：采用常規(guī)輸液穿刺方法。

　�。保�３護理措施

　　兩組患兒在操作前，護理人員應與患兒家屬進行有效溝通，并囑家屬看護好患兒，注意觀察皮膚有無紅腫等，如有異常立即通知醫(yī)護人員拔針，進行局部處理。同時護理人員在輸液時要控制好速度，防止外滲，如輸液不暢時，用注射器抽取５ｍｌ生理鹽水緩慢注入，并根據阻力大小判定針芯堵塞情況，必要時更換針。

　　１．４觀察指標

　　觀察比較兩組患兒１次穿刺成功率以及家屬的滿意度情況。１．５統(tǒng)計學方法采用ＳＰＳＳ１８．０統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析，獨立樣本采用ｔ檢驗用于比較定量變量，卡方檢驗用于比較定性變量，Ｐ＜０．０５為差異有統(tǒng)計學意義。

　　２結果

　　觀察組患兒的１次穿刺成功率為９３．４６％（７５７／８１０），明顯高于對照組的８５．８０％（６９５／８１０），兩組比較有明顯統(tǒng)計學意義（χ２＝２５．５２８，Ｐ＜０．００１）。分層數據發(fā)現(xiàn)，觀察組≤３歲的患兒１次穿刺成功率為９２．８２％（３３６／３６２），＞３歲的患兒１次穿刺成功率為９３．９７％（４２１／４４８），差異無統(tǒng)計學意義（χ２＝０．４３７，Ｐ＝０．５０８）；對照組≤３歲的患兒１次穿刺成功率為８６．６２％（３２６／３８４），＞３歲的患兒１次穿刺成功率為８４．８９％（３６９／４２６），差異亦無統(tǒng)計學意義（χ２＝０．４７３，Ｐ＝０．４８３）。兩組患兒家屬滿意度比較，觀察組患兒家屬的滿意度為９４．９４％（７６９／８１０），明顯高于對照組的８６．６７％（７０２／８１０），差異有統(tǒng)計學意義（χ２＝３３．１７９，Ｐ＜０．００１）。兩組患兒１次穿刺成功率及家屬護理滿意度比較，見表１。

　　３討論

　　靜脈留置針具有操作簡單，使用方便的優(yōu)點。在臨床穿刺操作時將外套管和針芯一起刺入血管，當套管送入血管后，抽出針芯，僅有柔軟的外套管留在血管中，在靜脈內留置時間長且不易穿破血管壁，減少了患兒每天重復靜脈穿刺的痛苦及緊張、恐懼心理，提高了患兒治療依從性，同時也減少了護理工作量，提高了護理效率，此外可根據治療需要方便用藥，也便于患兒的活動，有效提高了護理滿意度。本研究觀察組患兒靜脈留置針１次穿刺成功率明顯高于傳統(tǒng)頭皮針穿刺的對照組（Ｐ＜０．００１），而且觀察組患兒家屬對整體操作的滿意度明顯高于對照組（Ｐ＜０．００１），與文獻報道相接近［３～５］。因此，在兒科患者的`診療中，靜脈留置針得到醫(yī)患雙方的認可，在臨床中得到了推廣應用［６～８］。通過靜脈留置針在兒科中的應用，作者體會如下：（１）靜脈留置針在兒科臨床使用中，需與患兒家屬進行有效溝通，介紹靜脈留置針穿刺輸液的優(yōu)點和缺點，使患兒家屬積極配合，保證留置針的使用安全，保證治療順利進行，既減少患兒反復穿刺的痛苦，也減輕了護理工作量。（２）在靜脈留置針使用時，護理人員要注意選擇適宜的型號（一般為２２～２４號），以保證輸液過程中的滴注需求。同時應選擇專用敷貼固定靜脈留置針，并及時更換，一般３～５天更換１次。（３）靜脈留置針的穿刺操作應在無菌環(huán)境下嚴格無菌操作，防止感染等并發(fā)癥。在留置期間要注意觀察周圍皮膚的情況，防止出現(xiàn)紅腫、壓瘡等不良反應。（４）輸液完畢，要及時封管處理，如再次輸液時出現(xiàn)阻礙，應及時應用肝素注入頭皮針，并回抽凝血塊，避免栓塞情況發(fā)生。同時對基本無菌病情進行分析，并結合實際臨床情況對靜脈留置針進行管理，以保證患兒的血管穿刺感染率達到可調控風險范圍以下。綜上所述，在兒科輸液中，靜脈留置針穿刺較傳統(tǒng)頭皮針穿刺具有優(yōu)勢，但在靜脈留置針穿刺過程中要做好與患兒家屬的溝通，取得家屬支持和配合；同時選擇合適的留置針型號和穿刺部位，并嚴格規(guī)范穿刺方法和無菌操作，提高一次穿刺成功率，能降低患兒穿刺恐懼感，也降低了并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患兒家屬的護理滿意度，達到了優(yōu)質護理效果。

　　［參考文獻］

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　　兒科臨床實習教學中PBL教學法分析

　　摘要：目的：討論研究兒科臨床實習教學中PBL教學法的應用效果。方法：從我院2013級農村醫(yī)學專業(yè)實習生選取124人作為本次研究對象，對照組62人采用講授法，觀察組62人采用PBL教學法，對比分析兩組實習生出科考核成績和學生對教學法的滿意度。結果：觀察組的實習出科考試平均分高出對照組11.61分，組間數據具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。對教學效果的滿意度也高于對照，差異具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。結論：通過運用PBL教學法可以大大的提升學生的學習興趣和自學能力，因此，值得臨床推廣和應用。

　　關鍵詞：PLB教學法；臨床體會

　　兒科是臨床醫(yī)學專業(yè)的主要科室之一，其主要研究方向和治療內容是小兒生長發(fā)育、小兒衛(wèi)生保健以及小兒疾病防治[1]。作為一個重要科室，PBL教學法納入到兒科臨床教學模式中逐漸成為醫(yī)學研究的熱點，經過各大醫(yī)院多年來在兒科臨床教學實踐中進行的探索研究證實，PBL教學方法是一種成功的臨床教學法。它進一步推進了兒科臨床教學改革、提高了兒科臨床教學質量，取得了良好的應用效果。本文對比分析了講授法和PBL教學法的區(qū)別，現(xiàn)將統(tǒng)計數據報道如下。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料

　　從我院2013級農村醫(yī)學專業(yè)實習生中選取124人作為本次研究對象，隨機分成兩組，對照組62人，觀察組62人，兩組實習生的性別、年齡以及實習時間均無顯著差異（p＞0.05）。

　　1.2方法

　　1）對照組方法：對照組分成7個小組。醫(yī)師帶隊對相同的兒童進行各項常規(guī)檢查，檢查過程中和查房過程中主要由教師講解相關醫(yī)學知識和技能為主。然后診斷病情并提出若干問題，由學生回答。

　　2）觀察組方法：觀察組PBL教學法組分成7個小組。輔導醫(yī)生首先對學生進行簡單的小兒癥狀的相關診斷等輔導，然后對學生進行分組，討論同對照組相同的病例。鼓勵并引導學生通過上網等方式查閱相關書籍或資料來解決一些實際問題，監(jiān)督指導診斷，對于那些小組內無法解決的問題，由老師來進行歸納總結指導。

　　1.3觀察指標

　　觀察對比兩組實習生的出科考試成績。滿意度評分標準[2]：通過對實習生制定滿意度評價表，由實習生個人進行有效填寫，統(tǒng)計問卷分數，將滿意度設置三個標準檔次，其中，滿意：80-100分，一般：60-80分，不滿意：＜60分。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。

　　1.4統(tǒng)計學處理

　　通過使用SPSS19.0軟件對本次研究數據進行處理，計數資料組間比較采取卡方檢驗，檢驗結果為P＜0.05。計量資料組間對比采用t值檢驗，檢驗結果為P＜0.05。表明數據間存在統(tǒng)計學差異。

　　2結果

　　1）對比之下，觀察組成員的實習出科成績明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

　　2）對比兩組實習生對教學法的滿意度，觀察組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

　　3總結

　　PBL的教學模式打破了傳統(tǒng)教學方法，主張以學生為主體，強調學生的自主性學習。教學方法設置上主要是讓學生利用多種手段查閱文獻、搜集資料來分析解決兒科臨床上遇到的問題，并自主尋求解決辦法，是通過針對性學習目標的確立來建立自我學習的一種教學模式。在PBL中，學生是教學學習的主體，它營造了師生之間平等互助的教學模式，學習氣氛較為輕松[3]。在這樣輕松的學習環(huán)境中，學生學習的積極性和主動性都得到了大大的提升。這種教學方法完美的解決了學生的臨床實踐問題，在尋找解決答案的過程中提高了學生解決問題的能力。兒科臨床實習時間較短，在實習過程中可能遇到的實踐問題不多，自然學習到的實踐知識和技能也就不多，但是PBL教學方法完美的改善了這一不足。因為在資料搜索過程中學生會大量的見識很多的病史資料和圖片，可以通過病史資料的.研究來加強自身理論知識和技能。醫(yī)師在這一過程中就是起到引導和輔助以及答疑的作用。本研究中觀察組比對照組平均分高出11.61分。兩者具有統(tǒng)計學意義。同時，經過滿意度調查，觀察組對教學方法的滿意度明顯高于對照組，兩組教學效果評價有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。綜上所述，在兒科臨床教學中運用PBL教學方法可以培養(yǎng)學生的獨立思維能力和搜集信息、整合信息的能力,學生的學習興趣得到了大大的提升，醫(yī)學技能也得到了充分的鍛煉機會。值得臨床推廣并應用。

　　參考文獻：

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　　[3]曲書強,邵慶亮,呂瑩.PBL結合LBL的教學模式在兒科臨床教學中的應用[J].中外醫(yī)學研究,2015(6):153-154.

　　兒科臨床中經腋靜脈置入PICC技術的應用

　　【摘要】目的探索經腋靜脈置入PICC技術在兒科臨床中的應用效果。方法便利選取2015年1月至2016年6月入住我院需進行PICC置管的患兒60例為研究對象，按隨機數字表法分為兩組，每組各30例。研究組采用經腋靜脈置入PICC方法，對照組采取傳統(tǒng)方法行PICC置管。觀察兩種方法一次穿刺和多次穿刺置管成功率、置管失敗率，兩種方法靜脈炎的發(fā)生率、出血量和疼痛評分，置管后導管的留置時間。結果研究組一次穿刺成功率為90%、多次穿刺成功率為10%、失敗率為0%，對照組一次穿刺成功率為50%、多次穿刺成功率為23.3%、失敗率為26.7%，兩組的一次穿刺成功率、多次穿刺成功率、失敗率的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患兒靜脈炎的發(fā)生率、出血情況、疼痛程度、導管留置時間的比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論經腋靜脈置入PICC技術，能提高兒科患者PICC置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長導管的留置時間，適宜在兒科患者中開展。

　　【關鍵詞】經腋靜脈置入PICC技術；兒科患者；留置針

　　目前，經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）已廣泛應用于臨床。它綜合了靜脈中心通路和外周通路的優(yōu)點：床旁置入，安全侵入性小，與各種藥物兼容性好，并發(fā)癥較少，可長期使用[1]。近年來由于改良賽丁格技術和超聲引導的發(fā)展，使PICC置管方法更加成熟，血管條件差的患者也能成功置入導管，因而在成人應用更加廣泛。但兒科患者由于其外周血管細、皮下脂肪松弛及孩子害怕打針、懼怕疼痛導致不合作等特點的限制，使PICC技術在兒科的應用和發(fā)展受到了局限，傳統(tǒng)的PICC置管方法和改良賽丁格技術聯(lián)合超聲引導下置管成功率均極低[2]。因此，為了滿足兒科患者靜脈藥物治療的需求，保證患兒靜脈輸液的安全，如何找到一種簡單、安全、科學的PICC置管方法，是我們兒科護理亟待解決的問題。我院于2015年1月開始采用22G留置針穿刺引導經腋靜脈置入PICC技術，取得滿意效果，報道如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料：將2015年1月至2016年6月，我院需行PICC置管的兒科患者60例作為研究對象。按照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組各30例。兩組患兒在年齡、性別、病情、合作能力、凝血象等方面比較無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。操作者均由經統(tǒng)一培訓的PICC�？谱o士完成。

　　1.2方法

　　1.2.1PICC置管方法

　　1.2.1.1對照組：按照傳統(tǒng)方法置管，患兒取平臥位，手臂外展與軀干成90°，選擇肘部貴要、正中、頭靜脈或主要分支等肉眼能觀察到的可穿刺14G或16G導管針的血管。體外測量置管長度和臂圍，穿刺前皮膚消毒、鋪無菌區(qū)，操作者穿手術衣戴無菌圓帽和手套，建立無菌區(qū)。打開巴德公司生產的PICC器械包和導管包，于穿刺點上方10~15cm處系止血帶，選擇14G或16G穿刺針進行穿刺，穿刺成功后將外套管送入血管，退出針芯，接20mL生理鹽水注射器進行推注，確定外套管在血管內，操作者再沿外套管送入PICC導管至測量長度，再撤導絲，修剪導管，接連接器，固定。

　　1.2.1.2研究組：除對照組所需物品外，增加22G留置針一顆。選擇腋靜脈為穿刺血管，上臂外展110°~145°。操作步驟與對照組相同，但穿刺環(huán)節(jié)有所不同，具體如下所述：術者使用22G留置針進行穿刺，無需使用壓脈帶，操作者左手輕握穿刺側三角肌下緣，繃緊腋窩處皮膚，并固定肩部和上肢，助手以一手指指腹按壓腋靜脈近心端，使腋靜脈充盈暴露，在上臂內側腋中線下距腋窩2~2.5cm（1歲以內）/2.5~3.5cm（1~3歲）處穿刺，見回血后送留置針外套管，退出針芯，送導絲，退留置針外套管，擴皮，送鞘，拆導絲，送PICC導管至預定長度，再修剪導管，接連接器，固定。

　　1.2.2評價指標：比較兩種方法一次穿刺和多次穿刺置管成功率、置管失敗率（一次穿刺成功指一針見血或是一針穿刺后在皮下再次探及血管后穿刺成功；多次穿刺成功指更換兩個及兩個以上穿刺點后置管成功）；兩種方法靜脈炎的發(fā)生率（靜脈炎采用美國護理學會2006版《輸液治療護理實踐標準》中靜脈炎程度判斷標準，達到Ⅰ級或Ⅰ級以上，判斷為有靜脈炎發(fā)生）；穿刺點出血發(fā)生率和疼痛評分[疼痛評分標準采用數字評分法（VAS）和面部表情圖（FES）]；兩種方法置管后導管的留置時間。

　　1.2.3統(tǒng)計學方法：應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均值±標準差（x-±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

　　2結果

　　2.1兩組患兒行PICC置管時各項指標比較：研究組穿刺置管成功率明顯高于對照組（P＜0.01），置管失敗率、靜脈炎的發(fā)生率和出血率明顯低于對照組。

　　2.2兩組患兒置管時疼痛程度比較：研究組的疼痛感較對照組明顯降低（P＜0.05）。2.3兩組患兒行PICC置管后留置時間，研究組明顯長于對照組：見表3。

　　3討論

　　3.1經腋靜脈置入

　　PICC能提高兒童PICC置管成功率：國內兒童PICC置管常為盲穿，傳統(tǒng)的.方法是穿刺部位首選貴要靜脈，其次為頭靜脈和肘正中靜脈，在這些部位穿刺對患兒的血管條件要求高，需要患兒局部血管條件好，而對于血管條件不理想的患兒穿刺成功率極低[3]。本研究結果也顯示采用傳統(tǒng)方法一次穿刺成功率為50%，置管失敗率為26.7%；而研究組一次穿刺成功率為90%、置管失敗率為0%。原因分析：研究組選擇的穿刺部位是腋靜脈，腋靜脈解剖位置固定，體表投影相當于上肢外展90°，自鎖骨中點至肘窩中央的連線上三分之一處[4]。且腋靜脈管徑粗大、充盈度好，走形直；置管時有肱二頭肌、肱三頭肌和腋窩作為穿刺標志，故易一次穿刺成功，穿刺時上臂外展110°~145°，有利于充分暴露腋窩，從而提高了置管成功率。

　　3.2經腋靜脈置入

　　PICC能減少置管相關并發(fā)癥：兒科患者因年齡的特殊性，配合程度低，置管時手臂易活動，隨著手臂的屈伸，針與血管、組織摩擦，產生機械性刺激，損傷血管內膜[5]，導致靜脈炎的發(fā)生，同時增加穿刺時疼痛的程度。對照組患兒有2例因穿刺時穿刺針第一次未進入靜脈退至皮下后再行穿刺成功而發(fā)生了Ⅱ度靜脈炎，有1例因肘部活動度大，血管細，導管持續(xù)摩擦血管而引起Ⅰ度靜脈炎。研究組經腋靜脈穿刺置入PICC導管，因一次穿刺成功率高，避免了反復穿刺對血管內膜造成的損傷；且腋靜脈管徑粗大，導管受患兒活動影響小，減少了機械性摩擦，從而也減少了靜脈炎的發(fā)生，無1例發(fā)生靜脈炎。同時研究組患兒穿刺時的疼痛感較對照組明顯減輕。研究結果顯示，研究組的出血例數明顯低于對照組。這可能與研究組選擇的穿刺引導針是22G留置針有關，22G留置針型號小，其斜面設計為后部磨切，穿刺時阻力小，更易進針，對血管內膜及血管的損傷減小，減輕了對局部組織的損傷，故出血少。研究結果還顯示，研究組導管的留置時間明顯長于對照組。這可能與腋靜脈的位置有關，腋靜脈處于腋窩處，位置隱蔽，可免受外界觸碰，經腋靜脈置入PICC后，導管可避免牽拉，不易被患兒抓掉，不易滑出；且兒童活動度大，依從性差，腋部的活動幅度較肘部相對較小，敷貼固定就牢固，不易折邊，安全性較高，更易于固定和維護，從而延長了導管的留置時間。綜上所述，經腋靜脈置入PICC技術，能提高兒科患者PICC置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長導管的留置時間，適宜在兒科患者中開展。

　　參考文獻

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