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疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在老年易復(fù)發(fā)疝中的應(yīng)用
畢業(yè)論文【摘要】 目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝的價(jià)值。 方法 1999年5月～2003年12月應(yīng)用充填式補(bǔ)片實(shí)施疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療高危易復(fù)發(fā)性腹股溝疝148例側(cè)，其中合并高血壓腦梗死者52例，慢性阻塞性肺炎55例，前列腺肥大有尿潴留史者44例，便秘38例，肝硬化腹水14例。 結(jié)果 全組均痊愈出院。1例近期復(fù)發(fā)經(jīng)處理痊愈，1例陰囊血腫。 結(jié)論 疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)是1種更為有效、安全、更經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式，能有效地減少?gòu)?fù)發(fā)，適應(yīng)證廣。
關(guān)鍵詞 腹股溝疝 無(wú)張力 疝修補(bǔ)術(shù)
Appilication of inguinal hernia with high risk of recurrence by the perfix device repair
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of the perfix device repair in treatment of inguinal herni-a with high risks of recurrence.Methods 148cases of inguinal hernia with high risks of recurrence admitted from1999to2004were analyzed.They were performed repair by using the perfix plug.Their average age was78（65～86）years.52cases combined with high blood pressure and brain infract，55cases with chronic obstructive pneumonia，44cases with prostate hypertrophy，38cases with chronic constipation，14with liver cirrhosis and ascites.Results All cases were cured，1case relapsed.Scrotum hematoma occurred in1case.Conclusion The repair with the perfix plug could reduce the recurrence of inguinal hernia.It is more efficiency and safe，and it is worthy of wider application.
Key words inguinal hernia tension-free hernia repair
腹股溝疝是老年患者中的常見(jiàn)病、高發(fā)病，手術(shù)修補(bǔ)是根本治療方法，但因老年人常會(huì)合并各種疾病而致疝修補(bǔ)術(shù)后疝復(fù)發(fā)率極高。手術(shù)修補(bǔ)不外乎傳統(tǒng)的有張力性疝修補(bǔ)方法及應(yīng)用補(bǔ)片的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。近年來(lái)應(yīng)用補(bǔ)片進(jìn)行的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為疝修補(bǔ)術(shù)的主流，尤其以疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn)而成為疝修補(bǔ)手術(shù)的里程碑。
1 資料與方法
1.1 1般資料 1999年5月～2003年12月我院收治老年高危易復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者130（共148側(cè)），其中斜疝98例側(cè)、直疝50例側(cè)，均為男性，平均年齡78歲（65～85）。高危因素:（1）年齡>65歲;（2）復(fù)發(fā)疝45例，其中1例曾行4次修補(bǔ)術(shù);（3）合并癥:高血壓腦梗死者52例，慢性阻塞性肺炎55例，前列腺肥大曾有尿潴留史44例，便秘者38例，肝硬化腹水14例，疝嵌頓25例。
1.2 手術(shù)方法 麻醉首選連續(xù)硬膜外麻醉，2例局部浸潤(rùn)性麻醉靜脈輔助。常規(guī)分離疝囊旁組織，高位結(jié)扎。疝囊大者離斷，疝囊小者直接回納，再以錐形網(wǎng)塞填充內(nèi)口，疝囊底部與網(wǎng)塞頂部縫合固定1針，基底部固定在疝環(huán)平面腹膜筋膜上，再將平片補(bǔ)片置于精索后平貼后，縫合固定于腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱或腹內(nèi)斜肌下緣，下端縫于恥骨結(jié)節(jié)。徹底止血后復(fù)位精索關(guān)閉創(chuàng)口。所用的補(bǔ)片為Mesh-prefixplu補(bǔ)片。
2 結(jié)果
全組均痊愈出院。術(shù)后次日即可下床活動(dòng)。近期復(fù)發(fā)1例，出現(xiàn)并發(fā)癥1例。發(fā)生并發(fā)癥者為高血壓腦梗死后巨大腹股溝疝嵌頓行急癥修補(bǔ)。因內(nèi)環(huán)口大達(dá)6cm，置2個(gè)錐形充填物。手術(shù)順利結(jié)束。但術(shù)后第3天咳嗽后出現(xiàn)手術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)及陰囊明顯腫脹，考慮為血腫，3周后血腫吸收，疝無(wú)復(fù)發(fā)。另有1例患者為4次疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)行再次修補(bǔ)，時(shí)值開(kāi)展初期，按常規(guī)找到疝囊后，補(bǔ)片修補(bǔ)，結(jié)果術(shù)后1周自內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)方再次發(fā)生疝內(nèi)容物疝出。可能為當(dāng)時(shí)合并直疝和斜疝，手術(shù)僅修補(bǔ)了斜疝之內(nèi)環(huán)口，而直疝之內(nèi)口并未得到修補(bǔ)，考慮到補(bǔ)片的特性為致粘連性，經(jīng)疝托等加壓處理2周后，缺損的直疝內(nèi)口得到了粘連加強(qiáng)，不再疝出。其余病例無(wú)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。
3 討論
3.1 疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展 自1887年Bassini開(kāi)展了疝修補(bǔ)術(shù)以來(lái)，經(jīng)過(guò)各種修補(bǔ)方法的改進(jìn)，從單純加強(qiáng)腹股溝管后壁，到縫合腹橫筋膜修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口，各種經(jīng)典的傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1直有較高的疝復(fù)發(fā)率，達(dá)到5%～10% ［1］ ;復(fù)發(fā)原因與修補(bǔ)手術(shù)有較高的張力，并與破壞了正常的解剖層次結(jié)構(gòu)有關(guān)。而1998年Rutkow ［2］ 等學(xué)者統(tǒng)計(jì)300多例無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率≤2%，明顯降低了。運(yùn)用補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)使疝的治療有了里程碑式的發(fā)展。聚丙稀網(wǎng)片生物相溶性好，強(qiáng)度大，能誘導(dǎo)纖維結(jié)締組織長(zhǎng)入，與組織有良好的“尼龍搭扣”作用，且其網(wǎng)孔較大，有利于引流，不易導(dǎo)致感染。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)論是加強(qiáng)前壁還是加強(qiáng)后壁的修補(bǔ)方法都存在修補(bǔ)后局部組織張力高、易復(fù)發(fā)等問(wèn)題。
3.2 張力疝修補(bǔ)術(shù)的特點(diǎn) 疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的重要原則:（1）高位游離疝囊，而非高位結(jié)扎疝囊，既要在疝囊的基底部完全暴露腹膜前脂肪墊，充分游離后回納入腹腔，再經(jīng)內(nèi)環(huán)口置入錐形疝環(huán)充填物，底部與內(nèi)環(huán)口鋪平固定。（2）仔細(xì)查找疝環(huán)口，確定有無(wú)騎跨疝以及疝環(huán)是否特別大，此時(shí)往往需要置2～3個(gè)錐形充填物，以完全填塞疝環(huán)缺口。（3）放置網(wǎng)塞充填物后，再于腹股溝管后壁放置成形平片補(bǔ)片，自恥骨結(jié)節(jié)至內(nèi)環(huán)上緣。能加固直疝3角區(qū)薄弱的作用，加強(qiáng)腹股溝管后壁及直疝3角區(qū)，故成形補(bǔ)片的作用重在預(yù)防今后因腹股溝管區(qū)域可能出現(xiàn)的組織薄弱而致疝的復(fù)發(fā)。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)既修補(bǔ)了腹橫筋膜的缺損，又能使組織無(wú)張力，疝環(huán)填充物使內(nèi)環(huán)口消失，更可分散腹腔內(nèi)的壓力。因此無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)更符合修復(fù)腹股溝管的解剖生理功能 ［3］ 。
3.3 環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)適用于各種類(lèi)型的腹股溝疝，包括股疝、斜疝和直疝。尤其是各類(lèi)復(fù)發(fā)疝和巨大疝。按Nyhus分型方案 ［4］ ，腹股溝疝按內(nèi)環(huán)和腹股溝管后壁缺損程度分為4型:Ⅰ型:斜疝內(nèi)環(huán)正常;Ⅱ型:斜疝，內(nèi)環(huán)擴(kuò)大，腹股溝管后壁完整，腹壁下血管無(wú)移位;Ⅲ型:腹股溝管后壁缺陷包括Ⅲ A ，直疝;Ⅲ B ，斜疝，內(nèi)環(huán)擴(kuò)大侵犯和破壞直疝3角的腹橫筋膜;Ⅲ C ，股疝;Ⅳ型:復(fù)發(fā)性疝。按此分型方案，對(duì)腹股溝疝的修補(bǔ)宜采用個(gè)體化治療，針對(duì)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，為減少?gòu)?fù)發(fā)，應(yīng)采用補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，尤其是Ⅲ B 和Ⅳ型，因復(fù)發(fā)率高，應(yīng)注意修補(bǔ)技術(shù)。疝修補(bǔ)理論發(fā)展到現(xiàn)在根本變化有1定的解剖生理學(xué)基礎(chǔ) ［5］ 。只有符合以下條件才可有效降低復(fù)發(fā):（1）保持正常的解剖層次結(jié)構(gòu);（2）充填疝環(huán)，加強(qiáng)腹股溝管后壁;（3）無(wú)張力。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)操作要點(diǎn)正是從這3點(diǎn)基本要求出發(fā)的，使得缺損的腹壁得到了有效的加強(qiáng)，有效地減少了疝的復(fù)發(fā)。
4 結(jié)論
疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)遵循了現(xiàn)代疝修補(bǔ)的基本原則和要求，手術(shù)操作和理論易理解和掌握，是1種簡(jiǎn)單有效的手術(shù)，是1種更為有效、安全、更經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式，有著廣闊的發(fā)展前景。
參考文獻(xiàn)
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