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喉罩在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用
畢業(yè)論文1
喉罩在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用
張文鈺1 徐銘軍1 石玉蓮2
1內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院急診科
2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展3大主要標(biāo)志:微創(chuàng)手術(shù),大器官移植,基因治療.
自1987年法國Mouret醫(yī)師完成了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后,腔鏡手
術(shù)以其微創(chuàng)的特點(diǎn)在婦科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用,婦科的腔鏡技術(shù)包
括腹腔鏡和宮腔鏡的檢查及手術(shù).喉罩(laryngeal mask,LM) 自1983
年問世[1]以來作為1種通氣方式已被廣泛用于全身麻醉中,但其對氣
道的密閉性較差是突出的缺點(diǎn).ProSeal喉罩(LMA-ProSealTM )又稱為
第3代喉罩,在腹腔鏡全麻中的應(yīng)用日益增多,其獨(dú)特的雙氣囊結(jié)構(gòu),
使喉罩密閉性提高,可耐受較普通型喉罩平均高10cmH2O的氣道壓,
通過吸流管(Drain Tube)可將胃內(nèi)液體或氣體引出,減少胃脹氣及
反流誤吸等并發(fā)癥[2].但婦科腹腔鏡手術(shù)的兩大因素:CO2人工氣腹
和Trendelenburg體位(頭低足高位)對呼吸系統(tǒng),胃內(nèi)容物反流等均
有較大的影響,ProSeal喉罩麻醉的實(shí)施和處理需謹(jǐn)慎,合理.
1 CO2人工氣腹對呼吸和心血管系統(tǒng)的影響
1.1 CO2人工氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響 氣腹可使膈肌上移,肺底部
肺段受壓,肺順應(yīng)性降低,,功能殘氣量下降,潮氣量及肺泡通氣量
減少,氣道壓力上升,影響通氣功能.12～15 mmHg的腹內(nèi)壓(IAP)
使氣道峰壓和平臺壓分別提高50%和81%.氣腹可以使肺順應(yīng)性降低
30%-50%[3].Trendelenburg體位,肺順應(yīng)性再度下降10%～30%.IAP
達(dá)25mmHg 時,對膈肌產(chǎn)生30g/cm2的推力,Leighton等報(bào)道膈肌每上
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
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抬1cm,肺的通氣量就減少300ml.
1.2 CO2人工氣腹對心血管系統(tǒng)的影響 氣腹可使心排出血量降低
10%-30%,氣腹期間由于機(jī)械和神經(jīng)內(nèi)分泌共同介導(dǎo),動脈血壓升高,
體循環(huán)阻力增加,心臟后負(fù)荷加重,心臟有疾患者心排出血量進(jìn)1步
下降.
由于婦科腔鏡手術(shù)多采用頭低腳高位,使功能殘氣量進(jìn)1步減
少,肺總量下降,肺順應(yīng)性降低,對呼吸系統(tǒng)影響加重.而循環(huán)系統(tǒng)
由于回心血量的增加,中心靜脈壓和心排出量均增加因此影響相對輕
微.
2 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉
2.1 術(shù)前檢查和麻醉評估 婦科腹腔鏡手術(shù)1般選擇ASAⅠ～Ⅱ級
的病人,檢查病人呼吸和循環(huán)功能,肺功能受損的ASAⅢ～Ⅳ級的病
人,可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥.對有阻塞性肺部疾患,嚴(yán)重高血壓,冠心病
和過度肥胖的病人應(yīng)被視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌.
2.2 麻醉選擇 全身麻醉是最安全的麻醉選擇.可應(yīng)用喉罩或氣管
插管.喉罩操作簡單,插,拔管的應(yīng)激反應(yīng)小,術(shù)后咽痛,咳嗽,咳
痰的副作用較少,適用于腹腔鏡等短小手術(shù).置入喉罩后,常規(guī)通過
LMA-ProSealTM喉罩Drain Tube下胃管引流,以減少胃內(nèi)壓和防止胃
內(nèi)容物反流.但喉罩的突出問題是氣道管理,頭低位人工氣腹后,氣
道壓升高,須密切觀察喉罩是否漏氣,確保通氣和換氣無障礙.若有
吸氣或呼氣阻力大,PETCO2升高,可調(diào)整喉罩位置,加深麻醉,重置
喉罩等措施,仍無效須盡快更換為氣管導(dǎo)管,以策安全.
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喉罩型號的選擇 喉罩型號的選擇應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際操作,女性病
人1般選取3號喉罩,但應(yīng)根據(jù)體重及病人口腔咽喉部結(jié)構(gòu)的個體差
異對型號選擇做出相應(yīng)調(diào)整.
麻醉誘導(dǎo):東莨菪堿0.3mg,咪唑安定0.06mg/kg,TCI血漿靶
控輸注瑞芬太尼4～5ng/ml,異丙酚5～6ug/ml,萬可松0.08mg/kg
或愛可松0.8～0.9mg/kg,插入喉罩.應(yīng)注意面罩加壓給氧時應(yīng)使用
Selick手法,或輕壓劍突下防止氣體進(jìn)入胃內(nèi).
氣腹的建立:引起血液動力學(xué)輕微波動的IAP閾值為12mmHg,
IAP升至15mmHg以上會對呼吸和循環(huán)造成較大的影響,對伴有心肺
疾病者,建議采用更低的氣腹壓8～10mmHg為亦.手術(shù)結(jié)束應(yīng)緩慢放
氣,避免快速放氣引起的呼吸,心血管系統(tǒng)的波動.
體位:術(shù)中應(yīng)緩慢調(diào)置Trendelenburg體位,以免短時間內(nèi)氣道
壓急劇上升和對呼吸系統(tǒng)的快速影響.
2.3 術(shù)中監(jiān)護(hù) 基本監(jiān)護(hù)應(yīng)有ECG,BP,SpO2,Paw,PETCO2,如后
兩項(xiàng)異常升高,首先檢查通氣是否有障礙,喉罩是否移位,鈉石灰性
能如何等,若均正常,PETCO2數(shù)值仍持續(xù)升高,提示可能有皮下氣腫,
腹膜前充氣,腹膜后充氣或大網(wǎng)膜充氣等并發(fā)癥.對于老年,過度肥
胖,心肺功能差者應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治?有創(chuàng)血壓,CVP監(jiān)測.
3 ProSeal喉罩應(yīng)用的技術(shù)和注意事項(xiàng)
3.1 應(yīng)激反應(yīng) 喉鏡直視下氣管插管(LG-TI)可使血壓和心率升
高25-50%.各種研究表明,對有害刺激來說,咽部的傳入神經(jīng)比其
它部位更加敏感,因此應(yīng)對咽部避免長時間的刺激.而置入喉罩用時
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較短,對咽部刺激輕微,且對喉部和氣管無刺激,引起心血管方面的
應(yīng)激反應(yīng)很輕微,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示與置喉罩前差異無顯著性 [4].這
也提示某些有心,腦血管病史的手術(shù)病人,如屬于喉罩的適應(yīng)證,應(yīng)
以喉罩為首選,可以避免氣管插管帶來的心血管方面嚴(yán)重并發(fā)癥[5].
最近研究提出的中樞致敏學(xué)說,在喉罩置入反應(yīng)較氣管插管反應(yīng)輕微
方面可能也起1定作用.
3.2 喉罩的置入和拔除技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)的LM置入方法是把套囊內(nèi)氣體
抽盡.如果LM壓迫硬顎或潤滑不足,此法可能會導(dǎo)致LM折疊.Matta
等研究顯示采用套囊部分充氣的方法置入的成功率更高.雖然完全充
氣和完全抽氣方法置入的1次成功率相同,但Wakeling等[6] 報(bào)道完
全充氣后置入的咽喉部損傷小,術(shù)后咽痛發(fā)生率低.麻醉結(jié)束后,患
者處于深麻醉狀態(tài)或完全清醒下拔除LM,兩者都有其局限性.深麻
醉狀態(tài)下拔除LM后,氣道松弛可導(dǎo)致梗阻,反流存在時也更容易發(fā)
生誤吸;清醒下拔除LM,因LM的刺激會致屏氣,喉痙攣,支氣管痙
攣,牙關(guān)緊閉,嗆咳,分泌過多等氣道反應(yīng).LM尖端分泌物的PH<4
可以確切證實(shí)發(fā)生了胃食管反流.Gataure等[7]證明清醒狀況下比深
麻醉下拔除LM更易出現(xiàn)反流.Cheong等 [8]采用LM和咽部亞甲蘭染
色方法來研究反流,患者深麻醉下或首次拒絕LM反應(yīng)時拔除LM組均
未發(fā)現(xiàn)LM和咽部被亞甲蘭染色,認(rèn)為完全清醒后仍保留LM與患者首
次拒絕反應(yīng)時拔除LM相比,氣道反應(yīng)和胃食管反流發(fā)生率更高.
3.3 喉罩通氣模式選擇及術(shù)中麻醉維持
通氣模式:可采用IPPV,低容高頻通氣模式(VT5～6ml/kg,RR18～
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25 /min)可使氣道壓和PETCO2不致過度升高.對于控制呼吸的全麻病
人,增加呼吸頻率比增加潮氣量能更有效的降低PETCO2,對老年與過
度肥胖者,可給予少許PEEP.
術(shù)中麻醉維持:麻醉維持既可以選擇靜脈藥物也可以選擇吸入
性藥物.其中靜脈藥物輸注可持續(xù)輸注或靶控輸注.Russel[9]等在丙
泊酚全靜脈持續(xù)輸注與靶控輸注相比較發(fā)現(xiàn),采用靶控方式給藥的1
組術(shù)中幾乎無體動.丙泊酚靶控輸注可選擇血漿靶控(3-6μg/ml)
配合阿片類芬太尼或瑞芬太尼,瑞芬太尼術(shù)中通常采用靶控輸注
(3-6ng/ml).婦科腔鏡手術(shù),手術(shù)時間相對較短,靶控輸注可以直接
調(diào)整血漿藥物濃度,停藥后病人蘇醒較快.
3.4 氣道壓的相關(guān)問題
人工氣腹和Trendelenburg體位可使氣道壓增高,1旦氣道壓超
過封閉壓可造成漏氣及食道內(nèi)注氣,使得胃擴(kuò)張,易造成反流.氣道
阻力是氣體流經(jīng)呼吸道時氣體分子間和氣體分子與氣道管壁間產(chǎn)生
的摩擦力,氣道阻力的大小受氣流速度,氣流形式和氣道管徑大小的
影響,當(dāng)氣流速度和氣流形式相同時,氣道管徑的大小是影響氣道阻
力最重要的因素,由于氣管表面受豐富的迷走神經(jīng)末梢支配,迷走神
經(jīng)興奮時引起支氣管痙攣而使氣道阻力增加,所以氣管插管時氣道表
面受到機(jī)械性刺激,反射性地引起支氣管痙攣,從而增加了氣道阻力.
王文勝等[10]證實(shí):在相同的潮氣量和通氣方式下,喉罩組患者的氣道
峰值壓,平均氣道阻力,機(jī)械阻力和肺氣道阻力均明顯低于氣管插管
組,其原因可能是因?yàn)楹碚植淮碳な芎矸瓷窠?jīng)(迷走神經(jīng)的1個分支)
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支配的上段氣管,而氣管插管則可引起反射性迷走神經(jīng)興奮使支氣管
痙攣,增加氣道阻力.吸氣壓力超過35cmH2O有導(dǎo)致肺泡破裂的可能
[11].
在模擬肺的研究中已證實(shí):使用喉罩較使用相應(yīng)大小氣管導(dǎo)管時
的呼吸阻力和呼吸附加功明顯減少[12].Natalini等[13]研究也證明:對
全身麻醉患者氣管插管比喉罩更易誘發(fā)支氣管痙攣使氣道阻力增加,
而且術(shù)后早期更容易發(fā)生限制性通氣障礙和低動脈血氧飽和度,對患
有慢性阻塞性肺疾患的患者,使用喉罩比使用氣管插管更利于維持術(shù)
中患者肺功能的正常.
3.5 ProSeal喉罩全麻中的反流和誤吸的問題
LM結(jié)構(gòu)的不足之處在于呼吸道密封不完全,消化道與呼吸道無
法被有效分隔開,胃脹氣發(fā)生率高,可引起食管反流而易誤吸.但
ProSeal的雙氣囊及Drain Tube的設(shè)計(jì),使上述情況得到了最大程
度的改進(jìn).Verghese等[14] 對婦科腹腔鏡Trendelenburg體位的11910
例手術(shù)病人所作的流行病學(xué)調(diào)查顯示,應(yīng)用喉罩或氣管插管在安全方
面并無顯著差異.采用LM麻醉行IPPV時,實(shí)際反流發(fā)生率小于
4.1%[15].Verghese等報(bào)告,在使用LM中誤吸的發(fā)生率僅為0.08%[16].
我院明確發(fā)現(xiàn)LM麻醉下反流是2/1752,未導(dǎo)致誤吸,此2例是開展
LM麻醉的初期所發(fā)生,與LM的置入和判斷不嫻熟有關(guān).
文亞杰等[17]報(bào)道,喉罩與氣管導(dǎo)管相比并沒有增加下咽部及食道
中上段的反流機(jī)率,分析可能原因有:1,婦科腹腔鏡手術(shù)時腹腔內(nèi)
充氣,腹內(nèi)壓增高,胃內(nèi)壓亦增高,胃內(nèi)壓的變化引起腹腔段的食道
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下段括約肌(LOS)張力的快速適應(yīng)性反應(yīng),使屏障壓保持在較高水平,
反流機(jī)率不增加[18];2,LM的存在可能引起LOS反射性張力降低,但
全身麻醉可通過抑制高級神經(jīng)中樞的活動阻斷導(dǎo)致LOS松弛的神經(jīng)
反射的傳導(dǎo)[19],LM的置入不影響LOS張力和食道上段括約肌張力[20],
從而保持了正常的胃食管抗反流屏障功能;3,深全麻中,LM的存在
不影響食道的蠕動和收縮頻率[21],保持了食道的括約肌張力,胃食管
反流機(jī)率不增加;4,嚴(yán)格按照Brain推薦方法置入LM,保持氣道通
暢,并通過適當(dāng)調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率,避免氣道壓力過高,防止漏
氣所致胃內(nèi)壓增高,進(jìn)而可防止胃食管反流.
3.6 術(shù)后副作用 與氣管插管相比,LM的突出優(yōu)點(diǎn)是消除對氣管
和喉頭的機(jī)械性侵襲.氣管和喉頭不僅是氣體交換的通道,還具有發(fā)
音,聲門運(yùn)動,防御異物侵入及維持功能殘氣量等功能,氣管纖毛運(yùn)
動具有氣道自凈功能,氣管插管可給上述功能帶來障礙.使用LM引
起的咽喉部疼痛發(fā)生率平均為3.9%,與同期氣管內(nèi)插管病人咽喉疼
痛發(fā)生率28.6%相比要低得多[22].另有報(bào)導(dǎo)[23],應(yīng)用LM常見的并發(fā)
癥是咽痛16-20%,吞咽困難11-38%.LM的并發(fā)癥與置入時的創(chuàng)傷和
LM充氣后對咽部粘膜和肌肉的持續(xù)壓迫有關(guān).套囊充氣越多,囊內(nèi)
壓越高,對周圍組織壓迫越大.當(dāng)囊內(nèi)壓為34-80cmH2O時,會導(dǎo)致
咽部粘膜灌注減少[24],Burgard等[25]認(rèn)為充以起到封閉效果的最小氣
量能減少咽痛的發(fā)生.其他研究未能顯示囊內(nèi)壓對咽痛的發(fā)生率有何
影響[26,27] ,說明喉罩置入的技術(shù)和創(chuàng)傷程度是咽痛的主要原因
4 ProSeal喉罩在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用
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我院經(jīng)驗(yàn),TCI血漿靶控同時輸注瑞芬太尼4ng/ml,異丙酚
3ug/ml,當(dāng)瑞芬太尼效應(yīng)室達(dá)2.5-3ng/ml時,將其血漿靶控調(diào)至
2.5-3ng/ml,當(dāng)異丙酚效應(yīng)室達(dá)2.0-2.5ug/ml,將其血漿靶控調(diào)至
2.0-2.5ug/ml,此時可順利置入喉罩.擴(kuò)宮后術(shù)中維持瑞芬太尼
2ng/ml,異丙酚1.5ug/ml即可,通常5-10分鐘病人自主呼吸即可恢
復(fù),此法適用于宮腔鏡手術(shù),可確保病人的呼吸通暢.
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